重組人腦利鈉肽治療急性ST 段抬高型心肌梗死合并心力衰竭的療效觀察

王如珠，朱 莉，殷屹崗，林 杰

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心力衰竭的患者，如果未錯(cuò)過急診PCI的時(shí)間窗，首選急診血運(yùn)重建及必要時(shí)IABP，但是由于許多患者第一時(shí)間未就診或者經(jīng)濟(jì)條件限制或者因端坐呼吸，不能平臥以及心功能過差，而不具備行急診PCI的手術(shù)條件，因此對早期治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗血小板、抗凝劑的合理應(yīng)用，且要迅速改善患者的臨床癥狀，使其符合手術(shù)指征。注射用重組人腦利鈉肽（rhBNP）為基因重組的人腦利鈉肽（BNP），與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性多肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)、生物活性及相同的作用機(jī)制［1］，為美國急性心力衰竭治療的一線用藥［2］，能夠迅速改善患者的端坐呼吸癥狀，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者心功能，為患者進(jìn)一步行PCI手術(shù)贏得時(shí)間。本研究觀察常規(guī)治療聯(lián)用rhBNP對STEMI合并心力衰竭患者治療后相關(guān)心力衰竭指標(biāo)的變化，評價(jià)其臨床療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月—2012年8月本院心內(nèi)科住院的STEMI合并心力衰竭患者46例，年齡56歲～82歲，入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組23例，男13例，女10例，在常規(guī)治療［阿司匹林、替羅非班、氯吡咯雷、硝酸異山梨酯、低分子肝素、腎上腺素能受體結(jié)合劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、阿托伐他汀、速尿、β－受體阻斷劑、螺內(nèi)酯等］基礎(chǔ)上，加用rhBNP。對照組23例，男11例，女12例，僅采用常規(guī)治療。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈注射rhBNP，起初以1.5μg／kg彈丸式靜脈注射后以0.015μg／（kg·min）持續(xù)靜脈泵入72h，觀察療效與不良反應(yīng)。對照組根據(jù)病因給予常規(guī)治療。根據(jù)患者具體情況，1周后決定是否給予冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后24h～72h進(jìn)行比較。觀察臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、心功能分級（NYHA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（FS）、尿量（每小時(shí)平均尿量）、腦鈉肽。

1.2.3 療效判定 顯效：癥狀、體征消失或心功能改善2 級以上；有效：癥狀、體征緩解或心功能提高1級；無效：癥狀、體征無改善，甚至加重或心功能改善不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效12例，有效8例，無效3例，總有效率為86.96%。對照組顯效8 例，有效6 例，無效9例，總有效率為60.87%，治療組療效更佳，與對照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組治療前后各觀察指標(biāo) 治療組用藥后心率、血壓及BNP下降較明顯，血氧飽和度及左室射血分?jǐn)?shù)升高顯著，尿量較用藥前明顯增多（P＜0.01）。兩組治療后比較，除血氧飽和度外，其余指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較

表1 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較

與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

項(xiàng)目 治 療 前 治療組治療后 治療前對照組治療后血壓（mmHg） 174±14 124±111）2） 176±12 148±141）血氧飽和度（%） 75±7 98±81） 78±6 92±71）尿量（mL／h） 34±15 67±341）2） 37±16 55±28心率（次／分） 135±18 92±131）2） 132±15 102±11 LVEF（%） 31±6 63±81）2） 30±7 32±8 BNP（pg／mL）3 200±1 100 1 365±1 2511）2）3 100±1 300 1 800±550

2.3 不良反應(yīng) 治療組有2例出現(xiàn)低血壓，減慢給藥速度后，不良反應(yīng)消失，住院1 周內(nèi)再發(fā)性心肌梗死1例，無rhBNP 過敏及其他與rhBNP相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)；對照組有7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，3例頭痛、頭脹，4例低血壓，減慢給藥速度或給予多巴胺后癥狀好轉(zhuǎn)，1 周內(nèi)發(fā)生心源性猝死2 例。與對照組相比，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較低（P＜0.05）。

3 討 論

急性ST 段抬高型心肌梗死為臨床急重病，由于大面積心肌壞死，使得心肌收縮力下降，左心室舒張末期壓力增高，心臟泵血功能受到嚴(yán)重影響，易伴發(fā)心力衰竭癥狀［3］。AMI發(fā)生后，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，血壓和心率升高，會進(jìn)一步限制左心室充盈。目前常規(guī)藥物治療如利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物雖在短期內(nèi)可以緩解患者心力衰竭癥狀，糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙，但該類藥物對于急性心力衰竭時(shí)過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌并沒有抑制作用，也不能改善心室重構(gòu)，使再住院率及遠(yuǎn)期死亡率有所上升［4］。

心力衰竭發(fā)生后，迅速降低心臟前后負(fù)荷、抑制左心室急性重構(gòu)、提高血氧飽和度是搶救成功的關(guān)鍵。rhBNP 以基因重組技術(shù)制備而成，與人體內(nèi)源性腦鈉肽具有相同的氨基酸序列、生物活性及作用機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，rhBNP 組治療后，患者的各項(xiàng)指標(biāo)如BNP、LVEF 均較治療前有明顯改善，可迅速緩解STEMI伴左心衰患者的臨床癥狀，顯著降低收縮壓、心率，增加尿量并提高血氧飽和度，效果優(yōu)于常規(guī)治療組，這可能與rhBNP擴(kuò)張容量血管、降低外周循環(huán)阻力、調(diào)節(jié)RAAS、降低心臟前后負(fù)荷等藥理作用有關(guān)，rhBNP 對STEMI伴左心衰患者有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，可能還與rhBNP可明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈有關(guān)［5］。國外臨床觀察表明［6］，腦利鈉肽有較高的安全性，99%的患者能完成治療，無傳統(tǒng)應(yīng)用的正性肌力藥物的致心律失常作用。

本研究結(jié)果顯示，rhBNP治療組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，未發(fā)現(xiàn)有致心律失常作用。應(yīng)用rhBNP 治療STEMI合并心力衰竭療效確切，具有良好的安全性，與常規(guī)治療相比，可更加持續(xù)穩(wěn)定地改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，能為患者進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，是STEMI合并心力衰竭的較為理想的一線藥物。

［1］ 馬虹.重組人腦利鈉肽在心力衰竭治療中的作用［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38（10）：685－687.

［2］ Kawakami R，Saito Y，Kishimoto I，et al.Over expression of brain natriuretic peptide facilitates neutrophil in filtration and cardiac matrix metal loproteinase 9expression after acute myocardial infarction［J］.Circulation，2004，110（21）：3306－3312.

［3］ 陳丹，黃侖，尚怡君.急性心肌梗死直接PCI聯(lián)合靜脈應(yīng)用重組人腦利鈉肽對左心室重構(gòu)和功能的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（1）：11－13.

［4］ 蔡衛(wèi)東，李曉魯，畢延萍.重組人腦利鈉肽治療老年急性心肌梗死合并心衰的療效和安全性［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，48（10）：92－94.

［5］ Peacock WF，Emerman CL，Silver MA.Nesiritide added to standard care favorably reduces systolic blood pressure compared with standard care alone in patients with acute decompensated heart failure［J］.Am J Engl Med，2005，23（12）：327－331.

［6］ Publication Committee for the VMAC Investigators.Intravenous nesiritide vs nitroglycer in for tyeatment of deeompem ated congestive heart failure：A randomized controlled trial［J］.JAMA，2002，287（12）：1531－1540.