北京市樣本醫(yī)院DRGs實(shí)施效果評(píng)價(jià)

◆宋曉祥 馬愛(ài)霞

北京市樣本醫(yī)院DRGs實(shí)施效果評(píng)價(jià)

◆宋曉祥 馬愛(ài)霞*

目的 測(cè)量北京市樣本醫(yī)院DRGs實(shí)施效果。方法 采取隨機(jī)抽樣方法，提取2所DRGs試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)，同時(shí)提取2所同樣級(jí)別的非試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)。利用Excel軟件處理，比較試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性。結(jié)果 以人均費(fèi)用作為經(jīng)濟(jì)性反映指標(biāo)，DRGs試點(diǎn)醫(yī)院人均費(fèi)用下降速度比非試點(diǎn)醫(yī)院快（_66.83VS 75.26）；以出院總?cè)舜巫鳛樾市苑从持笜?biāo)，試點(diǎn)醫(yī)院出院總?cè)舜紊仙俣缺确窃圏c(diǎn)醫(yī)院快（38.13VS27.4）；以住院病人藥占比作為效果性反映指標(biāo)，試點(diǎn)醫(yī)院藥占比下降速度比非試點(diǎn)醫(yī)院快（_0.002 VS_0.000）。結(jié)論 實(shí)施DRGs后，試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性指標(biāo)均比非試點(diǎn)醫(yī)院有優(yōu)勢(shì)。

DRGs；經(jīng)濟(jì)性；效率性；效果性S

First-author′s addressSchool ofInternational Business,China Pharmacy University,Nanjing,Jiangsu,211198,China

1 背景介紹

DRGs(Diagnosis Related Groups）系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)混合的病種分類系統(tǒng),是在醫(yī)院將住院病人進(jìn)行分類,并將臨床資源消耗和治療方式相近病種的分為一類,即為同一個(gè)DRGs［1］。1970年代,DRGs由耶魯大學(xué)開(kāi)發(fā),并于1983年開(kāi)始在美國(guó)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi),以后又陸續(xù)被其它國(guó)家引進(jìn)［2］。研究顯示,目前34個(gè)OECD國(guó)家中有31個(gè)使用DRGs,其中28個(gè)國(guó)家使用DRGs進(jìn)行支付。各國(guó)引入DRGs后均進(jìn)行了改良。比如澳大利亞引入美國(guó)的APDRGs變成ANDRGs,后來(lái)升級(jí)為ARDRGs。在調(diào)整主要診斷類別基礎(chǔ)的同時(shí),下一級(jí)分類也有所調(diào)整。澳大利亞采用ADDS模式,從代碼就可以看出診斷的DRG屬于哪個(gè)主分類、科組以及資源消耗強(qiáng)度［3］。北京市DRGs項(xiàng)目組在參考這2個(gè)國(guó)家的基礎(chǔ)上,根據(jù)北京市某大學(xué)12家附屬醫(yī)院約70萬(wàn)份病歷首頁(yè),開(kāi)發(fā)出適合北京的分組器。項(xiàng)目組對(duì)北京市公共衛(wèi)生信息中心采集的2008年北京市149家醫(yī)院共計(jì)130萬(wàn)份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,從基礎(chǔ)精度ICD、分組器對(duì)當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)環(huán)境的適應(yīng)性以及組內(nèi)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異等3個(gè)角度進(jìn)行分析,并得出結(jié)論：在北京市的數(shù)據(jù)環(huán)境下,北京市試用的DRGs的分組效果良好［4］。

北京市人力資源和社會(huì)保障局等部門于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種分組(DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》,對(duì)于DRG試點(diǎn)作出了明確規(guī)定［5］。2011年8月,北京選擇了6家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,實(shí)施付費(fèi)制度改革,試點(diǎn)了108個(gè)DRGs組。費(fèi)率的給付標(biāo)準(zhǔn)參照上一年度全市三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的次均費(fèi)用,實(shí)行每月預(yù)付。這108個(gè)DRGs組都是常見(jiàn)病例,且組間差異非常小,大概占到目前住院病例的40%和費(fèi)用的50%［6］。采用歷史成本法定價(jià),在不影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上,鼓勵(lì)醫(yī)院強(qiáng)化DRGs分組管理。對(duì)病人藥品報(bào)銷也不再分類,均以甲類報(bào)銷,實(shí)現(xiàn)了多方共贏的效果［7］。

2011年10月,北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)正式按照DRGs對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保支付。在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的評(píng)價(jià)報(bào)告中,試點(diǎn)醫(yī)院比非試點(diǎn)醫(yī)院每一權(quán)重項(xiàng)目費(fèi)用低14%,每一權(quán)重結(jié)算費(fèi)用低5%,每一權(quán)重個(gè)人負(fù)擔(dān)低11%,每一權(quán)重醫(yī)療保險(xiǎn)支付低3%,難度系數(shù)高8%,平均住院日低30%,兩周再住院率低12%［8］。本研究將主要從經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性3個(gè)角度選取指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)北京市DRGs的實(shí)施效果。

2 資料與方法

采取隨機(jī)抽樣方法,在北京市6所DRGs試點(diǎn)醫(yī)院中提取2所醫(yī)院的數(shù)據(jù),同時(shí)提取2所同樣級(jí)別的非試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)。由于2012年8月份之后,醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”制度。為了排除干擾,選取的數(shù)據(jù)時(shí)間范圍為2011年7月份至2012年7月份。利用Excel軟件處理數(shù)據(jù),比較試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院的效果差異。從經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性指標(biāo)分析北京DRGs的實(shí)施效果。將經(jīng)濟(jì)性的反映指標(biāo)設(shè)為月人均住院費(fèi)用,將效率性的反映指標(biāo)設(shè)為月出院總?cè)舜螖?shù),將效果性的反映指標(biāo)設(shè)為住院費(fèi)用藥占比。

3 結(jié)果

3.1 經(jīng)濟(jì)性

經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)主要以月人均住院費(fèi)用來(lái)評(píng)估。引入DRG支付方式的目的之一就是控費(fèi),這也是傳統(tǒng)支付方式面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。只有經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)達(dá)標(biāo)了,“看病貴”問(wèn)題才能得到緩解,DRG支付方式才有推廣的前景。此處提取了3所醫(yī)院人均費(fèi)用的數(shù)據(jù)：一所DRG試點(diǎn)醫(yī)院(A）和兩所非試點(diǎn)醫(yī)院(C、D）。共有4組數(shù)據(jù),分別為醫(yī)院A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),醫(yī)院A的總部分(包括醫(yī)保部分和非醫(yī)保）數(shù)據(jù)A′,C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),D的總部分?jǐn)?shù)據(jù)。因此也可以分兩對(duì)比較：A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)比較C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),醫(yī)院A的總部分A′數(shù)據(jù)比較D的總部分?jǐn)?shù)據(jù)。比較結(jié)果見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示：從醫(yī)保部分來(lái)看,DRG試點(diǎn)醫(yī)院比非試點(diǎn)醫(yī)院下降快(_66.83 VS 75.26）；從總部分來(lái)看,DRGs試點(diǎn)醫(yī)院也比非試點(diǎn)醫(yī)院下降快(_30.92 VS_26.57）。括號(hào)里面的數(shù)字是趨勢(shì)線的斜率,從圖1中趨勢(shì)線也可以看出各醫(yī)院人均費(fèi)用變化的幅度。

3.2 效率性

效率性指標(biāo)主要以月出院總?cè)舜螖?shù)來(lái)評(píng)估?！翱床‰y”主要指的是醫(yī)院床位緊張問(wèn)題,而DRG支付帶來(lái)的醫(yī)院管理效率的提高,加快了床位周轉(zhuǎn)率。評(píng)價(jià)試點(diǎn)醫(yī)院月出院總?cè)藬?shù)的指標(biāo)能反應(yīng)DRG的實(shí)施效率。此處提取了3所醫(yī)院月出院總?cè)舜蔚臄?shù)據(jù),一所DRGs試點(diǎn)醫(yī)院(A）和兩所非試點(diǎn)醫(yī)院(C、D）。也可以分為4組數(shù)據(jù),分別為：醫(yī)院A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)、醫(yī)院A的總部分(包括醫(yī)保部分和非醫(yī)保）數(shù)據(jù)A′,C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),D的總部分?jǐn)?shù)據(jù)。因此也可以兩對(duì)比較：A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)比較C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)；醫(yī)院A的總部分A′數(shù)據(jù)比較D的總部分?jǐn)?shù)據(jù),比較結(jié)果見(jiàn)圖2。結(jié)果顯示：從醫(yī)保部分來(lái)看,DRGs試點(diǎn)醫(yī)院的出院總?cè)舜卧鲩L(zhǎng)比非試點(diǎn)醫(yī)院上升快(38.13 VS 27.4）；從總部分來(lái)看,DRGs試點(diǎn)醫(yī)院也比非試點(diǎn)醫(yī)院上升快(41.32 VS 23.72）。括號(hào)里面的數(shù)字是趨勢(shì)線的斜率,從圖2中趨勢(shì)線也可以看出各醫(yī)院出院總?cè)舜紊仙姆取?/p>

3.3 效果性

效果性指標(biāo),主要從住院費(fèi)用藥占比角度來(lái)評(píng)估。理論上,DRG效果也應(yīng)該包括兩周再入院率、死亡率、病人滿意度、投訴率等,但考慮到統(tǒng)計(jì)的難度和可行性,本研究主要從住院費(fèi)用藥占比角度來(lái)討論。在傳統(tǒng)支付方式中,由于誘導(dǎo)需求的存在,醫(yī)生給病人開(kāi)具的藥品往往遠(yuǎn)大于病人實(shí)際需要。DRG支付方式打破了這種誘導(dǎo)需求,從而在治療中抑制了高價(jià)藥的需求并降低了藥占比。此處提取了4所醫(yī)院住院治療藥占比數(shù)據(jù),兩所DRG試點(diǎn)醫(yī)院(A、B）和兩所同級(jí)別的非試點(diǎn)醫(yī)院(C、D）。其中A、C的數(shù)據(jù)僅僅是醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),而B(niǎo)、D為醫(yī)保和非醫(yī)保的總數(shù)據(jù),因此可以兩對(duì)比較。比較結(jié)果見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示：從醫(yī)保部分來(lái)看,試點(diǎn)醫(yī)院比非試點(diǎn)的醫(yī)院住院藥占比下降快(_0.002 VS_0.000）；從總部分來(lái)看,試點(diǎn)醫(yī)院也比非試點(diǎn)醫(yī)院下降快(_0.001 VS 4E_ 05）。括號(hào)里面的數(shù)字就是趨勢(shì)線的斜率,從圖3中趨勢(shì)線也可以看出各醫(yī)院住院治療藥占比的變化幅度。

圖1 2011年7月～2012年7月樣本醫(yī)院人均費(fèi)用(元)

圖2 2011年7月～2012年7月樣本醫(yī)院出院總?cè)舜?/p>

圖3 2011年7月～2012年7月樣本醫(yī)院藥占比變化

4 討論

雖然北京市試行的DRGs只有108組,但是根據(jù)試點(diǎn)規(guī)劃,這108組覆蓋40%的疾病和50%的費(fèi)用。根據(jù)測(cè)算,試點(diǎn)醫(yī)院的DRGs入組率均達(dá)到90%以上,但按DRGs支付的病人只占出院病人總數(shù)的15%左右,其余仍采用按項(xiàng)目支付［9］,這可能與醫(yī)保的覆蓋面有很大關(guān)系。但是利用試點(diǎn)醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)來(lái)測(cè)算,仍然可以從一定程度上反應(yīng)DRGs對(duì)整個(gè)醫(yī)療結(jié)果的影響。樣本數(shù)據(jù)時(shí)間范圍為2011年7月～2012年7月,由于本結(jié)果采用對(duì)照研究,因此醫(yī)院之間的比較排除了周期性變化的影響。結(jié)果中的配對(duì)比較分為醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)比較和總部分(包括醫(yī)保部分和非醫(yī)保）數(shù)據(jù)比較,而DRGs試點(diǎn)目前只針對(duì)醫(yī)保部分患者,因此醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)的比較更能反映DRGs的實(shí)施效果。

在DRGs_PPS試點(diǎn)階段,項(xiàng)目組考慮到可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題和爭(zhēng)議,并沒(méi)有完全公開(kāi)編碼器,醫(yī)生在操作過(guò)程中也有抱怨,這也是借鑒了國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),美國(guó)直到正式推行5年之后才對(duì)外公開(kāi)［10］,匈牙利也同樣實(shí)施若干年后才向社會(huì)公開(kāi)。目前,DRGs試點(diǎn)仍局限于6家醫(yī)院以及醫(yī)保參保人員,對(duì)于向全市推廣以及向非參?；颊咄茝V,需要做的工作還很多［6］。北京市DRGs支付沒(méi)有出現(xiàn)較大的質(zhì)量問(wèn)題,如推諉重癥患者以及過(guò)度編碼,可能也歸功于沒(méi)有全面鋪開(kāi)DRGs試點(diǎn),醫(yī)生對(duì)于選擇DRGs付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)有較大的主觀性。如果兩種支付方式同時(shí)在一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)運(yùn)行,管理者會(huì)權(quán)衡利弊,選擇獲利較多［9］,而要真正全面鋪開(kāi)DRGs試點(diǎn),就需要借鑒國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)來(lái)克服困難。

在DRGs的實(shí)施過(guò)程中,汲取國(guó)際經(jīng)驗(yàn)固然重要,總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)也很重要。根據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院做的一項(xiàng)研究,DRGs入組數(shù)量與24小時(shí)病歷歸檔數(shù)量呈正相關(guān)。因此要做好DRGs支付,及時(shí)進(jìn)行病歷歸檔很重要［11］。在以后評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量時(shí),可以采用低風(fēng)險(xiǎn)DRGs死亡率來(lái)處理?？蓪RGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類,分為高風(fēng)險(xiǎn)的DRGs和低風(fēng)險(xiǎn)的DRGs。因?yàn)椴煌t(yī)院擅長(zhǎng)的領(lǐng)域也不同,所以按照DRGs分類比較更準(zhǔn)確。美國(guó)用低死亡風(fēng)險(xiǎn)在0.5以下的DRG死亡率來(lái)評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量。在北京市項(xiàng)目組做的測(cè)算中,DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)增加了病例的可比性,使得評(píng)價(jià)結(jié)果更為可靠［12］。也可以引入病例組合指數(shù),以衡量醫(yī)院各科室收治病人的技術(shù)難度,以防止推諉重癥病人［9］。北京市DRGs項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人胡牧對(duì)于進(jìn)一步推進(jìn)試點(diǎn)工作,也提出了幾點(diǎn)建議：加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督,通過(guò)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整權(quán)重,按價(jià)值調(diào)整權(quán)重是長(zhǎng)期任務(wù)；統(tǒng)一權(quán)重和支付的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大全員全組的試點(diǎn)等［8］。

本研究結(jié)果表明,北京市實(shí)施DRGs制度后,試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性指標(biāo)均比非試點(diǎn)醫(yī)院有優(yōu)勢(shì)。

［1］ Fischer W.The DRG Family State of affairs：2007［EB/OL］.［2013_10_8］http：//wwwfischer_zimch/textk_pcs_en_ pdf/DRG_family_0801pdf,2008.

［2］ Busse R,Schreyogg J,Smith PC. Hospital case payment systems in Europe［J］. Health Care Management Science,2006(9）：211_213.

［3］ 崔 濤,王洪源,胡 牧,等.澳大利亞DRGs在北京的實(shí)用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11）：849_53.

［4］ 簡(jiǎn)偉研,盧 銘,胡 牧.北京診斷相關(guān)組(BJ_DRGs）分組效果的初步評(píng)價(jià)［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11）：854 _856.

［5］ 京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號(hào).關(guān)于開(kāi)展按病種分組(DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知［EB/OL］.(2011_07_18）［2013_10_ 8］.http：//www.bjld.gov.cn/LDJAPP/ search/fgdetail.jsp？no=12528.

［6］ 鄧小虹.北京為什么選擇DRGs［J］.中國(guó)社會(huì)保障,2012(8）：73_74.

［7］ 蔣繼元,孫德堯,齊 齊,等.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按DRG分組付費(fèi)研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11）：857_859.

［8］ 曾耀瑩,胡牧.北京DRGs付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2012,24：58.

［9］ 胡 牧,杜圣普,陳劍銘.診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)的應(yīng)用條件和效果---以北京某醫(yī)院DRGs_PPS試點(diǎn)為例［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013(5）：32_34.

［10］ 劉曉芳.病種付費(fèi)：醫(yī)改兩難路徑［J］.IT經(jīng)理世界,2011,16：36_39,10.

［11］ 曾俊群,高 彤,鮑麗婭.24小時(shí)病歷歸檔管理對(duì)DRGs的影響分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3）：195_197.

［12］ 簡(jiǎn)偉研,崔 濤,王洪源,等.診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中的應(yīng)用［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版）,2007,39：145_148.

修回日期:2013_12_06

責(zé)任編輯:姚 濤

Effect Evaluation on Implementation of DRGs in Sample Hospitals in Beijing

ONG Xiaoxiang,MA Aixia.

Objective To investigate the implementation effect of DRGs in sample hospitals in Beijing.Method The data were extracted randomly from two DRGs pilot hospitals and two non_pilothospitalswith same level,and analyzed by using Excel software to compare the implementation effect of DRGs.Result As an economic indicator,cost per patient in pilot hospitals fell faster than that in non_pilothospitals(_66.83 VS75.26).As an efficiency index,the total number of discharge in pilothospitals increased faster than that in non_pilothospitals(38.13 VS 27.4).Furthermore,asan effectiveness index,the proportion of pharmacy in pilot hospitals declined faster than that in non_pilot hospitals(_0.002 VS_0.000).Conclusion After the implementation of DRGs,pilot hospitals displayed advantages in economy,efficiency and effectiveness than that of the other hospitals.

DRGs；Economy；Efficiency；Effectiveness

2013_10_27

宋曉祥 馬愛(ài)霞*

通信作者:馬愛(ài)霞

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198

Chi-nese Health Quality M anagement,2014,21(3):25-27,34

馬愛(ài)霞:中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師

E_mail:ma86128@sina.com