名老中醫(yī)治療血瘀型冠心病用藥規(guī)律的計(jì)算機(jī)輔助分析

畢文霞，陳守強(qiáng)，徐 亮，侯建輝

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠心病，亦稱缺血性心臟?。?］。中醫(yī)古籍中并沒有“冠心病”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“心悸”、“胸痹”等范疇。臨床多表現(xiàn)為胸部悶痛、氣短、眩暈等癥狀。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛”。漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，并進(jìn)行了專門的論述，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。究其病因病機(jī)，各醫(yī)家有不同觀點(diǎn)，李軍等［2］認(rèn)為冠心病心絞痛最根本的病理改變是血瘀，最終的病機(jī)是心血瘀阻；王恩禹等［3］認(rèn)為痰濁血瘀、痹阻心脈是冠心病的關(guān)鍵病機(jī)；李英等［4］認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制以正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)為主，正虛以氣虛為主，邪實(shí)首推血瘀；趙昕等［5］認(rèn)為現(xiàn)代冠心病應(yīng)重視“熱結(jié)血瘀”的病機(jī)；孫藝軍［6］認(rèn)為冠心病的基本病機(jī)為氣虛血瘀。血瘀是冠心病發(fā)病機(jī)制的一個(gè)主要環(huán)節(jié)，治療冠心病時(shí)，活血化瘀便成為一個(gè)關(guān)鍵問題。本研究應(yīng)用驗(yàn)案分析系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)分析名老中醫(yī)治療血瘀型冠心病的用藥規(guī)律。用藥頻率是指在滿足一定條件的范圍內(nèi)某一味藥的用藥次數(shù)與該條件下病例總數(shù)的比值。觀察用藥頻率得出臨床上的常用藥物。Logistic 回歸是研究分類因變量與多個(gè)影響因素之間關(guān)系的一種多變量分析方法［7］。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 病例來源 所有輸入中醫(yī)驗(yàn)案分析系統(tǒng)的冠心病驗(yàn)案均來自于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管門診20世紀(jì)80年代后的名老中醫(yī)驗(yàn)案著作，共收集血瘀型冠心病驗(yàn)案318例，其中單純血瘀型冠心病驗(yàn)案14例，血瘀兼氣虛驗(yàn)案157例，兼氣滯驗(yàn)案73例，兼陽(yáng)虛驗(yàn)案72例，兼痰飲驗(yàn)案57例，兼陰虛驗(yàn)案41例，兼水飲驗(yàn)案33例，兼痰熱驗(yàn)案8例，兼寒凝驗(yàn)案4例，兼濕熱驗(yàn)案2例，兼熱毒驗(yàn)案2 例?；颊吖?34 例，男71 例，女63例，年齡18歲～79歲，就診次數(shù)（1～12）次。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷為冠心病［1］，并且中醫(yī)證型為血瘀型的醫(yī)案［8］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 沒有明確的方藥組成及劑量的醫(yī)案；西醫(yī)診斷不屬于冠心病的醫(yī)案；中醫(yī)證型不屬于血瘀型的醫(yī)案。

1.2 研究方法 將全部血瘀型冠心病驗(yàn)案輸入到驗(yàn)案分析系統(tǒng)，應(yīng)用驗(yàn)案分析系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能建立用藥頻率表；應(yīng)用驗(yàn)案分析系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能，建立回歸數(shù)據(jù)表：定義電子病歷中的“證型”字段為列變量，用d表示，若該字段中含有“血瘀”，通過語(yǔ)法判斷賦值為“1”，若否賦值為“0”，亦定義“中藥”為列變量，用各自的代碼表示，若已錄入某一數(shù)值，該數(shù)值不變，若未錄入賦值為“0”；新建一個(gè)文本文件；將回歸數(shù)據(jù)表復(fù)制到新建的文本文件中；通過SAS 統(tǒng)計(jì)軟件的Import Data 將文本文件導(dǎo)入到SAS中［9］，命名為sasuser.xueyu。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件，以血瘀為應(yīng)變量，以所用中藥為自變量對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行Logistic 逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻率 在318份醫(yī)案中，共用中藥249種，其中丹參使用次數(shù)最多，共用263次，使用頻率為82.70%，白蒺藜、炒杏仁等使用次數(shù)最少，僅用1次，頻率為0.31%。詳見表1、表2。

表1 名老中醫(yī)治療血瘀型冠心病用藥頻率表（病歷數(shù)＝318，中藥品種數(shù)＝249）

表2 用藥頻率≥10%的29味中藥分類圖

2.2 Logistic 回歸分析 對(duì)每一自變量，經(jīng)Likelihood Ratid、Score及Wald 檢驗(yàn)，P 均＜0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1或P＜0.05）；Percent Concordant＝83.3%；所求Logistic 回歸方程（P 值）為：Logit（P）＝1.049 6（P ＜0.000 1）－0.046 6 丹 參（P ＜0.000 1）－0.1841紅 花（P ＜0.0001）－0.0730赤 芍（P ＜0.0001）＋0.060 7炒棗仁（P＜0.000 1）＋0.098 8延胡索（P＜0.000 1）＋0.592 9巴戟天（P＜0.000 1）＋0.135 8玉竹（P＜0.000 1）。

3 討 論

從用藥頻率可知，在318份醫(yī)案中，共用中藥249種，其中丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎、黃芪、赤芍等藥的應(yīng)用頻率較高，這表明名老中醫(yī)治療血瘀型冠心病時(shí)喜用上述中藥。體現(xiàn)了活血行氣、祛瘀止痛是治療血瘀型冠心病的常用方法。

結(jié)合臨床，用藥頻率≥10%的29種中藥大致可分為8類：第1類包括丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、郁金、桃仁、三七粉、元胡、五靈脂10種，其中丹參祛瘀止痛，除煩安神；當(dāng)歸血調(diào)經(jīng)，活血止痛；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛，郁金活血止痛，清心涼血，桃仁活血祛瘀；三七粉化瘀止血，活血定痛；元胡活血，行氣，止痛；五靈脂活血止痛，化瘀止血。此類活血化瘀類藥物為治療血瘀型冠心病的主要藥物。第2 類包括黃芪、黨參、五味子、白術(shù)、炙甘草5種，其中黃芪補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表；黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血生津；五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心；白術(shù)益氣健脾，炙甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛。名老中醫(yī)常將此類中藥用于兼有氣虛證患者的治療。第3類包括枳殼、檀香、砂仁3種，其中枳殼破氣消積，化痰除痞；檀香行氣止痛，散寒調(diào)中；砂仁化濕行氣，溫中止瀉。名老中醫(yī)常將此類藥物用于兼有氣滯證患者的治療。第4類包括瓜蔞；半夏、薤白3種，其中瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，名老中醫(yī)常將此類中藥用于兼有痰濕患者的治療。第5類包括麥冬、生地2種，其中麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，名老中醫(yī)常將此類中藥用于兼有陰虛證患者的治療。第6類包括炒棗仁，石菖蒲2種，其中炒棗仁寧心，安神，斂汗，石菖蒲開竅醒神，寧神益志，名老中醫(yī)常用此類中藥治療伴有失眠癥狀者。第7類包括桂枝、白芍2種，其中桂枝發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，名老中醫(yī)常用此類中藥治療伴有營(yíng)衛(wèi)不和者［10］。第8類僅包括茯苓1種，茯苓利水滲濕，健脾寧心，名老中醫(yī)常將此類中藥合并澤瀉等利水藥物用于兼有水腫患者的治療。第9類僅包括生甘草1種，用于益氣止痛，調(diào)和諸藥。

在本次Logistic 分析中，各自變量的度量尺度均為“克”，單位相同，無需計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，偏回歸系數(shù)即可反映各自相對(duì)貢獻(xiàn)的大小。由Logistic 回歸分析結(jié)果可見，名老中醫(yī)在治療血瘀型冠心病方面的用藥具有一定的共通性。對(duì)于血瘀型冠心病，名老中醫(yī)多用丹參活血通絡(luò)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神。丹參，味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)［11］。丹參能舒張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，減慢心率，作為鈣拮抗劑的丹素酮ⅡA 磺酸鈉，具有增加冠脈血流量，減慢心率、降低負(fù)性肌力的作用，有效抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，降低低密度脂蛋白，有利于瘀滯的微循環(huán)血流加速，緩解微血管痙攣，提高微循環(huán)流速和流量，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，降低冠心病、心肌梗死等疾病的發(fā)生率。更多實(shí)驗(yàn)證明，丹參中的丹參素能明顯抗體外血栓形成，抑制血小板的聚集，使血小板流動(dòng)性顯著增加，這與丹參提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，提高血小板內(nèi)cAMP 水平，抑制血栓素A2（TXA2）、前列腺素等縮血管類物質(zhì)的合成有關(guān)［12］。紅花味辛，性溫，歸心、肝經(jīng)，名老中醫(yī)多用其活血通經(jīng)、祛瘀止痛，且研究顯示，紅花能阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展且可逐步緩解血栓、降低膽固醇，對(duì)已聚集的血小板有非常明顯的解聚作用，能較好地改善心肌的微循環(huán)障礙，起到治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的作用［13］。赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，名老中醫(yī)多用其清熱涼血，散瘀止痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，血瘀證與血液循環(huán)、血液流變性異常密切相關(guān)，赤芍包含的赤芍總苷大劑量能改善血流速度，預(yù)防血栓的形成［14］。名老中醫(yī)多用炒棗仁養(yǎng)心安神，用于冠心病兼有心悸失眠癥狀者，配伍玉竹可養(yǎng)心陰，清心熱，生津止渴，緩解熱傷心陰之口渴咽干、煩熱多汗、驚悸等證，且現(xiàn)代藥理研究表明，酸棗仁有一定的抗心律失常、抗心肌缺血、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用［15］。延胡索具有活血化瘀、行氣止痛之功效，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明延胡索具有很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓和抗心律失常作用［16］，雷公炮炙論記載“心痛欲死，速覓延胡”，名老中醫(yī)多將其用于氣血瘀滯痛證。酌配巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕。

隨著近年冠心病的發(fā)病率逐年遞增，其已成為威脅人民生命健康的主要疾病之一。血瘀作為冠心病發(fā)病機(jī)制的一個(gè)主要環(huán)節(jié)，其相關(guān)病例在臨床上較為多見。本研究通過計(jì)算機(jī)輔助分析，得出名老中醫(yī)治療血瘀型冠心病的常用中藥、血瘀型冠心病兼癥與兼證的用藥規(guī)律，以及在血瘀型冠心病中特異性較強(qiáng)的幾種中藥。本次研究的結(jié)果與主觀的名老中醫(yī)傳承模式相比，更具客觀性，更容易被臨床醫(yī)生接受，對(duì)冠心病的中醫(yī)臨床用藥具有指導(dǎo)價(jià)值。

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