快速心房顫動(dòng)時(shí)ST 段壓低預(yù)測(cè)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病可靠性的研究

趙夢(mèng)華，宋文奇，王泰然，徐寶元，田洪森

雖然50%的心房顫動(dòng)（房顫）患者發(fā)生有胸痛和心電圖ST段壓低改變，但最終僅有5%的患者被診斷為心肌梗死［1］。竇性心律患者在急性胸痛發(fā)作或行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心電圖表現(xiàn)出的ST 段壓低改變可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），但目前尚不清楚快速房顫時(shí)的ST 段壓低是否有與竇性心律時(shí)相同的預(yù)測(cè)價(jià)值，還是如同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)僅有很低的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)此問(wèn)題探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性隊(duì)列研究包括2003 年4 月—2012 年11月在我科住院的快速房顫，并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的254例患者。采用快速房顫定義為入院時(shí)初次心電圖表現(xiàn)為心室率≥120 次／min 的房顫律［2］。排出標(biāo)準(zhǔn)：心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯、有復(fù)極改變的左室肥厚、預(yù)激綜合征、服用地高辛和植入心臟起搏器的患者。

1.2 方法 收集評(píng)估心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）危險(xiǎn)評(píng)分所需要的各項(xiàng)指標(biāo)［3］、正在使用的控制心室率或節(jié)律的藥物、心電圖改變以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。將阻塞性CAD定義為左主干有≥50%或其他冠狀動(dòng)脈有≥70%的狹窄。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)有關(guān)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南進(jìn)行ST 段壓低測(cè)量［4］。于J點(diǎn)后80ms進(jìn)行ST 段偏離測(cè)量，此研究中界定的ST 段壓低為在2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中有3個(gè)連續(xù)心搏表現(xiàn)為至少有1 mm 的壓低。如果心室率＞130次／min則于J點(diǎn)后60ms進(jìn)行ST 段偏離測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表達(dá)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩計(jì)量資料之間關(guān)系用直線回歸系數(shù)（b）表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線特征 研究期間共有465例房顫患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中254例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，254例患者中70例心電圖有≥1mm 的ST 段壓低，184例患者無(wú)ST 段壓低或ST 段壓低＜1mm。兩組間房顫類型、高血壓、CAD 史、心絞痛事件、糖尿病、吸煙、高脂血癥、早發(fā)CAD 家族史以及使用阿司匹林和β－受體阻滯劑均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ST 段壓低組TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高于非ST 段壓低組（1.77vs 1.32），并具有邊緣性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.54）。ST 段壓低組女性患者比例和年齡均高于非ST 壓低組。ST 段壓低組心室率也明顯快于非ST段壓低組。直線回歸分析顯示快心室率與ST 段壓低的程度呈強(qiáng)陽(yáng)性相關(guān)（P＜0.001）。詳見(jiàn)表1。

表1 ST 段壓低≥1mm 和＜1mm 房顫患者基線特征

2.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 此隊(duì)列研究中62例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為阻塞性CAD，50例為單支病變（24例前降支，12例左 回 旋 支，14 例 右 冠 狀 動(dòng) 脈），6 例 為2 支 病 變，6 例 為3 支 病變。ST 段壓低≥1mm 組中22例（31%）有阻塞性CAD，48例（69%）無(wú)阻塞性CAD。ST 段壓低＜1mm 組中40例（22%）有阻塞性CAD，144例（78%）無(wú)阻塞性CAD。ST 段壓低預(yù)測(cè)阻塞性CAD 的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為35%、75%、31%和78%?！?mm 的ST 段壓低在校正TIMI危險(xiǎn)評(píng)分變量前和校正后均與阻塞性CAD 無(wú)相關(guān)性。

此研究所使用的6個(gè)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分變量為：年齡≥65歲，≥3個(gè)CAD 危險(xiǎn)因素，既往已明確有≥50%的冠狀動(dòng)脈狹窄，過(guò)去24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作，前7d內(nèi)正在服用阿司匹林以及外周血心臟生物學(xué)標(biāo)志物呈陽(yáng)性結(jié)果［3］。ST 段壓低組沒(méi)有患者需要行冠狀動(dòng)脈侵入性治療，而在＜1 mm ST 段壓低組中有2例患者進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。雖然ST 段壓低程度與阻塞性CAD 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.09），但在校正TIMI危險(xiǎn)評(píng)分變量后ST 段壓低程度與阻塞性CAD 則不存在相關(guān)性（P＝0.36）。詳見(jiàn)表2。

表2 ST 段壓低程度與阻塞性CAD的相關(guān)性

3 討 論

本研究表明心電圖表現(xiàn)為ST 段壓低≥1 mm 的快速房顫患者阻塞性CAD 的發(fā)生率為31%，此與Androulakis等［5］報(bào)道32.5%的發(fā)生率基本相同。未校正TIMI危險(xiǎn)評(píng)分變量前ST段壓低的程度與阻塞性CAD 間有較弱的相關(guān)性（P＝0.09），但在校正TIMI危險(xiǎn)評(píng)分變量后此種相關(guān)性則不再存在（P ＝0.36）。此與Zimetbaum 等［1］結(jié)果不相一致，該研究發(fā)現(xiàn)快速房顫患者的ST 段壓低與心肌梗死存在相關(guān)性，但該結(jié)論的依據(jù)僅是來(lái)源于4例ST 段壓低≥2mm 的患者，而且使用的診斷依據(jù)是心臟生物學(xué)標(biāo)志物，因而這些患者的阻塞性CAD 應(yīng)屬于推論性診斷。

此研究為回顧性研究，但選擇的終點(diǎn)（ST 段壓低、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果）一般不易于發(fā)生偏倚。此研究的樣本量對(duì)檢驗(yàn)一些相關(guān)性可能并不恰當(dāng)，需要進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)經(jīng)常可見(jiàn)有缺血樣ST 段壓低，但此時(shí)的ST 段壓低預(yù)測(cè)CAD 的準(zhǔn)確性相當(dāng)?shù)停?%～30%）［6］。表現(xiàn)為ST 段壓低的快速房顫患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為阻塞性CAD 的發(fā)生率并不高，ST 段壓低預(yù)測(cè)阻塞性CAD 的敏感性僅為35%。ST 段壓低與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的快速心率呈陽(yáng)性相關(guān)［7］。本研究觀察到快速心室率與ST 段壓低的程度呈陽(yáng)性相關(guān)。房顫時(shí)ST 段的壓低更可能是與快速心室率相關(guān)的現(xiàn)象，因而不能可靠地預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病。

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