流動人口社會經(jīng)濟差異對其預(yù)防保健行為的影響研究—基于“區(qū)隔融合”理論的視角

楊 洋，張 聰，邱培媛，馬 驍

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041）

● 衛(wèi)生服務(wù) ●

流動人口社會經(jīng)濟差異對其預(yù)防保健行為的影響研究—基于“區(qū)隔融合”理論的視角

楊 洋，張 聰，邱培媛，馬 驍

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041）

根據(jù)國外移民研究的“區(qū)隔融合”理論，假設(shè)我國流動人口內(nèi)部的社會經(jīng)濟差異對其預(yù)防保健行為有影響。通過應(yīng)答推動抽樣方法獲取1042名農(nóng)村流動人口；使用主成分方法構(gòu)建有關(guān)社會經(jīng)濟指數(shù)與預(yù)防保健行為指數(shù)，使用等級資料的logistic回歸模型建模，發(fā)現(xiàn)筆者構(gòu)建的關(guān)鍵社會經(jīng)濟變量與預(yù)防保健行為是正相關(guān)的，提示目前要注意我國流動人口內(nèi)部的差異以及這種差異對流動人口衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響。

流動人口；區(qū)隔融合；主成分分析；預(yù)防保健行為

1 文獻復(fù)習(xí)與研究問題的提出

在20世紀(jì)90年代中后期，隨著我國流動人口的急劇增加，有關(guān)流動人口社會保護越來越受到關(guān)注，流動人口的社會保護涉及就業(yè)與勞動保護、社會保障、社會福利權(quán)益等方面[1-3],而流動人口的健康問題無疑是其社會保護中的一個重要內(nèi)容[4]。根據(jù)現(xiàn)有的文獻，通常認(rèn)為流動人口面臨傳染性疾病、職業(yè)危害、性與生殖健康，心理健康等健康風(fēng)險，但其獲得臨床醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、醫(yī)療保障等方面的衛(wèi)生服務(wù)比較欠缺。

到目前我國學(xué)術(shù)界對于流動人口的健康與衛(wèi)生服務(wù)方面研究無疑已經(jīng)取得了大量的成果，但目前的研究總體來看還是將流動人口看成一個同質(zhì)性的群體。相關(guān)的研究隱含的基本思路是將流動人口與城市戶籍人口進行比較，認(rèn)為流動人口與城市戶籍人口相比處于弱勢地位，很難得到城市的衛(wèi)生服務(wù)，因此面臨高的健康風(fēng)險。

這樣的二元視角是把流動人口看成一個同質(zhì)的群體，但我國流動人口從20世紀(jì)80年代初的657萬到2010年已經(jīng)達到2.6億人，如此龐大的群體，必然會存在分化；因此引出了本文研究的問題：流動人口內(nèi)部是否存在社會經(jīng)濟的差異，而這種差異對其健康狀況是否會產(chǎn)生影響？

美國有關(guān)移民研究的理論發(fā)展，可以為我國的流動人口內(nèi)部的社會經(jīng)濟分化研究提供一定的借鑒。美國研究者在20世紀(jì)90年代提出了移民的“區(qū)隔融合理論”[5]，根據(jù)這一理論，東道主社會對于不同的移民提供的機會是不一樣的，一些群體可以得到充足的機會，而另一些群體卻受到歧視，得到的社會經(jīng)濟資源非常稀少。由此，一些群體經(jīng)歷了傳統(tǒng)意義上的同化與向上的流動，而另一些群體在經(jīng)濟競爭中失敗，導(dǎo)致向下的流動。因此移民并不是一個同質(zhì)化的群體，而是有著復(fù)雜的社會群體分層。

因此，借鑒“區(qū)隔融合”理論，本研究提出：經(jīng)過30年的時間我國流動人口數(shù)急劇增長，數(shù)量龐大的流動人口已經(jīng)存在社會經(jīng)濟差異。由于更好的社會經(jīng)濟狀況通常對應(yīng)著更好的健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用狀況。在衛(wèi)生服務(wù)利用中可以分為臨床衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防保健服務(wù)，臨床衛(wèi)生服務(wù)又只有在患病后才需要利用，目前在研究中通常是調(diào)查2周患病與一年內(nèi)住院情況，分析應(yīng)就診未就診，應(yīng)住院未住院等方面的影響因素。但除了臨床衛(wèi)生服務(wù)外，預(yù)防保健服務(wù)同樣具有重要意義，因此本研究選擇以流動人口預(yù)防保健行為為分析的切入點。

2 數(shù)據(jù)來源與樣本基本情況

本研究數(shù)據(jù)來源于2008年至2009年使用應(yīng)答推動抽樣（Respondent-Driven Sampling，RDS）方法在成都市抽樣到的1042名農(nóng)村流動人口，RDS是Douglas D. Heckathorn[6]提出的一種基于馬爾可夫鏈數(shù)學(xué)模型的新抽樣方法。該方法主要是為了解決難以接近、邊界不清的人群的抽樣問題。在我國目前的流動人口研究中，研究者很難在此人群中預(yù)先構(gòu)建一個抽樣框架。大部分研究都通過方便抽樣，定額抽樣等非概率抽樣。本研究通過引入應(yīng)答推動抽樣主要是為了提高樣本的代表性問題，有關(guān)本次研究的具體操作與方法論評價已經(jīng)發(fā)表[7]。

本次調(diào)查共獲得1266名流動人口，抽樣中也獲取到城市戶口的流動人口，由于本文只研究農(nóng)村戶籍的流動人口，因此只分析其中1042名農(nóng)村戶籍流動人口的狀況。本次樣本的基本情況如下：以青壯年為主，88.2%的被調(diào)查者都在46歲以下；女性稍多，占52.3%；66.7%的被調(diào)查者只受過初中以下的教育；60.3%目前處于在婚狀態(tài)，見表1。

表1 研究對象社會人口學(xué)特征

3 主要變量的構(gòu)建

本文中最關(guān)鍵的變量為兩類，一類是有關(guān)流動人口社會經(jīng)濟狀況的變量；另一類是預(yù)防保健行為的變量。

3.1 社會經(jīng)濟變量

在描述經(jīng)濟狀況的時候一般是用收入，但在通常的問卷調(diào)查中，使用收入有一些缺陷。首先，被調(diào)查者有掩飾自己收入的傾向，因此收入的數(shù)據(jù)很難準(zhǔn)確；另外，目前越來越多的人的生活狀況與其資產(chǎn)情況有關(guān)。如果在農(nóng)村調(diào)查，與領(lǐng)取工資收入者不同，其收入還需要經(jīng)過比較復(fù)雜的計算才能得到，通常結(jié)果也很難準(zhǔn)確。因此目前國外學(xué)術(shù)界在進行有關(guān)農(nóng)村研究中，通常會采用資產(chǎn)評估的方式。這主要是因為家庭固定資產(chǎn)相對穩(wěn)定，對調(diào)查對象的家庭資產(chǎn)情況進行調(diào)查，應(yīng)用主成分的方法構(gòu)造資產(chǎn)指數(shù)以對調(diào)查對象的資產(chǎn)情況進行綜合評估來反映調(diào)查對象的經(jīng)濟狀況[8-9]。本次研究也采用了資產(chǎn)評估的方法來研究流動人口的經(jīng)濟狀況。

另一個重要的維度是住房情況，無論市場體制還是再分配體制,住房都是社會經(jīng)濟分層的重要指標(biāo)[10]?？傮w來說，社會經(jīng)濟狀況好者其居住條件會好，而社會經(jīng)濟狀況差者其居住條件也會差。本研究借鑒了有關(guān)資產(chǎn)評估的思想，也構(gòu)建了相關(guān)的居住指數(shù)用來反映研究群體的社會經(jīng)濟狀況。

3.2 預(yù)防保健行為的指標(biāo)

本研究假設(shè)流動人口采用的預(yù)防保健行為越多，其社會保護狀況會越好。本研究構(gòu)建預(yù)防保健行為指數(shù)，選擇在過去兩年中是否做過健康體檢、是否做了X光檢查、是否測量過血壓、是否注射過乙肝疫苗等變量。當(dāng)然，其中會有一些混雜因素，如在過去一年中如果有生病，則是非常有可能檢查過身體的；如果有慢病疾病等，也有可能會更多地檢查身體；因此本文將通過構(gòu)建模型，檢驗在排除了這些混雜因素后預(yù)防保健行為指數(shù)是否與社會經(jīng)濟狀況相關(guān)。

3.3 資產(chǎn)指數(shù)的構(gòu)建

本次研究共設(shè)置17個變量對研究對象的資產(chǎn)狀況進行調(diào)查，將“沒有”賦值為0，“有”賦值為1。因手機、空調(diào)、汽車、熱水器、組合式家具、沙發(fā)6個變量呈現(xiàn)明顯的聚集，不能很好地用于區(qū)分對象人群的資產(chǎn)狀況，因此未將這6個變量納入主成分分析，將是否擁有電視、冰箱、洗衣機、電腦、微波爐、煤氣灶、VCD、自行車、摩托車、電風(fēng)扇、3千元以上的存款這11個變量納入。

主成分分析結(jié)果顯示，第一主成分的特征根為3.720，貢獻為33.817%。根據(jù)第一主成分中各變量的權(quán)重，為研究對象構(gòu)建資產(chǎn)指數(shù)。構(gòu)建第一主成分模型如下：F1=0.208ZX1+0.173ZX2+0.191ZX3+0.079ZX4+0.143ZX5+0.1 26ZX6+0.196ZX7+0.111ZX8+0.140ZX9+0.183ZX10+0.112ZX11

根據(jù)資產(chǎn)指數(shù)將研究對象平均劃分為三個等級。本研究中的賦值為：1=資產(chǎn)狀況差，2=資產(chǎn)狀況一般，3=資產(chǎn)狀況好。

3.4 居住指數(shù)的構(gòu)建

本次研究對農(nóng)村流動人口居住房屋的性質(zhì)、臥室的面積、臥室同住的人數(shù)以及生活設(shè)施進行調(diào)查。由于大多數(shù)研究對象都擁有自來水、電這兩樣基本生活設(shè)施，較少的研究對象擁有座機，因此是否擁有自來水、電以及座機對研究對象居住環(huán)境的區(qū)分度不夠，未將其納入主成分分析。最終，8個變量被用于進行居住環(huán)境評估。將“沒有”賦值為0，“有”賦值為1；將住房性質(zhì)中的棚戶房/板房、磚瓦平房以及其他合并，定義為住房性質(zhì)較差，賦值為0，將樓房和小區(qū)樓房合并，定義為住房性質(zhì)較好，賦值為1；居住面積和臥室同住人數(shù)作為計量資料處理。

主成分分析的結(jié)果顯示，第一主成分的特征根為3.420，貢獻為42.745%。根據(jù)第一主成分中各變量的權(quán)重，構(gòu)建第一主成分模型如下：

將第一主成分得分命名為居住指數(shù)。根據(jù)此模型為研究對象構(gòu)建居住指數(shù)。根據(jù)居住環(huán)境指數(shù)將研究對象平均劃分到三個等級。本研究中的賦值為：1=居住環(huán)境差，2=居住環(huán)境一般，3=居住環(huán)境好。

3.5 預(yù)防保健行為指數(shù)

本文中將在過去兩年內(nèi)是否接受過體檢，在過去兩年中是否做了X光檢查，在過去兩年中是否測量過血壓、是否注射過乙肝疫苗4個變量用于構(gòu)建指數(shù)。主成分分析結(jié)果顯示，第一主成分的特征根為2.064，貢獻為51.61%。

根據(jù)第一主成分中各變量的權(quán)重，構(gòu)建第一主成分模型如下：

F1=0.406ZX1+0.382ZX2+0.377ZX3+0.176ZX4

將第一主成分得分命名為衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)。根據(jù)此模型為每個研究對象構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)。并根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)將研究對象平均劃分到三個等級。本研究中的賦值為：1=健康狀況差，2=健康狀況一般，3=健康狀況好。

4 模型的構(gòu)建

4.1 模型構(gòu)建的框架

構(gòu)建模型的目的主要是探討流動人口的預(yù)防保健行為與其社會經(jīng)濟狀況是否相關(guān)；根據(jù)現(xiàn)有的有關(guān)社會保護、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等方面的研究，假設(shè)流動人口預(yù)防保健行為與其社會經(jīng)濟狀況是正相關(guān)，社會經(jīng)濟狀況越好，預(yù)防保健的狀況也更好。

模型中的因變量為預(yù)防保健情況，通過主成分構(gòu)建后已經(jīng)劃分為三個等級。

模型中最關(guān)鍵的自變量為：資產(chǎn)狀況與居住狀況，其他的包括：年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、收入、醫(yī)療保障情況（三類：1.無任何醫(yī)保；2.只有新農(nóng)合；3.具有城市醫(yī)保）、過去一年是否看過醫(yī)生、是否有醫(yī)生診斷的慢性病、自評健康狀況等。

建模的目的是為了檢驗在控制了其他因素后，本文所構(gòu)建的衡量流動人口社會經(jīng)濟狀況的兩個指標(biāo)是否與其預(yù)防保健行為相關(guān)。

4.2 建模過程

采用單變量的分析方法，以P值0.3為標(biāo)準(zhǔn)，篩選掉P值大于0.3的變量，在此過程中變量“每月現(xiàn)金收入”被篩除。 剩余變量同時放入等級資料的logistic回歸模型，在此過程中發(fā)現(xiàn)“婚姻狀況”和“醫(yī)療保障情況”兩個變量檢驗均無統(tǒng)計學(xué)意義。將“去掉這兩個變量的模型”和“包含這兩個變量的模型”進行似然比檢驗，發(fā)現(xiàn)去掉這兩個變量的似然比檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，所以我們更加傾向于相對簡約（即不包含這兩個變量）的模型。

在最終納入模型的9個變量中，“性別”（X1）、“教育程度”（X2）、“過去一年是否住院”（X3）、“過去一年是否看過醫(yī)生”（X4）和“是否患有慢病”（X5）五個變量在建模過程中均以啞變量的形式進入模型，變量的賦值情況如表2所示。而“年齡”（X6）、“資產(chǎn)狀況”（X7）、“居住狀況”（X8）和“自覺健康狀況”（X9）四個變量則以協(xié)變量的形式納入模型。模型的參數(shù)估計值見表3。

最終構(gòu)造的模型見下式（1），（2）：

模型的結(jié)果表明，在控制了被調(diào)查者的慢性病情況，過去一年的住院情況等混雜因素后，本文構(gòu)建的關(guān)鍵社會經(jīng)濟變量與預(yù)防保健行為之間是正相關(guān)的；本模型中的教育程度也是一個非常重要的社會人口的分層指標(biāo)，本研究中顯示教育程度與預(yù)防保健狀況是也正相關(guān)關(guān)系。

表2 變量賦值情況

表3 模型變量系數(shù)估計結(jié)果

5 討論

由于流動人口的產(chǎn)生與發(fā)展與我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此在流動人口研究中，有關(guān)城鄉(xiāng)分割的二元理論視角長期是學(xué)術(shù)界解釋流動人口多方面問題的基礎(chǔ)。基于此視角的研究通常都會將解決流動人口面臨問題的相關(guān)政策與戶籍制度的改革聯(lián)系起來，在一些有關(guān)流動人口衛(wèi)生政策的研究中，研究者也是基于此提出需要對戶籍制度進行改革[11]。經(jīng)過30年的時間，我國流動人口已經(jīng)達到2.6億，流動人口內(nèi)部必然已經(jīng)出現(xiàn)了群體分化，單純的城鄉(xiāng)二元分割的視角已經(jīng)很難解釋目前我國流動人口所面臨的諸多問題。

本文通過資產(chǎn)與居住的狀況來衡量流動人口的社會經(jīng)濟狀況，通過建模探索同一城市內(nèi)流動人口的社會經(jīng)濟差異與其預(yù)防保健行為的關(guān)系，結(jié)果表明流動人口中社會經(jīng)濟狀況更好的群體其預(yù)防保健狀況更好?；诖耍岢鰩c相關(guān)的政策建議：

第一，在今后有關(guān)流動人口相關(guān)的衛(wèi)生政策的研究中，研究者應(yīng)該更進一步探究不同亞群體流動人口在健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)方面的差異。目前，流動人口基本公共服務(wù)均等化受到了政府與學(xué)界的關(guān)注[12]。本研究表明，實現(xiàn)流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)方面的均等化除了要考慮流動人口與城市戶籍人口的差異外，還需要考慮流動人口內(nèi)部亞群體的差異。只有充分的考慮到流動人口不同群體的特點與需求，才有可能真正實現(xiàn)流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

第二，一些國內(nèi)的研究者已經(jīng)提出，基于地方政府財政和經(jīng)濟自主權(quán)的“區(qū)域分割”[13]成為影響現(xiàn)在流動人口社會保護的重要因素。因此，應(yīng)該明確不同層級政府對于流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)與經(jīng)費投入。

第三，在健全經(jīng)費投入與管理體制的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)合理的流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)管理考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系。

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（本文編輯：何慶節(jié)）

R1；R174+.6；R181.3+7

A

1003-2800（2014）10-0640-04

2014-04-21

國家自然科學(xué)基金項目（2007-2010年）“基于RDS方法的城市外來農(nóng)村流動人口社會網(wǎng)絡(luò)及衛(wèi)生服務(wù)需求研究”（70673067）

楊 洋（1977-），男，貴州貴陽人，講師，主要從事流動人口、衛(wèi)生政策與管理方面的研究。