桂枝附子湯加味聯(lián)合盤龍灸治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

梁俏俏， 邱聯(lián)群

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）以滑膜增生、血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨破壞等為主要特征，其在慢性自身免疫性疾病中的發(fā)病率和致殘率均居高位[1-3]。以目前的醫(yī)療技術(shù)水平而言，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚無(wú)根治的方法，用藥的主要目的在于減緩疾病的進(jìn)程，減輕患者的痛苦，避免關(guān)節(jié)破壞和融合變形等情況的出現(xiàn)，以改善患者的生活質(zhì)量。一旦診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，意味著需要做長(zhǎng)期甚至是終生服藥或皮下注射生物制劑的準(zhǔn)備。同時(shí)，西醫(yī)在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面還存在以下局限性，包括長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，副作用較大，患者難以承受；以及生物制劑費(fèi)用較高，普通家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大等。而中醫(yī)藥擁有幾千年的歷史積累，其在治療痹證（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）方面具有療效較好、副作用較小、成本較低等優(yōu)勢(shì)。本研究采用桂枝附子湯加味聯(lián)合盤龍灸治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2018年10月至2020年7月就診于廣東省第二中醫(yī)院風(fēng)濕病科門診和住院部，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，共140例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各70例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共同發(fā)布的《2010 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[4]中“尪痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為腎虛寒凝型。癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晨僵，活動(dòng)不利，畏寒怕冷，神倦懶動(dòng)，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷時(shí)加重，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為腎虛寒凝型；③無(wú)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形及功能喪失；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②對(duì)本次研究所使用的藥物或治療方法不耐受或過(guò)敏的患者；③妊娠期及哺乳期婦女；④合并有其他結(jié)締組織性疾病的患者；⑤合并有肝腎功能衰竭、嚴(yán)重心、腦血管疾病及多臟器功能損害的患者；⑥背部皮膚有癤腫包塊、破潰的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予甲氨蝶呤、美洛昔康及雷公藤多苷片的常規(guī)治療。①甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013089）口服，每次10 mg，每周1次；②美洛昔康片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010207）口服，每次7.5 mg，每天1次；③雷公藤多苷片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023753）口服，每次20 mg，每天3次。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用桂枝附子湯加味及盤龍灸治療。①中藥治療：因其基本病機(jī)為“腎虛寒凝”，治以“溫陽(yáng)益腎，通經(jīng)散寒”，擬定桂枝附子湯加味為基本方：桂枝20 g、附子15 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g、千斤拔20 g、牛大力20 g、土茯苓30 g、白術(shù)20 g、姜黃20 g、木瓜20 g、甘草10 g。隨癥加減：腎陽(yáng)虛甚者，巴戟天、淫羊藿倍量或加杜仲、川續(xù)斷以溫腎助陽(yáng)；寒盛者，疼痛劇烈、關(guān)節(jié)不可屈伸，加細(xì)辛或川烏、草烏以增強(qiáng)散寒除濕止痛之效；風(fēng)勝者，痛處游走不定，加荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)除濕；瘀甚者，肌膚麻木不仁，酌加三棱、莪術(shù)或蜈蚣等蟲類藥以活血通絡(luò)；痛在上肢，加桑枝、威靈仙引藥上行；痛在下肢，加牛膝、川續(xù)斷引藥下行。所有中藥均由廣東省第二中醫(yī)院中藥房提供。煎服方法：附子先煎2 h 后再與其他同煎，共煎取400 mL，分2 次于早晚飯后溫服。②盤龍灸：取同品種的新鮮生姜，制作成姜泥，先在患者脊背上（含督脈的大椎穴至腰俞穴穴區(qū)）平鋪適當(dāng)寬度的白楊布，以姜泥均勻鋪在白布上面，寬10 cm，高3 cm，然后將艾絨均勻鋪在姜泥上，分別點(diǎn)燃龍頭、龍身和龍尾等多點(diǎn)，一次燃盡后為“一壯”，連續(xù)灸“三壯”，每次灸30 min左右，每周1次。灸后囑其少量多次飲用涼開水。

1.5.3 療程及注意事項(xiàng) 2組患者均以治療1個(gè)月為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。對(duì)于2組個(gè)別病例關(guān)節(jié)疼痛明顯者，可適當(dāng)增加美洛昔康片用量（每次7.5 mg，每天2次），但服用期限最多不超過(guò)1周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定

1.6.1 主要癥狀體征 觀察2 組患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、晨僵時(shí)間以及疾病活動(dòng)度指數(shù)（即EULAR 標(biāo)準(zhǔn)中的DAS28 評(píng)分）的變化情況。其中，DAS28評(píng)分＞3.2為活動(dòng)，＞5.1為高度活動(dòng)，＜2.6為緩解。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察2 組患者治療前后血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化情況。各項(xiàng)指標(biāo)均由廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后以ACR20/50/70 達(dá)標(biāo)率為核心進(jìn)行療效評(píng)定。ACR20 的定義：患者關(guān)節(jié)腫脹和觸痛的個(gè)數(shù)有20%的改善以及以下5項(xiàng)參數(shù)中至少3項(xiàng)有20%的改善：①患者對(duì)疼痛的自我評(píng)價(jià)；②患者對(duì)目前疾病總體狀況的自我評(píng)價(jià)；③醫(yī)生對(duì)患者疾病總體狀況的評(píng)分；④健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）的評(píng)分；⑤ESR、CRP等急性反應(yīng)物的水平。ACR50 和ACR70 采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為有50%和70%的提高。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，注意觀察皮疹、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、呼吸道癥狀、骨髓抑制等不良反應(yīng)情況，以評(píng)價(jià)2 組患者的安全性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較 治療組70 例患者中，男17 例，女53 例；平均年齡（56.01 ± 10.88）歲；平均病程（60.20±33.09）個(gè)月。對(duì)照組70例患者中，男15 例，女55 例；平均年齡（50.63 ±19.42）歲；平均病程（68.60 ± 39.73）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者脫落退出情況 在治療過(guò)程中，治療組有1例患者因結(jié)膜炎退出，2例患者因口腔潰瘍退出，1例患者因胃腸道反應(yīng)退出，最終有66例患者完成試驗(yàn)；對(duì)照組有1 例患者因嚴(yán)重皮疹退出，1例患者因轉(zhuǎn)氨酶升高退出，最終有68例患者完成試驗(yàn)。

2.3 2 組患者療效（ACR 達(dá)標(biāo)情況）比較 表1 結(jié)果顯示：治療1 個(gè)月后，治療組患者的ACR20、ACR50、ACR70 達(dá)標(biāo)率分別為98.48%（65/66）、89.39（59/66）和24.24%（16/66），對(duì)照組分別為92.65（63/68）、50.00%（34/68）和13.24%（9/68），組間比較，治療組患者的ACR20、ACR50、ACR70達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者療效（ACR達(dá)標(biāo)情況）比較Table 1 Comparison of clinical efficacy assessed using ACR in the two groups of rheumatoid arthritis patients of kidney deficiency and cold coagulation type [例（%）]

2.4 2 組患者治療前后主要癥狀體征比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及DAS28 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及DAS28 評(píng)分均較治療前有所改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療前后主要癥狀體征比較Table 2 Comparison of changes of the primary symptoms and signs in the two groups of rheumatoid arthritis patients of kidney deficiency and cold coagulation type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）66 66 68 68時(shí)間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分（分）2.06±0.43 0.79±0.41①②2.06±0.38 0.97±0.17①晨僵時(shí)間（min）75.91±20.49 15.00±5.75①②68.53±9.70 29.88±7.13①關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（個(gè)）3.85±0.71 1.06±0.49①②3.68±0.63 2.00±0.65①關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個(gè)）3.97±0.55 0.68±0.47①②4.01±1.00 1.88±0.53①DAS28評(píng)分（分）4.72±0.23 3.21±0.26①②4.70±0.20 3.79±0.23①

2.5 2 組患者治療前后RF、ESR 和CRP 水平比較 表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的RF、ESR 和CRP 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的RF、ESR 和CRP 水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組的下降作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，2 組患者均無(wú)明顯的皮疹、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、呼吸道癥狀和骨髓抑制等不良反應(yīng)情況發(fā)生。

表3 2組腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療前后RF、ESR和CRP水平比較Table 3 Comparison of RF，ESR and CRP in the two groups of rheumatoid arthritis patients of kidney deficiency and cold coagulation type before and after treatment （±s）

表3 2組腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療前后RF、ESR和CRP水平比較Table 3 Comparison of RF，ESR and CRP in the two groups of rheumatoid arthritis patients of kidney deficiency and cold coagulation type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）66 66 68 68時(shí)間治療前治療后治療前治療后RF（U·mL-1）273.58±63.78 178.47±60.25①②272.28±81.41 215.27±80.54①ESR（mm·h-1）80.18±20.88 34.20±6.14①②79.76±17.34 42.90±9.54①CRP（mg·L-1）75.72±26.74 21.67±6.30①②83.38±16.60 32.65±9.57①

3 討論

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，腎精虧虛是痹證（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）發(fā)病的重要內(nèi)因，外邪入侵（風(fēng)、寒、濕三氣）則是其外在誘因。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中指出：“歷節(jié)之病，屬肝腎虛。肝腎不足于內(nèi)，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為病也”；而明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》也強(qiáng)調(diào)：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也；腎虛，其本也”?，F(xiàn)代學(xué)者趙文海教授基于腎虛是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)在因素，夾雜風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲而發(fā)病的觀點(diǎn)，提出從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]；焦樹德教授基于《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸”之說(shuō)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎稱為尪痹，認(rèn)為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證是其在臨床上常見(jiàn)的三種證候，其中以腎虛寒盛證多見(jiàn)。針對(duì)腎虛寒凝入骨的病機(jī)特點(diǎn)，焦老以補(bǔ)腎祛寒法治療尪痹，取得了不錯(cuò)的臨床療效[6]。此外，國(guó)醫(yī)大師朱良春基于奇經(jīng)學(xué)說(shuō)創(chuàng)立了“益腎壯督、蠲痹通絡(luò)”法治療痹證，認(rèn)為“益腎壯督”可通過(guò)補(bǔ)益肝腎精血或溫壯腎督陽(yáng)氣實(shí)現(xiàn)[7]。因此，治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)著重溫腎壯督、助陽(yáng)散寒。

《傷寒論》及《奇效良方》均有提及桂枝附子湯可治風(fēng)濕相搏，身體疼煩。張曉娜等[8]認(rèn)為，桂枝加附子湯充分展示了“陽(yáng)主陰從”的思想，契合“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固”之意。張嘯環(huán)[9]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了桂枝附子湯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。亦有部分醫(yī)家[10-11]運(yùn)用桂枝附子湯治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，均取得了不錯(cuò)的臨床療效。由此可知，本研究運(yùn)用桂枝附子湯加味治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎亦是非常對(duì)證的。方中桂枝、附子相須為用，溫陽(yáng)散寒之功大增，巴戟天、淫羊藿溫腎助陽(yáng)，千斤拔、牛大力補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕，土茯苓、白術(shù)健脾祛濕，姜黃破血行氣、通絡(luò)止痛，木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕，甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏溫腎壯督、散寒通絡(luò)、行氣活血之功效，充分體現(xiàn)了“益火之源，以消陰翳”的扶陽(yáng)消陰的組方思想，可令陰陽(yáng)氣血協(xié)調(diào)，腎調(diào)督暖寒祛而痹證自除。

基于“病在骨者取督脈”“病虛寒者藥灸之”的理論，盤龍灸用治腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可謂合乎邏輯事理。盤龍灸屬于艾灸的范疇，是隔物灸的一種，是隔姜灸與督灸的結(jié)合，又稱“龍骨灸”“鋪灸”“長(zhǎng)蛇灸”“扶陽(yáng)灸”，因其施灸范圍廣，灸量充足，溫腎壯陽(yáng)、祛寒利濕、通督止痛的作用較為顯著?！毒姆貍鳌份d：“艾葉，揉搗如綿，謂之熟艾。熟艾性熱，能通十二經(jīng)，走三陰，以之灸火，能除百病”。《圣濟(jì)總錄》云：“大率沉結(jié)寒冷之疾，施之為宜，蓋陰寒濕氣，凝留血脈，湯劑熨引，不能獨(dú)治，方是時(shí)，唯火艾足以爍其勢(shì)，豈非火能營(yíng)運(yùn)陽(yáng)氣，祛逐陰邪，其效有速于藥石者耶”。由此可推知，艾灸治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效可媲美藥石?，F(xiàn)代部分學(xué)者[12-14]將艾灸運(yùn)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得了不錯(cuò)的療效，并證實(shí)其作用機(jī)制主要是抑制白細(xì)胞介素（IL）-23/IL-17 炎癥軸活性，降低血清促炎性因子IL-6、IL-1β和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的水平，提高抑炎因子IL-4、IL-10的水平。生姜內(nèi)服外用均有散寒之功效，《本草新編》中記載：“偶受陰寒，如手足厥逆，腹痛繞臍而不可止，不妨多用生姜，搗碎炒熱，熨于心腹之外，以祛其內(nèi)寒也”?，F(xiàn)代藥理研究[15]表明，生姜具有抗氧化、消炎鎮(zhèn)痛、抗血栓形成等作用，其抗炎作用或與6-姜酚抑制炎癥細(xì)胞內(nèi)PDE4的蛋白表達(dá)相關(guān)[16]。郝鋒等[17]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)療程的治療效果明顯優(yōu)于短療程。督脈有“總督諸陽(yáng)”和“陽(yáng)脈之?！敝Q，現(xiàn)代相關(guān)研究[18-19]表明，督脈灸具有較好的消炎鎮(zhèn)痛、改善肢體關(guān)節(jié)功能、調(diào)節(jié)免疫和內(nèi)分泌等作用。此外，胡秀武等[20]通過(guò)臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)蛇灸升陽(yáng)之力大于阿是穴隔姜灸，其可以有效緩解寒濕型非特異性腰痛患者疼痛感覺(jué)，改善患者的功能障礙和寒濕證候。綜上所述，盤龍灸綜合了艾灸、姜泥、經(jīng)絡(luò)等多種因素的優(yōu)勢(shì)，用治腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎更能發(fā)揮出奇效。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用桂枝附子湯加味聯(lián)合盤龍灸治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，較對(duì)照組而言，更能有效下調(diào)RF、CRP 及ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的水平，改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀及晨僵時(shí)間，降低疾病活動(dòng)度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。值得關(guān)注的是，在治療過(guò)程中，治療組脫落病例較對(duì)照組多，考慮可能與個(gè)體體質(zhì)差異有關(guān)，因此，建議臨床上行盤龍灸前應(yīng)評(píng)估患者虛寒程度，以便調(diào)控灸量、灸次及時(shí)間，做到“因人而異，對(duì)癥治療”，同時(shí)，灸后囑患者多飲用涼開水，以防扶陽(yáng)太過(guò)、火氣上逆。此外，因本研究存在單中心樣本且樣本量較少等不足及其他局限性，兼之個(gè)體差異性等原因，桂枝附子湯加味聯(lián)合盤龍灸治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效性尚不能完全證明，有待今后開展更多的研究以進(jìn)一步證實(shí)其療效并探究其作用機(jī)制。