BiPAP對(duì)冠心病合并睡眠呼吸障礙患者心率變異性的影響1）

陶 琴，陳 君，張郁青

心率變異性（HBV）是指竇性心律的異動(dòng)性［1］。HRV 能無創(chuàng)性地反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，定量評(píng)估心臟交感、副交感神經(jīng)的張力及兩者的均衡性和對(duì)心血管活動(dòng)的影響。睡眠呼吸障礙（SDB）是成年人常見的疾患［2，3］。因自主神經(jīng)功能失調(diào)以及長(zhǎng)期低氧血癥等導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，SDB 可以誘發(fā)高血壓、冠心病、肺動(dòng)脈高壓及心律失常等多種心血管系統(tǒng)疾?。?－6］。氣道正壓通氣是目前治療SDB確切有效的方法［7－9］。本研究旨在探討雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）對(duì)睡眠呼吸障礙患者心率變異性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月—2012年12月在我院診斷為冠心病患者，根據(jù)睡眠監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇28例SDB患者進(jìn)行研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10s以上；低通氣：睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有4%氧飽和度下降；每夜7h睡眠過程中呼吸暫停次數(shù)加低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次／h。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受針對(duì)SDB治療；有其他心腦血管、肝腎疾??；惡性腫瘤患者；合并其他肺部疾病如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；精神異?；颊?。

1.2 治療方法 SDB 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行BiPAP 治療，1個(gè)月為一個(gè)療程。治療前后評(píng)價(jià)多導(dǎo)睡眠指標(biāo)、心臟功能和心率變異性指標(biāo)。

1.3 多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查 以美國(guó)Tyco 公司Sandman Elite高級(jí)32導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行PSG 檢查。研究對(duì)象在監(jiān)測(cè)當(dāng)天不睡午覺，不服鎮(zhèn)靜藥，不喝咖啡、濃茶，不喝酒，不吃夜宵。休息30min后，測(cè)量身高、體重、腰圍，10：00在睡眠監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室按平時(shí)生活習(xí)慣入睡，睡前排空大小便。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、心電圖（EKG）、腦電圖（EEG）、眼動(dòng)圖（EOG）、下頜肌電圖（EMG）、鼾聲、體位、腿動(dòng)、脈沖式血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。

1.4 BiPAP治療 采取澳大利亞Res Med公司BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行治療。治療前先進(jìn)行壓力滴定，治療的起始?jí)毫Σ捎媚芟?0%～95%的呼吸暫停壓力，根據(jù)患者耐受程度及家屬對(duì)鼾聲、呼吸暫停的觀察情況調(diào)整壓力，并監(jiān)測(cè)夜間血氧飽和度水平，至少住院觀察3d，確認(rèn)沒有頭痛、鼻塞、口干等急性并發(fā)癥出現(xiàn)，最后以家屬觀察鼾聲及呼吸暫?，F(xiàn)象基本消除及保證夜間血氧飽和度大于90%的最小壓力為最終治療壓力。

1.5 Holter檢查 采用24hHolter，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行HBV時(shí)域分析?？傮w標(biāo)準(zhǔn)差：正常R－R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；連續(xù)5 min正常R－R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；連續(xù)5min正常RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差均值（SDNN）；相鄰正常R－R 間期差值均方根（rMSSD）；相 鄰 正 常R－R 間 期 差 值 超 過50 ms 的 百 分 比（PNN50）；相鄰NN 間期差值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）。

1.6 超聲心動(dòng)圖檢查 以美國(guó)GE 公司的Vivid7型超聲心動(dòng)儀，探頭頻率為2.5 MHz，用二維彩色多普勒系統(tǒng)，常規(guī)取心尖四腔圖、心尖五腔圖、二腔圖及大動(dòng)脈短軸等切面。數(shù)據(jù)測(cè)量3次。選擇超聲診斷儀內(nèi)Ellipse公式自動(dòng)計(jì)算出左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）等指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨 床 資 料 28 例 患 者 年 齡58.3 歲±8.7 歲（50 歲～67歲），其中85.7%（24例）為男性，14.3%（4例）患有糖尿病，46.4%（13例）患有高血壓。收縮壓為（127.5±15.5）mmHg，舒張壓為（72.8±14.2）mmHg。治療前后患者血壓無顯著變化。患者基礎(chǔ)LVEF為（52.5±5.5）%，使用BiBAP 治療1個(gè)月后，LVEF升高為（54.2±6.8）%，但治療前后LVEF 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者睡眠監(jiān)測(cè) 白天伴隨的嗜睡、煩躁等癥狀均較前明顯緩解。詳見表1。

表1 患者治療前后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表1 患者治療前后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前 治療后 P AHI（次／h） 23.5±5.5 6.8±2.3 ＜0.05最低SaO2（%） 84.0±4.8 22.0±3.5 ＜0.05 SaO2＜90%（min） 80.0±22.0 13.0±4.2 ＜0.05

2.3 心率變異性指標(biāo) 所有患者SDNN 和SDANN 較BiBAP治療前明顯增加（P＜0.05）。詳見表2。

表2 24h心率變異性指數(shù)改變

表2 24h心率變異性指數(shù)改變

指標(biāo) 治療前 治療后 P心率（次／min） 78.4±10.7 76.5±10.6 ＞0.05 SDNN（ms） 97.3±37.7 108.8±27.3 ＜0.05 rMSSD（ms） 43.5±20.3 46.7±21.2 ＞0.05 PNN50（%） 9.3±7.3 7.9±5.9 ＞0.05 SDANN（ms） 80.6±28.4 99.7±30.5 ＜0.05 SDSD（ms） 41.4±33.6 39.7±19.9 ＞0.05

3 討 論

SDB是一組睡眠時(shí)呼吸顯著改變的疾病，表現(xiàn)為夜間睡眠中生理睡眠缺失和氣體交換改變?yōu)橹鞯陌Y狀［10］。最常見的SDB是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），中年人群中OSA 患病率為2%～4%。OSA 與睡眠中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作有關(guān)，吸氣時(shí)上氣道表現(xiàn)為部分或完全塌陷。由于呼吸道咽部肌肉塌陷，為了克服氣道阻塞，導(dǎo)致矛盾的胸腹運(yùn)動(dòng)。呼吸暫停的頻繁發(fā)作可致以下作用：氣體交換的變化引起缺氧和高碳酸血癥，重復(fù)的夜間睡眠時(shí)覺醒和最終不可避免的白天嗜睡和認(rèn)知能力改變［11］。臨床工作中OSA 與肥胖、高血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加強(qiáng)烈相關(guān)［12，13］。OSA 與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間聯(lián)系的病理生理因素并不完全了解。一些證據(jù)認(rèn)為睡眠時(shí)不停覺醒和間歇性低氧引起的慢性過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)是導(dǎo)致心血管疾病進(jìn)展的主要原因［12，14］。OSA 患者中血管內(nèi)皮功能障礙和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活也導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，而兩者都與中樞交感神經(jīng)激活密切相關(guān)［14］。在鼾癥患者中肥胖、頑固性高血壓與失眠癥狀的患者伴有疲勞、嗜睡、白天嗜睡、認(rèn)知障礙等特征時(shí)必須考慮患者是否存在OSA。

呼吸暫停反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致重要的血流動(dòng)力學(xué)和心血管后果。OSA 通常有較高的靜息心率和血壓。在健康人群中，睡眠階段對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的影響很大，而晝夜系統(tǒng)主要影響副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。即使那些睡眠模式改變?nèi)巳阂灿性黾拥腟NS激活的表現(xiàn)。在OSA 患者，控制心率的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)變得不穩(wěn)定，在呼吸暫停時(shí)副交感神經(jīng)緊張?jiān)鰪?qiáng)，而同時(shí)伴隨著由于呼吸停止導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活增加。OSA導(dǎo)致中樞交感神經(jīng)功能異常，增加心血管事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有研究表明OSA 的嚴(yán)重程度也與副交感神經(jīng)活動(dòng)紊亂密切相關(guān)。與快速動(dòng)眼睡眠相比，在非快速動(dòng)眼睡眠時(shí)PNS活性較高，特別是在2期睡眠中，與健康受試者相比，OSA 患者中2期睡眠時(shí)副交感神經(jīng)活動(dòng)增加表現(xiàn)得更為明顯，提示增加副交感神經(jīng)活性是由于非快速動(dòng)眼睡眠時(shí)氧飽和度波動(dòng)的補(bǔ)償機(jī)制造成的。

HRV 是新近發(fā)展的一種反應(yīng)心血管副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)活性及其平衡的非侵入性、可重復(fù)操作、能定量的檢測(cè)方法［1］。與傳統(tǒng)臨床檢測(cè)相比，HRV 能更好地預(yù)測(cè)心血管疾病患者的死亡危險(xiǎn)［15］。早期有研究認(rèn)為HRV 可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單的和廉價(jià)的診斷OSA 方案，但由于HRV 分析技術(shù)的局限和參與OSA 的多重因素，使得HRV 分析不可能替代多導(dǎo)睡眠圖確診OSA［16，17］。HRV 譜分析可以作為OSA 的嚴(yán)重程度確定一個(gè)更好的方法［18，19］。BiPAP 治療時(shí)可變壓力設(shè)定能明顯降低患者呼出時(shí)的壓力量，減輕腹部肌肉的收縮和隨之而來的呼吸不適［20］?；颊咴贐iPAP治療中可以自主呼吸，并且在吸、呼氣相末25%的時(shí)間內(nèi)同步觸發(fā)，提高了機(jī)械通氣耐受性，故目前這種“全能型”機(jī)械通氣模式在睡眠呼吸暫停綜合征中得到運(yùn)用［21］。本研究中，患者使用BiPAP 一個(gè)月后，白天嗜睡、煩躁等癥狀均得到明顯改善。使用動(dòng)態(tài)心電圖分析發(fā)現(xiàn)，SDNN 和SDANN 均明顯增加，提示BiPAP也許能降低患者心血管危險(xiǎn)。二維超聲檢測(cè)提示患者LVEF指標(biāo)均有不同程度提高，說明BiPAP通過持續(xù)的氣道正壓，保持上氣道通暢，改善SDP 患者通氣功能，肺循環(huán)阻力和肺壓力得到緩解，最終提高左心功能。

使用BiPAP治療能有效地增加HBV，糾正缺氧，降低心臟交感活性，進(jìn)一步改善冠心病合并睡眠呼吸暫?；颊叩男募∈婵s功能，提高患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。由于本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間偏短，各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)BiPAP 治療的反應(yīng)時(shí)間可能存在差異，需要更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。

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