某院住院患者死亡率偏高原因分析及建議

◆楊 誠 徐厚麗張萍萍 孫 晶 李 黎 張春玲 蘭克濤

某院住院患者死亡率偏高原因分析及建議

◆楊 誠 徐厚麗*張萍萍 孫 晶 李 黎 張春玲 蘭克濤

目的 分析某三甲醫(yī)院住院患者死亡率偏高的原因，探討改進(jìn)建議。方法 通過問卷調(diào)查、醫(yī)生訪談、病歷抽查等，對2013年653例住院病例進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析。結(jié)果 死亡率偏高的主要原因是收治病種診治難度高、姑息治療與臨終關(guān)懷患者多、病案管理水平與醫(yī)療質(zhì)量不高等。結(jié)論 建議加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高診療水平；建立臨終關(guān)懷病房，加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院的合作；提高對老年疾病的重視程度，加強(qiáng)老年患者管理；強(qiáng)化病案管理，提高診斷與編碼的準(zhǔn)確率等。

三甲醫(yī)院；死亡率；住院患者

First_authors address Qingdao Central Hospital,Qingdao,Shandong,266042,China

A院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院,實際開放床位1 052張,2013年門、急診人次568 760人次,出院人數(shù)40 918人,其中死亡653人,住院患者死亡率為1.60%。2013年《山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告》顯示,第2季度A院死亡率為1.99%,位居全省第2；第3季度死亡率為1.92%,位居全省第1。為此,課題組對A院2013年住院死亡病例進(jìn)行回顧性調(diào)查研究,旨在為降低死亡率、提高醫(yī)療質(zhì)量與管理水平提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

本研究資料部分來源于2013年《山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告》,部分來源于A院信息系統(tǒng)和問卷調(diào)查、醫(yī)生訪談等,數(shù)據(jù)真實、可靠。

通過調(diào)查問卷主要了解死亡患者情況。首先,從A院信息系統(tǒng)獲取2013年住院死亡患者的年齡、性別、主要診斷等情況。其次,實地訪問死亡患者主管醫(yī)生,結(jié)合科室死亡病例討論本,調(diào)查死亡患者的入院病情、導(dǎo)致死亡原因、是否是姑息治療等。

設(shè)計結(jié)構(gòu)性訪談提綱,訪問臨床科主任或科室業(yè)務(wù)骨干,主要了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院死亡率偏高的認(rèn)識及原因分析、影響患者救治的主要因素等。每個科室訪談1人,共訪談42人。

2 結(jié)果與分析

2.1 收治病種難度系數(shù)

國際上將病例組合指數(shù)(Case MixⅠndex,CMⅠ）作為評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)。如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病例所耗費醫(yī)療資源都較高,說明此類疾病治療難度較大［1］。在計算CMⅠ時,《山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告》以出院病例次均費用為基礎(chǔ),計算各疾病類目(DCG）權(quán)重和醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMⅠ值。計算公式為：某DCG費用權(quán)重=計算結(jié)果顯示,A院2013年第2季度CMⅠ值為1.081 4,第3季度為1.077 8,在山東省綜合醫(yī)院中均排名第6。這反映出A院收治病種診治難度相對較高。

2.2 主要死亡疾病

2013年A院住院死亡患者中, 281人死于惡性腫瘤,占43.03%。排名前十的疾病死亡人數(shù)共367人,占總死亡人數(shù)的56.20%,見表1?？梢?肺惡性腫瘤與肺炎是A院住院患者死亡的主要疾病。

2.3 死亡患者特征

2.3.1 年齡與性別 653位死亡患者中,男性404人,占61.87%；女性249人,占38.13%。平均年齡70.42歲,60歲以上占75.65%?？梢?死亡患者多數(shù)為老年人,且男性居多。

2.3.2 入院病情 500位患者入院時病情危重,占76.57%；病情緊急90人,占13.78%?？梢?多數(shù)死亡患者入院時病情較重。

2.3.3 死亡類型 姑息治療或臨終關(guān)懷患者367人,占56.20%；正常救治過程中病情轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)危(不可控）導(dǎo)致死亡250人,占38.28%；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡35人,占5. 36%?？梢?死亡患者中,姑息治療或臨終關(guān)懷患者較多。

2.4 醫(yī)療質(zhì)量與安全

采用低風(fēng)險組病例死亡率、中低風(fēng)險組病例死亡率評價醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量與安全較為科學(xué)合理。病例并不危重,一旦死亡,意味著死亡原因很可能不在疾病本身,而在臨床過程。因此,低風(fēng)險組及中低風(fēng)險組病例死亡率偏高,即提示臨床或管理過程可能存在問題。

2013年《山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告》顯示,第2季度A院低風(fēng)險組病例死亡率為0.58%(由高到低排名第6）,中低風(fēng)險組病例死亡率為1.95%(由高到低排名第2）；第3季度低風(fēng)險組病例死亡率為0.06%(由高到低排名第18）,中低風(fēng)險組病例死亡率為0.48%(由高到低排名第31）。可見,A院第2季度低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組病例死亡率較高；第3季度雖大幅度降低,但仍占據(jù)一定比例。

針對肺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等低風(fēng)險或中低風(fēng)險組死亡病例,組織臨床醫(yī)學(xué)專家查閱60份死亡患者原始病歷。有33份(占55%）病案首頁主要診斷選擇及編碼錯誤。如病人患有肺炎合并呼吸衰竭入院治療,治療目的是糾正呼吸衰竭,主要診斷及編碼為肺炎(J18.900）,屬中低風(fēng)險組病例；病人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓3級入院,主要治療急性心肌梗死,首頁主要診斷選擇及編碼為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Ⅰ25.103）。有15份(25%）診療過程中病情評估不到位,喪失最佳救治時機(jī)。有18份(30%）治療處置不力。如應(yīng)用抗生素未根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇,特殊用藥未嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者相關(guān)指標(biāo),搶救措施不到位,術(shù)后上級醫(yī)師查房不及時,護(hù)理人員未嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情等。有6份(10%）為家屬放棄治療。對18份主要診斷為肺炎死亡的病歷進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),雖然患者屬于疾病晚期,但非專業(yè)科室肺炎治療過程不規(guī)范。對6份腦梗死患者病歷進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),A院急診科醫(yī)護(hù)人員識別及評估患者病情能力亟待提高。急診轉(zhuǎn)診流程不完善,一定程度上延誤了救治。此外,還存在放射檢查檢驗結(jié)果出具時間較長等問題,一定程度上影響了臨床治療效果。

2.5 醫(yī)生訪談結(jié)果

關(guān)于A院死亡率偏高的主要原因,42人中有76.16%選擇收治病種診治難度高,19.05%認(rèn)為收治病人高齡且基礎(chǔ)疾病多、姑息治療患者多,11.90%選擇診療水平欠佳。

關(guān)于影響患者救治的主要因素,73.81%認(rèn)為收治病種診治難度較高,19.05%認(rèn)為醫(yī)療器械和藥品耗材是重要影響因素,4.76%認(rèn)為存在相關(guān)輔助科室配合不及時、診斷不準(zhǔn)確、推諉病人等問題。同時,有2人認(rèn)為家屬的配合程度也是影響救治效果的因素。

3 討論與建議

3.1 收治病種診治難度高是A院死亡率偏高的主要原因

A院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度較高, 2013年排名前十的死亡疾病為肺惡性腫瘤、肺炎、肝惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃惡性腫瘤、腦出血、白血病、急性心肌梗死、腦梗死和多器官功能障礙綜合征等,這些疾病診治難度高,治愈率低。因此,建議A院針對重點疾病制定防控策略,優(yōu)化危重患者救治流程,規(guī)范管理醫(yī)療器械與藥品耗材。積極學(xué)習(xí)引進(jìn)國際先進(jìn)的疾病治療技術(shù)和方法,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),提高診療水平。

表1 2013年A院排名前十的死亡疾病構(gòu)成

3.2 姑息治療和臨終關(guān)懷患者多是A院死亡率偏高的重要原因

據(jù)預(yù)測,到2050年,我國65歲以上老年人口將達(dá)3.2億以上,約占全國總?cè)丝诘?/5［2］,進(jìn)入老齡化高峰期。伴隨而來的是,老年終末期疾病、老年癌癥發(fā)病率增高。加上獨生子女的大量涌現(xiàn),社會對臨終關(guān)懷的需求增強(qiáng)。但目前提供臨終關(guān)懷服務(wù)的機(jī)構(gòu)相對較少［3］,致使老年腫瘤晚期患者多在醫(yī)院普通病房進(jìn)行姑息治療,既占用寶貴的醫(yī)療資源,又不能享受真正意義上的臨終關(guān)懷服務(wù)。因此,建議A院設(shè)立臨終關(guān)懷病房,提供全方位的臨終關(guān)懷服務(wù)。同時與社區(qū)醫(yī)院建立合作關(guān)系,在征得患者及家屬同意的前提下,將部分姑息治療患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院。上海市已率先在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置臨終關(guān)懷科,開展居家和社區(qū)舒緩療護(hù)［4］,可供借鑒。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)老年患者的管理

死亡患者平均年齡70.42歲,提示A院應(yīng)關(guān)注老年患者。調(diào)查結(jié)果顯示,惡性腫瘤和心腦血管疾病是老年患者死亡的主要疾病。這與丁清琳的研究［8］一致。建議A院提高對老年疾病的重視程度,醫(yī)療資源適當(dāng)向老年疾病救治傾斜,并加強(qiáng)老年患者管理。此外,社會應(yīng)提高對老年人健康狀況的重視程度,加大健康知識宣傳力度,強(qiáng)化老年人自我保健意識。另外,死亡患者中男性明顯高于女性,與國內(nèi)研究［9］一致。這不僅與男性特殊的生理結(jié)構(gòu)有關(guān),而且與男性所從事工作的風(fēng)險程度以及吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)［10］。建議A院加強(qiáng)男性預(yù)防保健及精神衛(wèi)生?？平ㄔO(shè)。同時,社會應(yīng)多關(guān)注男性健康,緩解男性的社會心理壓力,倡導(dǎo)男性養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

3.4 病案管理水平有待提高

2013年第2季度A院低風(fēng)險組與中低風(fēng)險組病例死亡率較高,提示醫(yī)院臨床診療或管理過程可能存在問題。究其原因,主要是病案管理水平不高。一方面,臨床醫(yī)師疾病診斷書寫不符合ⅠCD基本原則,主要診斷選擇錯誤；另一方面,編碼員醫(yī)學(xué)知識欠缺,未熟練掌握ⅠCD編碼原則,照搬臨床醫(yī)師主要診斷。為此,A院應(yīng)重點加強(qiáng)病案管理,落實臨床醫(yī)師及編碼員培訓(xùn),努力提高診斷與編碼的準(zhǔn)確性。第3季度A院低風(fēng)險組與中低風(fēng)險組病例死亡率大幅度下降,但仍相對較高。建議A院進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理,要求臨床醫(yī)師正確填寫診斷。以主要診斷為例,編碼員認(rèn)真分析病案資料,嚴(yán)格按照國際疾病分類編碼原則進(jìn)行編碼,發(fā)現(xiàn)其它診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、操作名稱漏填等問題時,及時與臨床醫(yī)師溝通,提高診斷與編碼質(zhì)量［5］,為臨床科研、教學(xué)提供可靠的信息資料。

3.5 醫(yī)療質(zhì)量管理水平有待提高

查閱死亡患者原始病歷發(fā)現(xiàn), A院存在醫(yī)護(hù)人員病情識別與評估能力不高,治療處置欠規(guī)范,核心制度落實不到位,急診轉(zhuǎn)診流程不完善,醫(yī)技科室與臨床科室配合不足等問題。建議A院針對上述問題制定整改措施,重點提高醫(yī)護(hù)人員的病情識別與評估能力。可通過?？婆嘤?xùn)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、典型病例討論、多學(xué)科會診等,提高醫(yī)務(wù)人員診療水平。針對肺炎、腦梗死等重點疾病開展臨床路徑管理,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量［6］。優(yōu)化急診轉(zhuǎn)診流程,合理配置急診人力資源、醫(yī)療器械及耗材等。優(yōu)化檢查、檢驗流程,提高醫(yī)技科室工作效率,及時為臨床治療提供依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度,抓好日?？己撕图袡z查,突出重點、抓住難點,使質(zhì)量檢查制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)?；?發(fā)現(xiàn)問題及時整改,將各類醫(yī)療缺陷和差錯消滅在萌芽狀態(tài)［7］,持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。

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修回日期:2014-07-21

責(zé)任編輯:吳小紅

Analysis of the Reasons of High Inpatient M ortality in A Hospital

YANG Cheng,XU Houli,ZHANG Pingping,et >al.

Objective To analyze the reasons of high inpatientmortality in a grade three and first-class hospital and put forward corresponding countermeasures.Method Retrospectively review and analyze the information of 653 dead inpatients in 2013 by root cause analysis.Resu lt Themain reasons of high inpatientmortality in a hospital are the relatively difficult treating diseases,toomuch patientswith terminal diseases and poormedical record managementand medical quality.Conclusion To reduce hospitalmortality,suggest A hospital strengthening the training ofmedical professional,setting up the hospice care ward and strengthening communication and cooperation with the community hospitals,placing greatemphasis on the prevention and cure of age-related diseases,strengthening the elderly patientsmanagement,taking better care and enhancing themedical record management to improve accuracy of diagnosis and coding.

Grade Three and First-Class Hospital；Mortality；Ⅰnpatient

2014-06-13

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.09

楊 誠 徐厚麗*張萍萍 孫 晶 李 黎 張春玲 蘭克濤

通信作者:徐厚麗

青島市中心醫(yī)院 山東 青島 266042

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:27-29

徐厚麗:青島市中心醫(yī)院質(zhì)控部科員

E-mail:xv_hou_li@126.com