臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)用與思考

◆謝 蕓 詹群生 葛 宇

臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)用與思考

◆謝 蕓 詹群生 葛 宇

分析了臨床路徑信息系統(tǒng)的特點(diǎn)和實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際提出增設(shè)“主路徑”和“分路徑”，增添“診療包”，增加更改內(nèi)容等解決辦法，增強(qiáng)了臨床路徑信息系統(tǒng)的使用功能。

臨床路徑；信息系統(tǒng)；存在問(wèn)題

First_author′s addressSecond People′s Hospital of Changzhou City,Changzhou,Jiangsu,213003,China

1 建立臨床路徑信息系統(tǒng)的必要性

我院于2010年1月開(kāi)展臨床路徑工作,主要以紙質(zhì)形式為主,臨床路徑表單需要手工填寫(xiě)［1-2］。盡管臨床路徑的應(yīng)用在規(guī)范醫(yī)療行為、降低住院天數(shù),提高醫(yī)療效率及質(zhì)量方面取得了一定的成效,但傳統(tǒng)紙媒臨床路徑管理模式存在諸多問(wèn)題［3］。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1）增加了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)；(2）缺乏及時(shí)的監(jiān)管手段；(3）缺少病種信息的集成和分析。以上問(wèn)題的存在,嚴(yán)重影響了臨床路徑的進(jìn)一步推廣。臨床路徑的電子化成為推進(jìn)臨床路徑工作開(kāi)展的必由之路。

2 我院臨床路徑信息系統(tǒng)的特點(diǎn)

2.1 特點(diǎn)

(1）與多系統(tǒng)高度集成。我院臨床路徑的信息化是在醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的,因此跟現(xiàn)有的系統(tǒng),如醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站和HⅠS/LⅠS/PACS系統(tǒng)都有數(shù)據(jù)交互。臨床路徑系統(tǒng)不改變醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)運(yùn)行,而是與其無(wú)縫鏈接,實(shí)現(xiàn)信息的交互和共享。臨床路徑系統(tǒng)的流程圖如圖1所示。

(2）通過(guò)打鉤完成醫(yī)囑和各項(xiàng)申請(qǐng)單的開(kāi)立,自動(dòng)記錄診療過(guò)程變異行為。臨床路徑信息系統(tǒng)的建立使紙質(zhì)臨床路徑表單轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮优R床路徑項(xiàng)目?；颊哌M(jìn)入路徑后,只需在待辦事宜中打“■”,即可完成醫(yī)囑和各項(xiàng)申請(qǐng)單的開(kāi)立,操作簡(jiǎn)便快捷,大大提高了工作效率。如果在規(guī)定的日程內(nèi)未執(zhí)行必選的診療活動(dòng)項(xiàng)目,醫(yī)生必須在醫(yī)囑提交時(shí)填寫(xiě)未執(zhí)行理由,才能順利進(jìn)行下一步驟。同樣,如果醫(yī)生使用自由錄入功能錄入臨床路徑外醫(yī)囑,系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)跳出一個(gè)對(duì)話框要求填寫(xiě)理由。系統(tǒng)自動(dòng)記錄變異,規(guī)范了診療行為［4］。

(3）構(gòu)建學(xué)習(xí)型臨床路徑信息平臺(tái)。醫(yī)護(hù)人員建立臨床路徑的過(guò)程,實(shí)際上也是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和優(yōu)化學(xué)習(xí)的過(guò)程。做好一個(gè)病種的臨床路徑,需要不斷的實(shí)踐,通過(guò)實(shí)踐進(jìn)而調(diào)整路徑,不斷完善,直至完成一個(gè)實(shí)用性的病種臨床路徑。針對(duì)這個(gè)過(guò)程,臨床路徑信息系統(tǒng)中增加了“修訂”概念,將每次的路徑調(diào)整都修訂成一個(gè)新的路徑版本,保留了調(diào)整前路徑的歷史數(shù)據(jù),方便統(tǒng)計(jì)。同時(shí),不斷修訂的過(guò)程也是不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程,是努力構(gòu)建學(xué)習(xí)型的臨床路徑的過(guò)程。

2.2 應(yīng)用

(1）進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)病種的選擇。我院臨床路徑信息系統(tǒng)平臺(tái)于2012年6月開(kāi)始正式運(yùn)行,首先,選擇腫瘤內(nèi)科的胃癌(晚期胃癌姑息化療、胃癌術(shù)后輔助化療）作為第一個(gè)進(jìn)入路徑的病種。信息科按照醫(yī)務(wù)處選定的6個(gè)臨床科室11個(gè)病種逐步完成臨床電子路徑的制定。6個(gè)臨床科室分別是腫瘤內(nèi)科、消化科、內(nèi)分泌科、心胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、放療科,11個(gè)病種分別是胃癌輔助化療、原發(fā)性肺癌內(nèi)科治療、結(jié)腸癌化療、乳腺癌術(shù)后放射治療、原發(fā)性支氣管肺癌、胃癌、直腸息肉、腦梗死、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、食管癌手術(shù)治療、食管癌放射治療等。截止2012年12月,已完成6個(gè)臨床科室11個(gè)病種的臨床電子路徑制定,并進(jìn)入正常運(yùn)行階段。正確選擇進(jìn)入路徑的病種并建立臨床電子路徑系統(tǒng)是成功的關(guān)鍵。

圖1 臨床路徑系統(tǒng)流程圖

(2）培訓(xùn)工作。為了保證臨床路徑信息系統(tǒng)準(zhǔn)時(shí)上線,臨床路徑管理員必須熟練操作軟件。首先,編寫(xiě)了臨床路徑信息系統(tǒng)操作手冊(cè)、住院醫(yī)生站操作手冊(cè)；之后對(duì)信息人員分科室分病區(qū)進(jìn)行培訓(xùn),并在開(kāi)始階段實(shí)行科室巡查制度,及時(shí)解決醫(yī)生在實(shí)際操作中遇到的問(wèn)題。

(3）臨床路徑護(hù)理版的啟用。2012年12月臨床路徑醫(yī)師版正式上線,經(jīng)過(guò)半年時(shí)間的試用,我院一院兩區(qū)43個(gè)病區(qū)均已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用,進(jìn)入臨床路徑的住院病人數(shù)為2 080,完成的總?cè)藬?shù)為1 868。在醫(yī)生版使用半年后,護(hù)理部決定在全院推行臨床路徑護(hù)理版。護(hù)理版與醫(yī)師版一脈相承,信息人員配合護(hù)理部,對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行輔導(dǎo)。

3 完善臨床路徑信息系統(tǒng)功能的研究

經(jīng)過(guò)1年多的應(yīng)用實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)我院在臨床路徑信息系統(tǒng)使用中存在諸多問(wèn)題。針對(duì)應(yīng)用中遇到的問(wèn)題,我院提出了相應(yīng)的解決辦法。

3.1 增設(shè)“主路徑”和“分路徑”備選設(shè)置功能

在醫(yī)院的實(shí)際診療過(guò)程中,部分病人入院時(shí)無(wú)法立即明確入院診斷,故進(jìn)入特定病種的臨床路徑。例如兒科的肺炎病人,由于兒科肺炎分為多種,如細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等。這幾種肺炎的診療過(guò)程不相同。針對(duì)這種情況,我們提出“主路徑”和“分路徑”的概念。主路徑：一大類疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療路徑可包含1個(gè)或多個(gè)分路徑。分路徑：一大類疾病的細(xì)化路徑。經(jīng)過(guò)住院檢查后,醫(yī)生確診病人的確切疾病類型后,進(jìn)入符合病人實(shí)際病情的分路徑。這兩個(gè)概念的引入提高了臨床路徑信息系統(tǒng)的適用性。

3.2 增添“診療包”備用功能

在實(shí)際的臨床路徑應(yīng)用過(guò)程中,出現(xiàn)了不可避免又無(wú)意義的變異。病人自身很可能除本次入院的疾病外還合并一些基礎(chǔ)疾病,如高血壓。還有一些病人在診療過(guò)程中會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生提出使用與本次疾病無(wú)關(guān)的診療項(xiàng)目,如測(cè)血壓、吸氧等。為解決這一問(wèn)題,臨床路徑信息系統(tǒng)引入了“診療包”的概念。即在總體治療原則不變的前提下,充分考慮臨床診療活動(dòng)中可能出現(xiàn)的一些多變因素,將常用的診療項(xiàng)目做成相應(yīng)的診療包。這樣減少了變異,避免了臨床路徑模板的僵化和機(jī)械。

3.3 增加了更改內(nèi)容

HⅠS系統(tǒng)中臨床藥品和臨床項(xiàng)目停用,醫(yī)生在臨床路徑內(nèi)開(kāi)立這些藥品和臨床項(xiàng)目時(shí)無(wú)效。為解決這一問(wèn)題,臨床路徑信息系統(tǒng)中增加了藥品和檢療項(xiàng)目更改功能。即醫(yī)護(hù)人員只要將更換的新藥品和項(xiàng)目錄入界面點(diǎn)擊替換按鈕,就可實(shí)現(xiàn)藥品和項(xiàng)目的變更,減少了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量。

4 結(jié)語(yǔ)

我院2012年12月正式使用臨床路徑信息系統(tǒng)以來(lái),現(xiàn)已建立了近46個(gè)病種、76條臨床路徑。截至2014年1月31日,進(jìn)入臨床路徑的住院病人為5 145人,完成的總?cè)藬?shù)為4 805人,因各種變異原因退出的總?cè)藬?shù)為340人,入組率40.99%,入組完成率93.39%,臨床路徑管理病例占出院病例百分比為9.77%。通過(guò)使用臨床路徑信息系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)臨床路徑管理病例占出院病例百分比較低,下一步將繼續(xù)增加臨床路徑病種數(shù)。每個(gè)臨床科室可參照出院病例的前5名病種制作臨床路徑,不斷提高臨床路徑管理病例占出院病例的百分比。臨床路徑信息系統(tǒng)的應(yīng)用使我院初步實(shí)現(xiàn)了住院診療過(guò)程的實(shí)時(shí)控制,醫(yī)療護(hù)理核心制度的落實(shí),縮短了平均住院天數(shù),降低了醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑的信息化建設(shè)是永無(wú)止境的,需要不斷持續(xù)優(yōu)化,可以在臨床路徑信息系統(tǒng)上添加知識(shí)庫(kù),還可以添加輔助醫(yī)生診療決策的功能［5］,可以對(duì)臨床路徑運(yùn)行中產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析,以更好地優(yōu)化臨床電子路徑,為科研提供依據(jù)。

［1］ 張偉英.臨床路徑概論［J］.上海護(hù)理,2005.5(1）：72-74.

［2］ 衛(wèi)生部.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn).衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)［S］.

［3］ 范理宏,譚申生.臨床路徑在全院主要病種中的實(shí)施價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)院,2009, 13(6）：24-26.

［4］ 邱 杰,修 燕,唐瑞婷,等基于HⅠS平臺(tái)本土化的臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)踐［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(3）：18-20.

［5］ 劉 洋,史森中.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013, 20(6）：89-91.

修回日期:2014-06-28

責(zé)任編輯:劉蘭輝

Application and Thinking of the Clinical Pathway Information System

XIE Yun,ZHAN Qunsheng,GE Yu.

The study analyzed the characteristics of the clinical information system and the problems in the actual application.Combinedwith the practice,measureswere proposed to enhance the functionality of the clinical path information system,including the addition of the〝main path〝and〝sub-path〝,adding〝treatment package〝,and the adding revision content,etc.

Clinical Pathway；Ⅰnformation System；Problems

2014-04-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.19

謝 蕓 詹群生 葛 宇

常州市第二人民醫(yī)院 江蘇 常州 213003

Chi_ nese Health Quality M anagement,2014,21（6）:57-59

謝 蕓:常州市第二人民醫(yī)院信息科

E-mail:anfengmei227@sina.com