統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險之淺見
——基于鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)的實踐

楊 娜

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會保障局醫(yī)保中心，江蘇鎮(zhèn)江 212127）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險之淺見
——基于鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)的實踐

楊 娜

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會保障局醫(yī)保中心，江蘇鎮(zhèn)江 212127）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險由哪個部門負(fù)責(zé)管理是當(dāng)前的焦點問題。由人社部門來負(fù)責(zé)管理，遵循醫(yī)療保險制度的自身發(fā)展規(guī)律，有利于深化“大部制”改革，是推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的科學(xué)抉擇。

新農(nóng)合；醫(yī)療保險；管理

2013年初，新一屆中央政府部署的國務(wù)院機構(gòu)改革提出，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱新農(nóng)合）的職責(zé)，由一個部門負(fù)責(zé)。這次改革為政府職能的整合提供了一次很好的機遇。對于新農(nóng)合是否應(yīng)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起，由人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理之問題，筆者以鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)的實際情況為依據(jù)，對新農(nóng)合歸人社部門管理的理由和優(yōu)勢予以具體的分析。

1 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助4部分組成。從制度設(shè)計上，已將全體城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障范圍，但目前鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歸區(qū)人社局醫(yī)保中心管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合則歸區(qū)衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理辦公室管理，丹徒區(qū)衛(wèi)生局將轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一整合為新農(nóng)合。

1.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

1）繳費標(biāo)準(zhǔn)。用人單位和個人按職工上年度工資總額的9%和2%分別繳費；個人方式參保的按上年度全省在崗職工平均工資60%的11%繳費。所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員都必須參加大病保險，按上年度工資總額的0.5%繳費。

2）個人賬戶。45周歲以下的人員按繳費基數(shù)的4%劃入；45周歲（含）以上的人員按繳費基數(shù)的5%劃入；退休人員按上年度退休金總額的6%劃入。

3）報銷比例。采用三段式結(jié)算，即先用個人賬戶，個人賬戶用完后進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（個人自付段：在職人員為上年度工資總額的10%，退休人員為退休金總額的5%），最后進(jìn)入社會統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)如圖1所示。

圖1 鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例

1.2 新農(nóng)合保險制度

1）繳費標(biāo)準(zhǔn)。每年按政策規(guī)定繳費，2011年為個人繳費100元，財政補貼200元；2012年為個人繳費160元，財政補貼240元；2013年為個人繳費160元，財政補貼280元。

2）個人賬戶。新農(nóng)合不劃入個人賬戶。

3）報銷比例。新農(nóng)合全年累計最高補償金額為20萬元，具體報銷比例如表1所示。

表1 鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)新農(nóng)合保險報銷比例%

1.3 基金征收和參保人數(shù)

2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人最低繳費金額為2 476元，全年基金征收10 452萬元；新農(nóng)合全年籌資8 262萬元。截至2012年12月，丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保6 2061人，新農(nóng)合參保214 475人。

1.4 待遇保障

2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出9 111萬元，門診報銷比例為86%，住院報銷比例為82%；新農(nóng)合基金支出7 454萬元，門診報銷比例為40%，區(qū)內(nèi)住院報銷比例約為50%。

2 各險種分部門管理存在的問題

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人力資源社會保障部門和衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，造成的問題有：

2.1 分部門管理不利于貫徹落實《社會保險法》

2011年7月1日起實施的《社會保險法》明確將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合納入該法律的保障范圍，將新農(nóng)合歸為基本醫(yī)療保險制度的一種，屬于社會保險制度范疇。因此，由負(fù)責(zé)整個社會保險管理工作的人社部門統(tǒng)一管理3項基本醫(yī)療保險制度，既有法理依據(jù)，也有利于整個社會保險體系和各項醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。如果說新農(nóng)合在發(fā)展初期，重點解決了農(nóng)村人口從無到有享受醫(yī)療保險的問題，按城鄉(xiāng)人群分別設(shè)計制度和分開管理對于醫(yī)保“全覆蓋”起到了積極推進(jìn)的作用，那么，在改革進(jìn)入深水區(qū)時，在努力建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保、公平醫(yī)保、績效醫(yī)保的今天，這種多頭管理的政府部門經(jīng)辦模式只會成為阻礙全民醫(yī)保事業(yè)科學(xué)、持續(xù)發(fā)展的體制障礙［1］。

2.2 分部門管理造成辦事效率不高

在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鄉(xiāng)職工和有經(jīng)濟能力的個體人員大部分參加職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民則以參加新農(nóng)合為主。但在實施過程中，一方面，因職工醫(yī)療保險繳費金額比新農(nóng)合高，故從單位離職的、尚不準(zhǔn)備再就業(yè)的個人大部分會選擇放棄職工醫(yī)療保險，轉(zhuǎn)投新農(nóng)合；另一方面，城鄉(xiāng)居民由待業(yè)（或務(wù)農(nóng)）轉(zhuǎn)到單位上班后，需要放棄新農(nóng)合，轉(zhuǎn)投職工醫(yī)療保險。在具體經(jīng)辦中，很多老百姓不了解這兩個險種分屬不同部門管理，業(yè)務(wù)咨詢和辦理常要兜圈子、繞彎子。

2.3 分部門經(jīng)辦造成社會資源浪費

在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合使用統(tǒng)一的金保工程業(yè)務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)?？ńy(tǒng)一由江蘇銀行制作。丹徒區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦程序規(guī)定，在欠費封存狀態(tài)下，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)投新農(nóng)合或由新農(nóng)合轉(zhuǎn)投城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都需將原醫(yī)保賬戶注銷，才能轉(zhuǎn)投另一險種。在2011年11月之前，原險種注銷時醫(yī)保卡作廢，辦理新險種時重新制卡，造成了社會資源的極大浪費。直至2011年11月之后，經(jīng)過有關(guān)方面協(xié)調(diào)，兩險種轉(zhuǎn)接之后原醫(yī)?？ǚ讲趴衫^續(xù)使用。

另外，在經(jīng)辦過程中還存在重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、重復(fù)建設(shè)的情況，使得參保人數(shù)失真，浪費了財力資源和衛(wèi)生資源［2］。

2.4 分部門運行造成基金共濟能力不強

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的部門管理，只能在各自的小范圍里分擔(dān)各群體的醫(yī)療風(fēng)險，較低層次的基金統(tǒng)籌不能充分發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)，無法增強共濟能力和抗醫(yī)療風(fēng)險能力。因此，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合整合起來，不僅可以使參保人數(shù)大幅度增長，優(yōu)化參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，而且可以使醫(yī)?；鸬囊?guī)模增大，抗風(fēng)險能力增強，醫(yī)保管理的信息化、規(guī)范化、科學(xué)化、精確化也會相應(yīng)提高［3-4］。

3 建 議

目前迫切需要明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理職能歸屬，并通過統(tǒng)一管理體制強有力地推動醫(yī)療保險領(lǐng)域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

3.1 統(tǒng)一管理體制

新農(nóng)合應(yīng)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起歸口人社部門管理。第一，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，這三項保險都屬于基本醫(yī)療保險制度，有相同的管理職能，相同職能如果由不同部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦；第二，人力資源社會保障部門與醫(yī)療機構(gòu)不存在直接的利益關(guān)系，能夠以獨立第三方地位代表參保人利益，充分發(fā)揮價格談判作用和團(tuán)購優(yōu)勢，行使對醫(yī)療醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管作用；第三，衛(wèi)生部門不再同時管理醫(yī)療服務(wù)和新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷，避免“既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員”的尷尬處境，可以集中精力統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，集中精力和資源搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作。

3.2 提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次

在將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃歸人社部門經(jīng)辦之后，可進(jìn)一步將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次由縣市級提高到地市級。第一，可以在更大范圍內(nèi)分散醫(yī)?；痫L(fēng)險，體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性；第二，可以使農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍更廣，就醫(yī)自主性大大增強，享受服務(wù)更加便利，醫(yī)療保障待遇水平更高，進(jìn)而得到更多實惠；第三，便于與地市級醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，落實市級調(diào)劑金管理，實現(xiàn)真正意義上的市級統(tǒng)籌。

3.3 提升服務(wù)水平

統(tǒng)一歸口管理后，可進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進(jìn)行系統(tǒng)整合和信息整合，提升跨業(yè)務(wù)、跨部門、跨地區(qū)、跨層級的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。第一，統(tǒng)一參保管理。對參保人員信息進(jìn)行比對和整合，開展社會保險全民登記，摸清重復(fù)參保情況，避免重復(fù)補貼和重復(fù)待遇；第二，統(tǒng)一權(quán)益接續(xù)。支撐跨險種、跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)業(yè)務(wù)，保障人員流動時權(quán)益的攜帶性和服務(wù)的便利性；第三，統(tǒng)一服務(wù)渠道。大力發(fā)行社?？?，推進(jìn)異地就醫(yī)平臺建設(shè)，為參保人員異地轉(zhuǎn)診、權(quán)益查詢等提供統(tǒng)一、便利的服務(wù)渠道［5］。

4 結(jié)束語

將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一歸人力資源和社會保障部門經(jīng)辦符合經(jīng)濟社會發(fā)展的要求，遵循醫(yī)療保險制度自身發(fā)展規(guī)律，有利于深化“大部制”改革［6］，是整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的科學(xué)抉擇。推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有利于貫徹落實《社會保險法》，維護(hù)參保人的利益；避免重復(fù)參保、重復(fù)補貼、重復(fù)報銷和重復(fù)建設(shè)，節(jié)約社會資源，使有限的醫(yī)?；鹉茏畲笙薅鹊乇Ｕ先嗣袢罕姷尼t(yī)療需求；增強醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性；充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險，改革成本最低，經(jīng)辦效率最高，社會震蕩最小，能夠確保制度的穩(wěn)定性、政策的連續(xù)性和發(fā)展的可持續(xù)性。

［1］陳仰東.“新農(nóng)合”應(yīng)歸口由人社部統(tǒng)一管理［J］.中國醫(yī)療保險，2013（5）：12-14.

［2］王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保刻不容緩［J］.中國醫(yī)療保險，2013（3）：13-15.

［3］陳曉林.城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的效益效率［J］.中國醫(yī)療保險，2013（3）：19-20.

［4］林王平.廣東省推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐與體會［J］.中國醫(yī)療保險，2013（3）：16-18.

［5］宋京燕.社會保險信息化對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌支撐研究［J］.中國醫(yī)療保險，2013（5）：26-28.

［6］王東進(jìn).醫(yī)保管理體制千萬不能再折騰［J］.中國醫(yī)療保險，2013（5）：5-6.

〔責(zé)任編輯：胡 菲〕

On integrated management of urban and rural basic medical insurance——Based on the practice of Dantu District of Zhenjiang City

YANG Na
（Human Resources and Social Security Bureau of Dantu District of Zhenjiang，Zhenjiang 212127，China）

Which department should be in charge of the new rural cooperativemedical insurance is the current focus.The NCMS to bemanaged by the departments of human resources and social security is the tendency and itadheres to the law of the development of themedical insurance system itself.It is conducive to further the reform of“super-ministries system”and is a scientific choice to promote the unified development of urban and rural healthcare system.

new rural cooperativemedical system；medical insurance；management

F321

C

1008-8148（2014）01-0036-03

2013-08-12

楊 娜（1980—），女，江蘇鹽城人，經(jīng)濟師，主要從事醫(yī)療保險研究。