先天性無(wú)陰道的治療進(jìn)展和臨床評(píng)估

李雅釵，高新萍，黃向華

（1. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院婦科， 河北 保定 071000；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院， 河北 石家莊 050000）

·綜述·

先天性無(wú)陰道的治療進(jìn)展和臨床評(píng)估

李雅釵1，高新萍1，黃向華2

（1. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院婦科， 河北 保定 071000；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院， 河北 石家莊 050000）

先天性無(wú)子宮無(wú)陰道（MRKHS）患者治療的關(guān)鍵是建立功能性陰道，以解決患者的性角色和性生活問(wèn)題。目前臨床上常用的方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，大部分文獻(xiàn)評(píng)估了人工陰道的解剖結(jié)構(gòu)、功能、遠(yuǎn)期預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)生情況。了解不同治療方案的利弊，臨床醫(yī)生能夠根據(jù)患者情況、術(shù)者水平及經(jīng)驗(yàn)做出最合適的選擇。

先天性無(wú)子宮無(wú)陰道；陰道成形術(shù)；解剖結(jié)構(gòu)；女性性功能

先天性無(wú)子宮無(wú)陰道（MRKHS）是由于胚胎時(shí)期苗勒氏管發(fā)育不全導(dǎo)致的女性生殖道畸形，發(fā)病率為1/4 000～1/5 000[1]，以陰道缺如為主要表現(xiàn)，合并無(wú)子宮或僅有痕跡子宮，第二性征和卵巢功能正常，染色體核型為46，XX 。其主要治療方法為功能性陰道重建，可以解決患者性生活和性角色問(wèn)題，提升自我形象，改善生活質(zhì)量。陰道重建方法較多，包括非手術(shù)和手術(shù)法，目前尚未就最佳方案達(dá)成一致意見(jiàn)?，F(xiàn)就目前常用的陰道成形術(shù)的研究進(jìn)展及臨床評(píng)估做一綜述。

1 非手術(shù)法

1938年首次被Frank[2]報(bào)道，通過(guò)使用玻璃制成的陰道擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張形成陰道。要求患者使用帶有刻度的擴(kuò)張器在前庭處女膜位置加壓，每天30 min，逐漸增加擴(kuò)張器的直徑，大概需要4～6個(gè)月可以形成滿足性生活的陰道，成功率43%～89%[3]。Ingram[4]對(duì)Frank法進(jìn)行了改進(jìn)，把擴(kuò)張器安裝到自行車(chē)座上（圖1），患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)加壓，每天不少于2 h，患者開(kāi)始會(huì)有些尷尬和不適，但這種方法更有助于增加陰道的長(zhǎng)度和寬度，成功率可達(dá)到83%[5]。Morcel 等[6]觀察非手術(shù)和手術(shù)法形成的人工陰道在性功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但非手術(shù)法對(duì)患者損傷小，應(yīng)作為首選。

陰道形成的時(shí)間取決于患者的精神動(dòng)力和擴(kuò)張器使用頻率，在不斷加壓擴(kuò)張過(guò)程中，總是提醒患者自身存在缺陷，易引起患者心理上的不適和負(fù)擔(dān)，因此，相關(guān)知識(shí)教育、護(hù)理支持、心理健康咨詢(xún)以及患者之間的溝通會(huì)提高患者主動(dòng)性和信心，從而保證功能性陰道的成功建立。非手術(shù)法形成的陰道長(zhǎng)度7 cm，適用于有2.5 cm以上的一個(gè)陰道淺窩的患者，并且需要患者嚴(yán)格的配合才能創(chuàng)立達(dá)到要求的陰道，可能出現(xiàn)泌尿系感染、尿瘺、繼發(fā)脫垂等并發(fā)癥[7]，患者依從性差，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥[8]。

圖 1 Frank和Ingram的頂壓法

2 手術(shù)方法

對(duì)于不適合用頂壓法的患者就必須考慮手術(shù)建立人工陰道，術(shù)后使用陰道模具防止攣縮和狹窄。大部分方法都是在尿道和直腸之間建立腔穴，植入不同的組織做襯里形成新陰道。

2.1 Vecchietti's 術(shù)式

Vecchietti手術(shù)是通過(guò)被動(dòng)牽引而不是擴(kuò)張建立陰道[7]。用丙烯酸樹(shù)脂制成的橄欖球形的探頭放在陰道窩處，在開(kāi)腹或腹腔鏡下將牽引小球的張力線經(jīng)潛在的陰道間隙進(jìn)入腹腔，并進(jìn)一步固定到腹壁上的牽引裝置，每天拉緊張力線進(jìn)入陰道約1 cm，連續(xù)1周，此過(guò)程患者會(huì)感覺(jué)疼痛（圖2）。1周后撤去牽引裝置和橄欖球形探頭，患者繼續(xù)使用陰道擴(kuò)張器或進(jìn)行性生活，維持陰道長(zhǎng)度。Vecchietti's 法需要頻繁隨訪和患者的配合，以評(píng)估和調(diào)整裝置的張力，預(yù)防直腸和膀胱穿孔，移走裝置后需要長(zhǎng)期使用擴(kuò)張器。Jean-Luc等[9]用Vecchietti's法為20例MRKHS患者重建陰道，其中17例開(kāi)腹，3例腹腔鏡，平均隨訪時(shí)限66個(gè)月，陰道平均長(zhǎng)度8.2 cm，寬度2.8 cm，100%患者有性欲望和性興奮，69%患者能達(dá)到陰道介導(dǎo)的高潮，但潤(rùn)滑少，疼痛明顯，89%的患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意。Miller等[10]用該法為一位21歲女性建立陰道，也取得理想結(jié)果。腹腔鏡手術(shù)可以明顯地減少手術(shù)并發(fā)癥，在形成的陰道長(zhǎng)度和患者性生活滿意度方面與開(kāi)腹比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kdous和Abramowicz 等[11-12]也取得與上述研究一致的結(jié)果。陰道遠(yuǎn)期的解剖和功能結(jié)果尚需大樣本研究支持。這種方法要求患者的陰道前庭黏膜有較好的彈性，因此不適用于陰道和外陰有瘢痕或有陰道重建手術(shù)史而失敗的患者。該術(shù)式可以避免手術(shù)并發(fā)癥，不破壞外陰形態(tài)，但長(zhǎng)期的模型插入難以被患者接受，形成的陰道深度有限。

圖2 Vecchietti牽引法

2.2 Abbe-McIndoe 術(shù)式

這是目前臨床最常用的一種陰道成形術(shù)，鈍性分離尿道和直腸間的潛在腔隙，取大腿、臀部或腹部的皮片包裹模具，植入腔穴7 d，植入的皮膚上皮化形成陰道，術(shù)后需要持續(xù)的佩戴模型或規(guī)律的性生活以維持陰道腔隙（圖3）。有報(bào)道認(rèn)為該術(shù)式遠(yuǎn)期陰道攣縮率高，約21%～42%的患者陰道部分或完全閉鎖，因此要求術(shù)后長(zhǎng)期佩戴模型[13]，影響患者生活質(zhì)量。Sadove 等[14]報(bào)道使用全層皮片可能會(huì)降低陰道攣縮率，縮短術(shù)后模型使用時(shí)間。McIndoe法操作簡(jiǎn)單，形成的陰道柔軟、富有伸展性，長(zhǎng)約6～11 cm，患者術(shù)后性生活滿意[15]。因其不涉及腹部手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但植入的皮膚容易壞死、感染及瘢痕形成導(dǎo)致攣縮，皮膚取材部位形成明顯瘢痕，無(wú)性生活患者術(shù)后不能堅(jiān)持佩戴模型，易導(dǎo)致陰道攣縮，缺乏潤(rùn)滑和性交障礙[16]。

按照McIndoe方法，還可以用其他材料來(lái)代替陰道，比如帶蒂皮瓣（如陰股溝皮瓣、腹直肌皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣等）、腹膜、羊膜、胎兒皮、頭皮以及頰黏膜等。這些材料來(lái)自自體或異體，各有利弊。陰股溝皮瓣血管和神經(jīng)分布豐富，接近外陰，但可能有毛發(fā)生長(zhǎng)，陰道口臃腫；羊膜僅作為支架供陰道前庭黏膜遷移覆蓋，所需時(shí)間較腹膜長(zhǎng)[17]，且來(lái)自異體，容易感染和傳播疾??；胎兒皮再生能力強(qiáng)，表面缺乏特殊抗原，不易激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，成功率高，形成的陰道有一定分泌功能，能滿足性生活需要；頭皮形成的陰道柔軟，可塑性好，性交滿意，取材時(shí)注意皮片的厚度可防止受區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)；頰黏膜有分泌功能，血管密度高，無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，移植后成活率高，但面積較小，取材受到限制，形成的陰道深度也受到限制。無(wú)論使用何種組織均需要術(shù)后長(zhǎng)期佩戴陰道模型。

圖3 McIndoe的陰道成形法

2.3 腸代陰道成形術(shù)

腸代陰道成形術(shù)有100多年的歷史，目前報(bào)道的可用作代替陰道的腸管有直腸、結(jié)腸和回腸，將帶血管蒂的腸管游離15～20 cm，下拉到陰道腔穴，近端封閉，形成陰道（圖4）。該術(shù)式最主要的優(yōu)點(diǎn)是不用長(zhǎng)期佩戴模型，建立的陰道有足夠的長(zhǎng)度，自然潤(rùn)滑，攣縮率低，允許早期性生活。缺點(diǎn)是對(duì)機(jī)體損傷較大，并發(fā)癥多，如腸梗阻、吻合口狹窄、改道性腸炎、陰道脫垂等。近些年，由于麻醉技術(shù)的提高、抗生素的應(yīng)用和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，腸吻合并發(fā)癥減少，腸代陰道成形術(shù)應(yīng)用逐漸增多。

1892年Sneguiref[18]首先使用直腸代陰道，并行結(jié)腸造口術(shù)，該術(shù)式弊端較多，已被廢棄。Baldwin[19]在1904年提出回腸代陰道成形術(shù)，認(rèn)為回腸血運(yùn)豐富，活動(dòng)度大，成形的陰道成活率高，但是回腸管腔較小，腸壁薄，移植時(shí)易出現(xiàn)裂傷形成瘢痕，且性生活時(shí)易損傷出血。乙狀結(jié)腸接近外陰，有足夠的長(zhǎng)度和活動(dòng)度，血管蒂允許下拉到陰道，作為陰道替代材料尤其具有優(yōu)勢(shì)。Imparato等[20]觀察隨訪62例乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)后患者，平均手術(shù)時(shí)間為145 min，新陰道平均深度11.2 cm，1例吻合口瘺，1例腸梗阻，13年后有1例乙狀結(jié)腸陰道脫垂，需要再次手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率4.8%；隨訪期間有5例（8.1%）發(fā)生狹窄，位于陰道外口4～6 cm處，但是均不需要再次手術(shù)，擴(kuò)張即可恢復(fù)功能性陰道；80%患者對(duì)手術(shù)和性生活滿意。Rajimwale等[21]從7項(xiàng)研究共202例乙狀結(jié)腸代陰道患者的隨訪觀察中，總結(jié)該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率35%，再手術(shù)率4%，與皮膚代陰道成形術(shù)相似。Nowier等[22]觀察了31例乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)后患者，其新陰道狹窄發(fā)生率12.9%，腸脫垂發(fā)生率3.2%，再次手術(shù)率9.6%。

Ohashi 等[23]在1996年報(bào)道了第1例因先天性陰道閉鎖行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，此后該術(shù)式應(yīng)用逐漸增多[24]。Cai 等[25]觀察26例腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間238 min，住院時(shí)間9.8 d，乙狀結(jié)腸陰道長(zhǎng)10～15 cm, 寬4 cm，91%患者對(duì)手術(shù)和性功能滿意。Darai等[26]通過(guò)分析10項(xiàng)研究119例腸代陰道成形術(shù)報(bào)道文獻(xiàn)，支持腹腔鏡下腸代陰道成形術(shù)，認(rèn)為人工陰道的解剖和功能結(jié)果與開(kāi)腹手術(shù)相似，平均住院時(shí)間相似，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，止痛藥物用量少，對(duì)患者心理影響小。腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)具有可行性，但是目前研究的例數(shù)較少，更客觀的結(jié)果應(yīng)該建立在大樣本研究上。

就乙狀結(jié)腸陰道功能而言， Carrard 等[27]調(diào)查了48例乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)后患者的性生活質(zhì)量，性功能指數(shù)（FSFI）為 （28±3.1）分，接近正常女性，認(rèn)為該手術(shù)能夠提供正常的性生活。這與其他研究結(jié)果一致[22]。乙狀結(jié)腸代陰道手術(shù)相對(duì)安全、有效，能被患者接受，尤其對(duì)于幼年期手術(shù)，術(shù)前盆腔放射治療的復(fù)雜病例或前次手術(shù)失敗的病例首先推薦使用[28]。

圖4 乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)

2.4 Davydov 術(shù)式

1974年Davydov[29]推廣了腹膜代陰道成形術(shù)，遂命名為Davydov法。腹膜本身具有分泌和防御功能，伸展性好。游離盆腔外側(cè)壁到道格拉斯窩處的腹膜，然后下拉進(jìn)入陰道腔穴做襯里，形成人工陰道，術(shù)后使用模具維持陰道腔隙（圖5）。開(kāi)腹手術(shù)損傷較大，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使腹膜代陰道成形術(shù)得以推廣。Giannesi等[30]觀察28例腹腔鏡下腹膜代陰道成形，手術(shù)時(shí)間119 min，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，人工陰道的長(zhǎng)度為7.2 cm，有性生活患者的FSFI平均得分為26.5，與正常女性對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但普遍存在陰道干澀和性交不適。但Allen等[31]觀察6例腹膜代陰道成形術(shù)后患者，在性喚起、性高潮及潤(rùn)滑方面均獲得滿意結(jié)果。Davydov 術(shù)式操作簡(jiǎn)單，成功率高，腹腔鏡下完成可以避免某些腹部手術(shù)并發(fā)癥，但是腹膜形成的陰道頂端較薄弱，對(duì)于盆腔腹膜面積小者不宜應(yīng)用此方法。

圖 5 腹膜代陰道成形術(shù)

2.5 William 術(shù)式

William法又稱(chēng)外陰陰道成形術(shù)，利用陰唇皮瓣制成類(lèi)似于袋鼠的育兒袋的一個(gè)囊，在尿道口水平形成與會(huì)陰平行的陰道，該方法形成的陰道深度和寬度有限，且陰道角度與正常有差別。Caprar和Galleg對(duì)William術(shù)式進(jìn)行了改良，將“U”切口下移到尿道口以下或更低水平。Creatsas等[3]觀察111例改良William法重建陰道的患者，手術(shù)時(shí)間20～30 min，并發(fā)癥少，陰道深度7～12 cm，98.56%患者對(duì)性生活滿意。William 術(shù)式適用于有陰道成形手術(shù)失敗和盆腔根治性手術(shù)或放療，且外陰發(fā)育良好、無(wú)尿道擴(kuò)張者。但是該方法外陰形態(tài)改變明顯，泌尿系感染機(jī)率增加，不易作為首選[32]。

2.6 膀胱代陰道成形

Krzeski等[33]首次提出膀胱代陰道成形，Borkowski[34]報(bào)道了該術(shù)式應(yīng)用20年的經(jīng)驗(yàn)，陰道平均長(zhǎng)×寬為8 cm×4 cm，11%的患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥包括泌尿系感染和尿瘺，18%的患者發(fā)生晚期并發(fā)癥（陰道狹窄），陰道壁活檢發(fā)現(xiàn)不同程度的鱗狀上皮化生，并受卵巢分泌功能周期變化的調(diào)節(jié)，89%的患者對(duì)性生活滿意，認(rèn)為膀胱代陰道成形術(shù)形成的陰道解剖和功能結(jié)果接近自然陰道，并發(fā)癥的發(fā)生率可以被接受，但個(gè)別患者長(zhǎng)期存在下泌尿道感染。

3 陰道成形術(shù)組織工程學(xué)研究進(jìn)展

組織工程的基本原理是體外培養(yǎng)擴(kuò)增少量的種子細(xì)胞，接種在生物相容性良好的生物材料上形成復(fù)合物，植入人體特定部位，生物材料逐漸降解吸收，形成新的具有特定形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的相應(yīng)組織、器官，達(dá)到促進(jìn)組織再生、修復(fù)創(chuàng)傷和重建功能的目的。目前應(yīng)用組織工程技術(shù)在具有完全免疫功能的自體哺乳動(dòng)物體內(nèi)，成功構(gòu)建了組織工程化骨、軟骨、肌腱、皮膚、神經(jīng)、角膜、血管組織。組織工程陰道研究尚處于起步階段。

3.1 非經(jīng)典組織工程陰道研究

單獨(dú)應(yīng)用生物材料替代缺損組織，利用自體組織蔓延生長(zhǎng)，即原位構(gòu)建，這是非經(jīng)典組織工程技術(shù)。周慧梅等[35]利用組織工程醫(yī)用生物補(bǔ)片對(duì)豬進(jìn)行陰道重建手術(shù)，術(shù)后2周免疫組化證實(shí)陰道上皮和平滑肌的存在，組織結(jié)構(gòu)接近自然陰道，人工陰道組織對(duì)藥物和電刺激均能產(chǎn)生反應(yīng)，其強(qiáng)度與自然陰道相似，因此認(rèn)為組織工程醫(yī)用生物補(bǔ)片是較理想的陰道重建材料，3個(gè)月基本可以完成組織重建。Huffaker等[36]將涂有豬膠原的聚丙烯補(bǔ)片與單純聚丙烯補(bǔ)片植入兔陰道前壁，12周后發(fā)現(xiàn)2種補(bǔ)片均引起輕微的炎癥反應(yīng)與纖維化，補(bǔ)片上可見(jiàn)細(xì)胞增殖，呈現(xiàn)了良好的組織相容性。目前已經(jīng)有利用該技術(shù)為MRKHS患者重建陰道的臨床報(bào)道。Noguchi 等[37]用人工真皮結(jié)合堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子做陰道腔穴的襯里為一位18歲的MRKHS患者重建陰道，術(shù)后50 d，人工陰道黏膜上皮化，術(shù)后1年，陰道長(zhǎng)8 cm，寬3.5 cm。Stany等[38]用脫細(xì)胞真皮行陰道重建手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，出血少，術(shù)后6周人工陰道完全上皮化，術(shù)后9個(gè)月患者有滿意的性生活。朱蘭等[39]用瑞諾醫(yī)用組織補(bǔ)片（同種異體脫細(xì)胞真皮）按Abbe-McIndoe方法為5例患者行人工陰道成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～30 min，出血30～40 mL，無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后佩戴模具，8周時(shí)人工陰道完全黏膜化，尚無(wú)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

3.2 經(jīng)典組織工程陰道研究

種子細(xì)胞、生物材料和組織構(gòu)建是組織工程的三大要素。經(jīng)典的組織工程技術(shù)是將種子細(xì)胞接種到生物支架材料上，體內(nèi)或體外構(gòu)建組織器官。翁慧男等[40]利用Ⅳ型膠原快速粘附法獲得陰道上皮細(xì)胞，經(jīng)檢測(cè)CK19和CK10陽(yáng)性細(xì)胞比例以及角蛋白免疫組化鑒定為陰道黏膜干細(xì)胞，進(jìn)一步接種到人羊膜上，體外培養(yǎng)1周，移植到裸鼠陰道，42 d形成類(lèi)似陰道上皮的復(fù)層鱗狀細(xì)胞，這是國(guó)內(nèi)首次構(gòu)建組織工程陰道動(dòng)物模型。De Filippo等[41]培養(yǎng)新西蘭雌兔陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，分別接種到PLGA包被的PGA管狀支架材料的內(nèi)外2側(cè)，經(jīng)生物反應(yīng)器培養(yǎng)1周后，原位植入體內(nèi)，術(shù)后6個(gè)月人工陰道解剖結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)分布、黏膜的彈性和張力與自然陰道相似，而單純植入支架材料的模型發(fā)生陰道閉鎖，這項(xiàng)研究為組織工程陰道的臨床應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)支持。Panici等[42]從利用組織工程體內(nèi)構(gòu)建原理，自一名28歲MRKHS患者的陰道前庭取1 cm全層黏膜，體外培養(yǎng)2周后得到314 cm2的陰道組織，將培養(yǎng)的陰道組織植入該患者體內(nèi)重建陰道，術(shù)后1個(gè)月形成的陰道解剖結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)正常。這是首例采用培養(yǎng)的自體同源組織重建陰道的臨床報(bào)道，盡管缺乏遠(yuǎn)期效果支持，對(duì)于組織工程技術(shù)重建應(yīng)用于臨床仍具有開(kāi)創(chuàng)性意義。Dessy等[43]培養(yǎng)自體黏膜，作為種子細(xì)胞，成功地為6名患者建立組織工程陰道，形成的新陰道具有滿意的解剖結(jié)構(gòu)和足夠的分泌功能。

目前諸多研究致力于尋找最佳種子細(xì)胞及支架材料，探索二者結(jié)合后作為構(gòu)建人工陰道的可行性。張明樂(lè)等[44]將小鼠陰道上皮細(xì)胞接種到纖維蛋白凝膠內(nèi)，并與豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（PADM）復(fù)合構(gòu)成移植片，體外培養(yǎng)48 h后，將移植片埋植到小鼠脊柱2側(cè)皮下，動(dòng)態(tài)觀察，移植片有血管長(zhǎng)入，形成的上皮組織表型與正常陰道上皮表型相同，PADM結(jié)構(gòu)逐漸降解。該作者[45]進(jìn)一步利用上述種子細(xì)胞和支架材料進(jìn)行小鼠陰道原位構(gòu)建和體內(nèi)構(gòu)建，均獲得成功，但發(fā)現(xiàn)在技術(shù)成熟的條件下，體內(nèi)構(gòu)建法比原位組織構(gòu)建法更適合于進(jìn)行陰道重建。

3.3 問(wèn)題與展望

從上述研究中可見(jiàn)，目前應(yīng)用于組織工程陰道研究的種子細(xì)胞僅有陰道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、陰道黏膜干細(xì)胞、陰道前庭黏膜細(xì)胞。這些細(xì)胞來(lái)源有限，盡管細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)不斷的改進(jìn)和完善，但從少量組織內(nèi)獲得大量種子細(xì)胞用于陰道重建在短期很難獲得突破，尋找更為理想的種子細(xì)胞極為必要。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，MSCs）已被報(bào)道用于構(gòu)建多種組織，其來(lái)源充足，具有較強(qiáng)的自我更新能力、多系分化潛能、體內(nèi)組織的功能重建等優(yōu)秀的生物學(xué)特性。已有研究表明可向上皮細(xì)胞、角膜上皮樣細(xì)胞、肺組織上皮細(xì)胞分化[46-48]。MSCs取自自體骨髓，采集方便，接受治療的患者痛苦小，由它誘導(dǎo)陰道上皮細(xì)胞進(jìn)行移植不存在組織配型、免疫排斥和醫(yī)學(xué)倫理等問(wèn)題，因而可能成為陰道組織工程的理想種子細(xì)胞。

組織工程研究常用的生物材料包括三類(lèi)：（1）高分子可降解材料，如聚乳酸、聚羥基乙酸以及2者的共聚物等；（2）天然衍生物，如膠原、藻酸鹽、殼聚糖等；（3）脫細(xì)胞組織基質(zhì)，如脫鈣骨、脫細(xì)胞真皮、小腸黏膜下基質(zhì)等。已經(jīng)在陰道重建中用作支架材料的有PGA、PGA/PLGA、脫細(xì)胞真皮、羊膜、聚丙烯補(bǔ)片，尚有很大的空間篩選優(yōu)質(zhì)生物材料。Baumert 等[49]以小腸黏膜下基質(zhì)作為支架材料種植豬尿道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，移植到腹膜內(nèi)形成了具有復(fù)層上皮細(xì)胞和平滑肌層次的類(lèi)似尿道的組織。Eberli等[50]用膠原蛋白與PGA結(jié)合，種植尿道上皮細(xì)胞與膀胱平滑肌細(xì)胞，最終也形成了類(lèi)似于膀胱組織樣結(jié)構(gòu)。其它組織器官構(gòu)建應(yīng)用的支架材料以及生物材料的改性，均可嘗試應(yīng)用于組織工程化陰道的構(gòu)建。

由于術(shù)后對(duì)于人工陰道解剖形態(tài)及術(shù)后功能評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不一，也很難對(duì)各術(shù)式的優(yōu)劣進(jìn)行量化的比較，因此選擇何種手術(shù)方案因人而異，因術(shù)者技術(shù)水平而異。ACOG 建議將保守的方法，如 Frank法和Ingman 法作為一線治療，對(duì)于進(jìn)行性擴(kuò)張失敗或依從性差的患者采用手術(shù)方法作為二線治療。歐洲許多國(guó)家腹腔鏡 Vecchietti 或 Davydov 術(shù)作為一線治療，陰道擴(kuò)張僅術(shù)后使用。組織工程陰道重建是目前研究熱點(diǎn)和未來(lái)發(fā)展方向，有望最終實(shí)現(xiàn)無(wú)損傷修復(fù)創(chuàng)傷和真正意義上的結(jié)構(gòu)、形態(tài)與功能的陰道重建。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

Advances on the treatment and clinical assessment in Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome

LI Yachai1, GAO Xinping1, HUANG Xianghua2
(1. Department of Gynecology, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

To solve the problem of sexual roles and sexual life of patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, the functional vagina need to be established. Non-surgical and surgical treatments were commonly in clinical at present. Numerous studies have described different methods of vaginoplasty and assessed clinical outcomes including the anatomy and function of the artificial vagina, long-term prognosis, and the complication rate. The most appropriate treatment methods are choiced by doctors according to the patient's condition and surgeon experiences.

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome; vaginoplasty; anatomical structures; female sexual function

R711.1

A

1674-490X(2014)01-0070-09

2013-11-20

李雅釵（1978—），女，河北保定人，主治醫(yī)師，博士，主要從事普通婦科疾病的科研和治療。E-mail: liyachai2004@163.com