重慶市軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制改革探討*

◆吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國(guó)祥

重慶市軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制改革探討*

◆吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國(guó)祥*

對(duì)重慶市三所軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院2010年～2012年的收支數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析了重慶市公立醫(yī)院改革經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償政策對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的不利影響，提出軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償應(yīng)遵循綜合補(bǔ)償、科學(xué)補(bǔ)償和有效補(bǔ)償原則，從地方政府、軍隊(duì)和醫(yī)院自身三方面進(jìn)行綜合補(bǔ)償。

公立醫(yī)院改革；軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院；經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制

First_author′s addressThird Military Medical University,Chongqing,400038,China

2009年,國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,公立醫(yī)院改革是重要內(nèi)容之一,公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成銷售三條途徑改為國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)兩條途徑。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制改革關(guān)系到公立醫(yī)院改革成敗,對(duì)“新醫(yī)改”有著舉足輕重的影響。軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院作為公立醫(yī)院,參與國(guó)家醫(yī)改是必然趨勢(shì)。重慶市于2010年7月啟動(dòng)公立醫(yī)院改革工作。本文對(duì)重慶市駐地3所軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院收支相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,旨在了解重慶市公立醫(yī)院補(bǔ)償政策對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的影響,為探索改進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制提供政策建議。

1 重慶市取消藥品加成后經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償政策

1.1 補(bǔ)償渠道及標(biāo)準(zhǔn)

試點(diǎn)區(qū)縣公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)給予補(bǔ)償。原則上以試點(diǎn)醫(yī)院改革前一年財(cái)務(wù)決算年報(bào)反映的藥品加成收入為補(bǔ)償基數(shù),各試點(diǎn)區(qū)縣由財(cái)政、人力社保、衛(wèi)生三部門(mén)根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償基數(shù)、門(mén)急診人次和住院人次(包括醫(yī)保病人和非醫(yī)保病人）,確定門(mén)急診人次和住院人次的次均藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批后作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)［1］。藥事服務(wù)費(fèi)由市財(cái)政按照補(bǔ)償基數(shù)定額承擔(dān)50%,其余部分由醫(yī)?；鸪袚?dān)。財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)縣兩級(jí)財(cái)政按比例分擔(dān),原則上市級(jí)與主城區(qū)、一圈其它區(qū)縣和兩翼區(qū)縣的分擔(dān)比例分別為2：8、5：5和8：2［2］。

1.2 落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任

落實(shí)區(qū)縣政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損的政策投入?；窘ㄔO(shè)和設(shè)備購(gòu)置支出由政府建立專項(xiàng)補(bǔ)助資金,對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的緊急救治、援外、支邊、支農(nóng)等公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。市、區(qū)縣兩級(jí)財(cái)政安排專項(xiàng)資金,支持公立醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目。同時(shí),合理確定公立醫(yī)院數(shù)量和布局,嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模和設(shè)備配備。

1.3 加大醫(yī)保支持力度

充分發(fā)揮醫(yī)?；鹱饔?逐步提高醫(yī)保報(bào)銷比例,擴(kuò)大參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)院的就診報(bào)銷比例差距,引導(dǎo)病人合理、有序就診,促進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)。全面實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)算管理,積極推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц吨贫雀母铩Ｔ诳傤~控制下推進(jìn)醫(yī)保預(yù)付制,探索總額預(yù)付、按病種總額、按床日付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用。

2 3所軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院2010年～2012年收支情況

2.1 收入

軍隊(duì)醫(yī)院收入來(lái)源主要有軍隊(duì)財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入以及其它收入(圖1）。

從圖1可以看出,醫(yī)療服務(wù)收入偏低,未能發(fā)揮經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)闹髑雷饔?；藥品收入比例偏?醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償過(guò)多依賴于藥品收入；作為醫(yī)院補(bǔ)償主渠道之一的軍隊(duì)財(cái)政撥款太少。

圖1 3所醫(yī)院2010年～2012年總收入中各項(xiàng)收入所占比例（%）

2.2 支出

重慶市軍隊(duì)醫(yī)院支出主要包括日常運(yùn)營(yíng)、硬件建設(shè)、學(xué)科人才建設(shè)、上交經(jīng)費(fèi)等。

從圖2～圖4可見(jiàn),日常運(yùn)營(yíng)成本是醫(yī)院成本支出的主體,其中藥品成本為主要部分。軍隊(duì)撥款主要用于發(fā)放軍人工資,部分用于補(bǔ)貼軍隊(duì)醫(yī)院為軍免患者開(kāi)支的免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用,但撥款金額與醫(yī)院實(shí)際開(kāi)支差距較大,遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)醫(yī)院的實(shí)際開(kāi)支。

圖2 三所醫(yī)院2010年～2012年總支出中各類支出所占比例（%）

圖3 三所醫(yī)院2010年～2012年日常運(yùn)營(yíng)支出構(gòu)成（%）

3 重慶市補(bǔ)償政策對(duì)駐地軍隊(duì)醫(yī)院的不利影響

首先,取消藥品加成銷售直接影響軍隊(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。從軍隊(duì)醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀可見(jiàn),藥品收入仍是軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的主要來(lái)源之一。目前,重慶市設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”對(duì)試點(diǎn)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償,軍隊(duì)醫(yī)院即使能享受此項(xiàng)政策,也難以足額彌補(bǔ)取消藥品加成造成的直接經(jīng)濟(jì)損失,若這項(xiàng)政策難以惠及軍隊(duì)醫(yī)院,所留下的“資金真空”將難以及時(shí)填補(bǔ)［2-3］。

圖4 三所醫(yī)院2010年～2012年支出的軍免醫(yī)療費(fèi)與軍隊(duì)財(cái)政撥付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)對(duì)比（單位:萬(wàn)元）

其次,醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體系不完善,醫(yī)院實(shí)際消耗服務(wù)成本未能得到有效補(bǔ)償?？傮w收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低,尤其是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低,醫(yī)務(wù)人員專業(yè)價(jià)值未能得到合理體現(xiàn)［4］。

再次,軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入銳減將影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。軍隊(duì)醫(yī)院成本支出數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院硬件建設(shè)和學(xué)科人才建設(shè)支出占成本支出的比例較大,取消藥品加成銷售,醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入銳減,將直接影響軍隊(duì)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展［5］。由于軍隊(duì)醫(yī)院在重慶地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)占據(jù)重要地位,軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展受限將直接影響重慶市的區(qū)域醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力。

第四,軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入減少將影響醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力和為軍服務(wù)質(zhì)量。從醫(yī)院支出數(shù)據(jù)可見(jiàn),軍隊(duì)醫(yī)院機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量日常訓(xùn)練、參加軍隊(duì)各級(jí)各類綜合演習(xí)、參與國(guó)際軍事衛(wèi)勤演練交流等開(kāi)支均從醫(yī)院對(duì)外經(jīng)營(yíng)所得中開(kāi)支,醫(yī)院對(duì)外收費(fèi)減少,衛(wèi)勤保障能力和為軍服務(wù)質(zhì)量必將受到影響［6］。

軍隊(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革應(yīng)遵循綜合補(bǔ)償、科學(xué)補(bǔ)償和有效補(bǔ)償?shù)脑瓌t。綜合補(bǔ)償是指補(bǔ)償途徑上不能通過(guò)單一途徑對(duì)減少的藥品收入部分進(jìn)行簡(jiǎn)單彌補(bǔ),還要綜合考慮收費(fèi)價(jià)格調(diào)整、市場(chǎng)變化、醫(yī)保付費(fèi)制度改革等因素,借“新醫(yī)改”之勢(shì),全面系統(tǒng)梳理醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制整體情況,做好頂層設(shè)計(jì),調(diào)整補(bǔ)償結(jié)構(gòu),對(duì)醫(yī)院進(jìn)行多方綜合補(bǔ)償。科學(xué)補(bǔ)償是指在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上充分考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人力成本、科技含量、技術(shù)難度、前期投入、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素,合理調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格體系。有效補(bǔ)償是指補(bǔ)償效果上要在保證軍隊(duì)醫(yī)院公益性、實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和軍事效益的基礎(chǔ)上,滿足醫(yī)院符合職能定位的可持續(xù)發(fā)展經(jīng)費(fèi)需要。在補(bǔ)償資金來(lái)源方面,軍隊(duì)醫(yī)院可從地方政府、軍隊(duì)和醫(yī)院自身三方面考慮。

4 政策建議

4.1 地方政府的補(bǔ)償

重慶市軍隊(duì)醫(yī)院服務(wù)主體是地方患者。以2012年為例,收治地方門(mén)急診患者599.55萬(wàn)人次,占收治門(mén)急診總?cè)舜蔚?7.67%；收治地方住院患者277 303人次,占收治住院總?cè)舜蔚?9.31%。在目前重慶地方優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏的情況下,為重慶地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了較大貢獻(xiàn),很大程度上緩解了“看病難”問(wèn)題。因此,建議地方政府將軍隊(duì)醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生資源統(tǒng)一籌劃。

4.1.1 政府應(yīng)給予軍隊(duì)醫(yī)院與地方醫(yī)院同等待遇 在“藥事服務(wù)費(fèi)”補(bǔ)償方面,建議政府按照地方市級(jí)大型公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),給予軍隊(duì)醫(yī)院同等待遇；在醫(yī)院硬件建設(shè)方面,建議政府將軍隊(duì)醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生資源統(tǒng)一規(guī)劃,由地方和軍隊(duì)根據(jù)軍地患者收治比例,共同承擔(dān)軍隊(duì)醫(yī)院的硬件建設(shè)投入；在學(xué)科人才建設(shè)方面,給予軍隊(duì)醫(yī)院公平發(fā)展機(jī)會(huì)；在專項(xiàng)工作補(bǔ)償方面,建議政府和衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)承擔(dān)任務(wù)級(jí)別、投入人力物力等,給予軍隊(duì)醫(yī)院相關(guān)專項(xiàng)任務(wù)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)。

4.1.2 政府應(yīng)進(jìn)一步完善公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制 一是改進(jìn)“藥事服務(wù)費(fèi)”發(fā)放辦法。目前,重慶市按醫(yī)院收治患者數(shù)量和人均標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放“藥事服務(wù)費(fèi)”,與“藥事”無(wú)關(guān)。建議將用藥數(shù)量和質(zhì)量作為補(bǔ)償依據(jù),充分體現(xiàn)“藥事服務(wù)”的內(nèi)涵和價(jià)值［7］。二是完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格體系。提高人力成本和有技術(shù)含量的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),降低檢查治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),形成合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu),拉大不同等級(jí)醫(yī)院、醫(yī)師之間的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距［8］。三是設(shè)立人力成本補(bǔ)償基金。目前,重慶市對(duì)公立醫(yī)院沒(méi)有給予人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。為保證公立醫(yī)院公益性,政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院基本人力成本給予補(bǔ)助,軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)與地方公立醫(yī)院享受同等待遇。

4.2 軍隊(duì)的補(bǔ)償

4.2.1 足額補(bǔ)償為軍服務(wù)開(kāi)支

一方面,改進(jìn)按床位定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償醫(yī)院軍免患者開(kāi)支的方式。長(zhǎng)期以來(lái),軍隊(duì)給醫(yī)院劃撥的床位費(fèi)嚴(yán)重不足,所缺資金全部由醫(yī)院自行承擔(dān)。建議軍隊(duì)改變?cè)醒a(bǔ)助方式,以醫(yī)院為軍隊(duì)患者提供免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)際成本消耗為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及部隊(duì)官兵滿意度等,給予直接經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償。另一方面,將優(yōu)惠醫(yī)療家屬納入地方醫(yī)保體系。目前,軍隊(duì)醫(yī)院除承擔(dān)部隊(duì)軍人醫(yī)療保障任務(wù)外,優(yōu)惠醫(yī)療家屬減免的醫(yī)療費(fèi)用也由醫(yī)院承擔(dān)。國(guó)家已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代,基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋。建議將優(yōu)惠醫(yī)療家屬納入國(guó)家醫(yī)保,費(fèi)用可由軍隊(duì)給予全額補(bǔ)償,以減輕軍隊(duì)醫(yī)院負(fù)擔(dān)［9］。

4.2.2 對(duì)衛(wèi)勤保障開(kāi)支專項(xiàng)補(bǔ)償軍隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤保障開(kāi)支經(jīng)費(fèi)幾乎全從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)所得經(jīng)費(fèi)中支出,

醫(yī)院總收入減少,“收費(fèi)”補(bǔ)貼“免費(fèi)”勢(shì)必受到影響。因此,軍隊(duì)不僅應(yīng)對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院開(kāi)展的此類專項(xiàng)工作開(kāi)支經(jīng)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償,還應(yīng)對(duì)編制內(nèi)的各級(jí)各類衛(wèi)勤力量建設(shè)經(jīng)費(fèi)給予專項(xiàng)補(bǔ)償,并配發(fā)衛(wèi)勤隊(duì)伍所需醫(yī)療設(shè)備、器材等,全額核撥相應(yīng)設(shè)備維護(hù)經(jīng)費(fèi)。

4.2.3 常規(guī)補(bǔ)償發(fā)展建設(shè)開(kāi)支一方面,對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院開(kāi)展日常醫(yī)療服務(wù)所需硬件建設(shè)投入,如工程建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等,軍隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)軍隊(duì)患者的收治比例確定軍隊(duì)承擔(dān)比例,給予直接補(bǔ)償。

另一方面,對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的學(xué)科人才建設(shè)支出,軍隊(duì)要落實(shí)獲批的重點(diǎn)學(xué)科、技術(shù)的經(jīng)費(fèi)投入,并做好后續(xù)評(píng)估驗(yàn)收審核工作,完善經(jīng)費(fèi)使用監(jiān)管機(jī)制,保證資金使用合理,并積極協(xié)調(diào)軍隊(duì)醫(yī)院參加國(guó)家層面的重點(diǎn)學(xué)科申報(bào),對(duì)規(guī)定匹配經(jīng)費(fèi)給予落實(shí)。

4.2.4 取消上交軍隊(duì)經(jīng)費(fèi) 軍隊(duì)醫(yī)院是公立醫(yī)院,根據(jù)國(guó)家規(guī)定,公立醫(yī)院具有公益性和免稅性等特征,以社會(huì)效益為重,獲得的收入免稅用于彌補(bǔ)國(guó)家投入不足。目前,軍隊(duì)醫(yī)院上交經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院年度總支出的4.36%,造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)壓力增大,違背了醫(yī)院的公益性。建議取消軍隊(duì)醫(yī)院上交經(jīng)費(fèi)政策,將上交資金用于醫(yī)院建設(shè)發(fā)展,彌補(bǔ)政府和軍隊(duì)政策性虧損和補(bǔ)償不足。

4.3 醫(yī)院的自我補(bǔ)償

4.3.1 堅(jiān)持內(nèi)涵發(fā)展,充分挖潛增效 一方面,醫(yī)院要重視臨床診療技術(shù)自主創(chuàng)新,重點(diǎn)圍繞重大疾病診治、新發(fā)病種診治、新的診斷治療方法等,努力尋找適合單位實(shí)際的新技術(shù)作為切入點(diǎn)和醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。另一方面,醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)新管理手段,通過(guò)建立激勵(lì)和約束機(jī)制［10］,在現(xiàn)有人員、設(shè)備和條件的基礎(chǔ)上,提高資源利用效率。4.3.2 注重適度規(guī)模,有效降低成本 取消藥品加成后,醫(yī)院收入大幅減少,醫(yī)院管理者要積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念,加快從“規(guī)模數(shù)量型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)型發(fā)展,提高醫(yī)療收入含金量。在不能改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下,將成本控制作為經(jīng)營(yíng)管理重點(diǎn),通過(guò)引入先進(jìn)的企業(yè)成本管理方法,降低成本,減少浪費(fèi),提高效益。同時(shí),醫(yī)院要組建高效的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu),加強(qiáng)醫(yī)保環(huán)節(jié)監(jiān)督,最大限度地減少醫(yī)保拒付支出［11］。

［1］ 渝財(cái)社〔2013〕121號(hào),關(guān)于做好區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率改革補(bǔ)償工作的通知［Z］.2013.

［2］ 晏晨陽(yáng),鄭興東.軍隊(duì)醫(yī)院在適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改中謀發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(3）：215-216.

［3］ 楊興辰,周 全,許 蘋(píng),等.新醫(yī)改背景下軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(2）：85-87.

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Reform of Funding Compensation M echanism in M ilitary General Hospital in Chongqing

WU Yali,ZHOU Feng, ZHANG Enquan,et al.

The expenditure data in 2010～2012 in three largemilitary general hospital in Chongqing was analyzed.Furthermore,the adverse effects of the compensation policy of public hospital funding reform in Chongqing onmilitary hospitalswas analyzed.The funding compensation in military general hospital should follow comprehensive,scientific and effective compensation principle,and be composed of three aspects from the local government,military and hospital itself.

Reform of Public Hospital；Military General Hospital；Compensation Mechanism

2014-02-17

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.38

第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科基金（2009XRW04）

吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國(guó)祥*

通信作者:劉國(guó)祥

第三軍醫(yī)大學(xué) 重慶 400038

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:109-112

劉國(guó)祥:第三軍醫(yī)大學(xué)副校長(zhǎng)

E-mail:wyy68757990@sina.com

修回日期:2014-03-21

責(zé)任編輯:劉蘭輝