內(nèi)鏡根除治療食管靜脈曲張后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

周洋，王要軍

內(nèi)鏡根除治療食管靜脈曲張后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

周洋，王要軍

目的探討食管靜脈曲張（EV）經(jīng)內(nèi)鏡下套扎序貫硬化（EVLS）根除治療后影響復(fù)發(fā)的因素。方法對(duì)61例食管靜脈曲張患者行EVLS治療達(dá)到根除標(biāo)準(zhǔn)后隨訪2年，依據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間分為高危組（24月內(nèi)復(fù)發(fā)）與低危組（24月內(nèi)未復(fù)發(fā)），收集食管靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡治療達(dá)到根除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)患者的生化及隨訪期間的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果2年內(nèi)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)24例（39.3%），未復(fù)發(fā)37例（60.7%）；高危組與低危組在出血、脾功能亢進(jìn)、糖尿病和中/重度腹水的發(fā)生率以及Child-Pugh評(píng)分、血清白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和超聲測(cè)量門(mén)靜脈直徑等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；進(jìn)一步行非條件Logistic回歸分析顯示出血史、中/重度腹水和糖尿病病史（OR值分別為9.7，6.5和10.8）是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論出血、中/重度腹水、糖尿病是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)積極隨訪和再治療。

食管靜脈曲張；內(nèi)鏡根除治療；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下套扎或注射硬化劑在防治食管靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血中起到了良好的作用[1，2]，而由于內(nèi)鏡下套扎后序貫硬化治療（Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy，EVLS）具有食管靜脈曲張（Esophageal varix，EV）消失快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，硬化劑用量少、療程較短而得到廣泛應(yīng)用[3]。由于肝硬化患者門(mén)靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）升高，EV消失后容易復(fù)發(fā)。本文選擇我院經(jīng)EVLS治療后達(dá)到根除標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完整的患者，依據(jù)24個(gè)月內(nèi)EV是否復(fù)發(fā)分為高危組及低危組，收集兩組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以探討除HVPG外影響EV復(fù)發(fā)的因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇2005年9月～2012年9月我院內(nèi)鏡中心診治的肝硬化門(mén)脈高壓癥患者61例，男36例，女25例；年齡37～74歲，平均年齡（43.6±14.2）歲。

其中乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，隱原性肝硬化2例。肝功能Child A級(jí)11例、B級(jí)37例、C級(jí)13例。內(nèi)鏡下均為重度食管靜脈曲張，曲張靜脈2～4條，平均3.5條；合并胃底曲張靜脈33例。排除Budd-Chiari綜合征和肝癌。

1.2 內(nèi)鏡治療患者入院后完善實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級(jí)。對(duì)有活動(dòng)性出血的患者，行內(nèi)科常規(guī)止血治療，必要時(shí)行三腔二囊管壓迫止血，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡治療。在內(nèi)鏡治療時(shí)，使用FUJINON450或Olympus GIF-Q260型電子胃鏡。在首次治療時(shí)，先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查。對(duì)合并的胃底曲張靜脈，采用三明治夾心法行組織粘合劑注射治療（內(nèi)鏡注射針型號(hào)：MTW SIZE 1.0 mm，德國(guó)Medwork醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)有限公司生產(chǎn)，組織粘合劑為α-氰基丙烯酸酯，由北京福愛(ài)樂(lè)科技發(fā)展有限生產(chǎn)）。方法為：在注射針內(nèi)預(yù)充碘油1 ml，碘油與組織粘合劑以0.5 ml:0.8 ml比例稀釋。在注射針刺入靶靜脈后，快速注入碘油與組織粘合劑混合液1～2 ml，再注入碘油1 ml，將注射針內(nèi)的組織膠全部推入靶靜脈內(nèi)，退出注射針，每次注射1～2個(gè)點(diǎn)，鏡下觀察見(jiàn)治療后的曲張靜脈變粗、變白，針孔處無(wú)滲血或有鮮紅色血滴凝結(jié)，表明注射成功。退出內(nèi)鏡，安裝套扎器，對(duì)食管曲張靜脈采用密集套扎法（使用Wilson-Cook公司6連環(huán)套扎器或Boston公司生產(chǎn)的7連環(huán)套扎器）。方法為：于賁門(mén)口齒狀線附近（即曲張靜脈隆起部）開(kāi)始，自下而上盡可能將所看到的食管曲張靜脈進(jìn)行密集、多位點(diǎn)結(jié)扎，相鄰兩個(gè)套扎點(diǎn)的距離約為2 cm，每條曲張靜脈結(jié)扎4～6個(gè)點(diǎn)。每次結(jié)扎12～18個(gè)點(diǎn)。在操作過(guò)程中盡可能避開(kāi)糜爛或潰瘍面，以防止吸引導(dǎo)致大出血；對(duì)有活動(dòng)性出血者，于血管破裂出血部位遠(yuǎn)側(cè)約2 cm處先行套扎，以阻斷血流，達(dá)到止血的目的。然后，再依照上述方法自食管下端開(kāi)始，自下而上依次進(jìn)行套扎。首次套扎后間隔1月復(fù)查內(nèi)鏡。依據(jù)殘存的曲張靜脈嚴(yán)重程度，決定是否再次套扎治療，每1個(gè)月重復(fù)一次。在套扎治療后曲張靜脈減輕不再適合套扎治療時(shí)，改為血管內(nèi)硬化劑注射治療（采用Cook注射針，硬化劑為聚桂醇，由陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)），每點(diǎn)注射硬化劑4～6 ml，硬化劑總量不超過(guò)40 ml，每3個(gè)月重復(fù)一次，直至食管曲張靜脈基本消失。在食管曲張靜脈達(dá)到基本消失標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)殘存細(xì)小的曲張靜脈進(jìn)行血管旁黏膜小劑量硬化劑加固治療[4]。注射方法為自食管下段、齒狀線上方開(kāi)始，每點(diǎn)注射0.5～1.0 ml，兩點(diǎn)相距1～2 cm，每次注射7～12個(gè)點(diǎn)，食管下段5 cm范圍內(nèi)為重點(diǎn)注射部位，總量約10～14 ml，每3個(gè)月重復(fù)一次，直至食管曲張靜脈達(dá)到根除標(biāo)準(zhǔn)為止。

1.3 術(shù)后處理在每次內(nèi)鏡治療后，禁食、水6～24 h，常規(guī)抑酸、預(yù)防感染處理；術(shù)后2 w內(nèi)進(jìn)流質(zhì)食物，避免粗硬或刺激性食物；避免一切可能增加腹腔壓力的因素，如咳嗽、便秘、嘔吐、過(guò)多或劇烈活動(dòng)；密切觀察嘔血和（或）黑便的次數(shù)、量、色澤，判斷有無(wú)繼續(xù)出血。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2009）[5]：EV根除標(biāo)準(zhǔn)是指在內(nèi)鏡治療結(jié)束，食管潰瘍或糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，食管黏膜呈現(xiàn)其基本色澤。基本消失標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡治療結(jié)束，食管潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見(jiàn)殘存的細(xì)小血管。EV復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)看到曲張的靜脈或患者以再出血就診，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血。

1.5 隨訪所有患者在治療結(jié)束后均定期隨訪，隨訪期間每6個(gè)月復(fù)查1次胃鏡，主要觀察有無(wú)EV及嚴(yán)重程度，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的靜脈曲張內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄[5]。對(duì)于發(fā)現(xiàn)有EV患者，給予相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。

1.6 高危組與低危組分組依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，在61例EV患者中，24月內(nèi)復(fù)發(fā)患者劃為高危組（24月內(nèi)復(fù)發(fā)），24月以后復(fù)發(fā)患者分為低危組（24月內(nèi)未復(fù)發(fā)）。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSSl7.0軟件包，連續(xù)正態(tài)的計(jì)量資料以（±s）表示，各組間均數(shù)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)一步行非條件Logisitic回歸分析，計(jì)算OR值。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況本組61例患者在隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)24例（39.3%），其中曲張靜脈出血9例（14.7%），曲張靜脈復(fù)發(fā)但未出血15例（24.6%）。未復(fù)發(fā)37例（60.7%）。

2.2 高危與低?；颊哂嘘P(guān)資料的單因素分析見(jiàn)表1，其中兩組出血史、脾功能亢進(jìn)、糖尿病、中/重度腹水、Child-Pugh評(píng)分、血清白蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間、超聲測(cè)量門(mén)靜脈直徑（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 高危組與低危組EV復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 EV復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表2，對(duì)表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)一步行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：出血史、中／重度腹水、糖尿病病史（OR值分別為9.71、26.54、10.87）是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

肝硬化患者每年約有5%發(fā)生EV，EV首次出血的病死率在20%～40%，再出血的病死率高達(dá)30%～50%。因此，有效地預(yù)防和控制EV出血是提高肝硬化患者生存率、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[8，9]。內(nèi)鏡下套扎和硬化治療是治療EV的安全有效的方法[10，11]，臨床上對(duì)EV內(nèi)鏡治療后近期再出血因素分析報(bào)道較多，而對(duì)影響EV復(fù)發(fā)因素未見(jiàn)報(bào)道。本研究顯示，出血史、中/重度腹水、糖尿病病史是EV復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有研究證實(shí)HVPG是決定EV出現(xiàn)及破裂出血的重要因素。當(dāng)HVPG超過(guò)10 mmHg時(shí)，容易出現(xiàn)食管靜脈曲張，當(dāng)大于12 mmHg時(shí)，血管壁就有可能破裂出血[12]。內(nèi)鏡治療期間出血史、重度腹水提示門(mén)脈系統(tǒng)壓力較高[13]。此外，重度腹水患者往往合并存在低白蛋白血癥，后者影響了組織的修復(fù)能力，導(dǎo)致形成的疤痕抗張力強(qiáng)度降低[14]。因此，對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療后容易復(fù)發(fā)及出血。Nishida et al[15]對(duì)肝硬化患者5年的隨訪研究顯示，糖尿病是EV破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；肝硬化患者糖耐量降低，胰高血糖素分泌增加。有報(bào)道胰高血糖素能導(dǎo)致本已升高的門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高；有研究證實(shí)糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞功能減退，上皮增生時(shí)膠原沉積減少，傷口處組織的修復(fù)能力減弱，導(dǎo)致傷口處形成的瘢痕容易再次破裂，這些因素可能是糖尿病患者在套扎或硬化治療后EV容易復(fù)發(fā)的原因。

表2 EV復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析

Child-Pugh評(píng)分是臨床常用的評(píng)價(jià)肝臟功能的指標(biāo)，包括白蛋白、腹水、肝性腦病、膽紅素以及凝血酶原時(shí)間，一直作為外科手術(shù)方法的選擇和預(yù)后評(píng)估的依據(jù)[16，17]。本研究顯示Child-Pugh評(píng)分并不是EV復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能與治療期間保肝治療及輸注白蛋白、血漿、維生素K、應(yīng)用利尿劑等因素使Child評(píng)分改善有關(guān)。門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾功能亢進(jìn)、血小板計(jì)數(shù)在高危組與低危組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能與門(mén)靜脈內(nèi)徑易受性別、身高、體重等因素影響及選擇的病例有很大一部分在隨訪期間行脾臟部分栓塞治療后使脾臟功能亢進(jìn)得到改善，血小板計(jì)數(shù)升高有關(guān)[18，19]。

本組61例患者在5年隨訪期間，2年左右復(fù)發(fā)19例（46.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道2年左右是食管EV術(shù)后復(fù)發(fā)高峰期一致[6，7]。復(fù)發(fā)的曲張靜脈內(nèi)鏡圖像特點(diǎn)為孤立性靜脈瘤或節(jié)段狀曲張靜脈，部位距齒狀線5 cm以內(nèi)為主；再出血的15例患者，出血量少，臨床癥狀僅表現(xiàn)為黑便，且出血后經(jīng)內(nèi)科保守治療或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射小劑量硬化劑治療后出血停止[20]，提示經(jīng)內(nèi)鏡規(guī)范治療后即使出現(xiàn)再出血，往往出血量少，臨床預(yù)后相對(duì)較好。

總之，本課題研究顯示，出血史、糖尿病病史、中/重度腹水是影響EV復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)EV復(fù)發(fā)的高?；颊?，在病因治療的同時(shí)應(yīng)積極控制血糖、減少腹水、定期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的EV追加內(nèi)鏡下治療，從而防止再出血。

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（收稿：2013-09-26）

（校對(duì)：陳從新）

Recurrence factors for esophageal varices after endoscopic eradication therapy

Zhou Yang，Wang Yaojun. Department of Gastroenterology，General Hospital of Jinan Military Command，Jinan 250031，Shandong Province，China

Objective To investigate the recurrence factors for esophageal varices after endoscopic eradication therapy of endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy（EVLS）. Methods Sixty-one patients with esophageal varices achieved eradication standards after EVLS therapy were followed up for 2 years. The patients were divided into high recurrence risk group （relapse within 24 months）and low recurrence risk group （without recurrence within 24 months）according to the recurrence time，and the biochemical and clinical data of the two groups were collected and analyzed statistically. Results There were 24（39.3%）cases of patients diagnosed with esophageal variceal recurrence within two years，and 37（60.7%）without recurrence. There were significant differences between the two groups as respect to bleeding history，spleen hyperthyroidism，diabetes，moderate/severe ascites，Child-Push scores，serum albumin，platelet counts，prothrombin time and portal vein diameters measured by ultrasound（P＜0.05）；Furthermore，non-conditional logistic regression analysis showed that bleeding history，moderate/severe ascites and diabetes history were independent risk factors for esophageal varices recurrence（OR value 9.7，6.5 and 10.8，respectively）. Conclusions Bleeding history，moderate/severe ascites and diabetes history are independent risk factors for esophageal varices recurrence and these patients should be actively followed up and retreated in time.

Esophageal varices；Endoscopic eradication therapy；Relapse；Risk factors

250031 濟(jì)南市濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科/全軍肝硬化診療中心

周洋，男，37歲，遼寧醫(yī)學(xué)院碩士研究生。主要從事消化內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)研究。E-mail:1924980410@qq.com

王要軍，E-mail:yaojunwang@188.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.015