無創(chuàng)呼吸機在早期中樞性呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用

陳 軍 楊 祥

（廣東省清遠市人民醫(yī)院ICU,廣東 清遠 511518）

無創(chuàng)呼吸機在早期中樞性呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用

陳 軍 楊 祥

（廣東省清遠市人民醫(yī)院ICU,廣東 清遠 511518）

目的探討無創(chuàng)呼吸機在治療各種原因所致早期中樞性呼吸衰竭過程中的臨床療效。方法78例確診早期中樞性呼吸衰竭的臨床患者，隨機分為對照組、治療組。治療組40例的患者均在綜合治療的基礎(chǔ)上，早期加用BiPAP呼吸機治療，對照組38例患者同樣給予脫水，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，早期給予高頻噴射呼吸機治療。觀察治療后24、48、72 h的血氣分析結(jié)果，統(tǒng)計治療1周后肺部感染發(fā)生率，及1個月后總體病死率，與對照組進行比較。結(jié)果治療組在逐步提高氧合功能，改善臨床癥狀，降低肺部感染率及總體病死率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論無創(chuàng)呼吸機在治療早期中樞性呼吸衰竭方面作用明顯，療效確切，值得臨床推廣。

無創(chuàng)呼吸機；早期中樞性呼吸衰竭；高頻噴射呼吸機

中樞性呼吸衰竭為臨床上常見的急危重癥,病因復(fù)雜,預(yù)后極差,主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸調(diào)節(jié)功能障礙,早期多為可逆性改變,中晚期往往會危及生命。臨床上以顱內(nèi)感染、中毒、缺氧、腫瘤等病變和腦血管意外等原因常見,均可直接累及或間接影響腦干對呼吸中樞的調(diào)節(jié)而發(fā)生[1]。目前隨著心腦血管疾病的發(fā)病率逐漸上升,臨床上以大面積腦梗死（large-area cerebral infarction,LCI）所致中樞性呼吸衰竭最為常見,大面積腦梗死常表現(xiàn)為:腦動脈主干阻塞,中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm,伴有意識水平降低,顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影[2]。它是缺血性腦卒中極為嚴重的一種,并極易并發(fā)中樞性呼吸衰竭,病情兇險,病死率高。其次顱內(nèi)感染并發(fā)中樞性呼吸衰竭也較為多見,且多為可逆性改變。目前針對中樞性呼吸衰竭的有效治療手段不多,國內(nèi)外大量學者做了大量應(yīng)用性研究,對腦干功能已經(jīng)產(chǎn)生不可逆損傷的患者,其呼吸衰竭程度已達到中重度,建議有創(chuàng)機械通氣治療。對早期中樞性呼吸衰竭患者,腦干功能未呈現(xiàn)不可逆損害,可應(yīng)用雙水平無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)（bi-level positive airway pressure ventilation,BiPAP）治療[3],本組研究基于以上理論開展,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:78例患者全部為我院2010～2013年收住院的患者,大部分經(jīng)頭顱CT或MRI證實為大面積腦梗死,另一部分經(jīng)腦脊液及MRI確診為顱內(nèi)感染的患者,入組病例均有不同程度的呼吸節(jié)律和頻率的改變,呼吸暫停時間＜10 s,未給氧狀態(tài)下血氧飽和度不能達到90%。排除病例為意識完全喪失,呼吸暫停時間超過10 s,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）機械通氣臨床應(yīng)用指南中有明確禁忌證的患者,另起病后已行溶栓或介入治療的患者不入選。入選病例隨機分為治療組40例,對照組38例。治療組大面積腦梗死28例,顱內(nèi)感染12例,發(fā)病年齡54～85歲,其中合并高血壓病30例,冠心病8例,擴張型心肌病（簡稱擴心?。?例,糖尿病1例。對照組大面積腦梗死25例,顱內(nèi)感染13例,發(fā)病年齡56～83歲,其中有合并高血壓病28例,冠心病8例,糖尿病2例。治療時兩組患者意識水平均降低,為嗜睡或昏睡狀態(tài),均予行Glasgow Coma Scale評分[4],兩組評分范圍均為（7～13分）,具有可比性。

1.2 治療方法:所有患者診斷成立后,均給予重癥監(jiān)護,并針對原發(fā)病的基礎(chǔ)治療:脫水降低顱內(nèi)高壓,營養(yǎng)神經(jīng)或針對性抗感染治療等。在此基礎(chǔ)上,監(jiān)測動脈血氣分析。治療組給予持續(xù)BiPAP治療,使用S/T模式,開始時設(shè)置吸氣壓（IPAP）從10.0 cm H2O,呼氣壓（EPAP ）從4.0 cm H2O[5],呼吸頻率18次/分,氧流量4～5 L/min。逐漸根據(jù)患者呼吸頻率,氧飽和度及耐受性等調(diào)節(jié)呼吸機至合適壓力水平；對照組給予高頻噴射呼吸機治療,頻率88～108次/分,氧流量4～5 L/min。記錄治療后24、48、72 h的血氣分析數(shù)值。

表1 BiPAP呼吸機治療后血氣分析對比

1.3 觀察指標:治療后24、48、72 h動脈血氣分析數(shù)值:pH值,PCO2（mm Hg）,PO2（mm Hg）；統(tǒng)計治療1周后肺部感染發(fā)生率,氣管插管或氣管切開數(shù),及1個月后總體病死率等。

1.4 統(tǒng)計學方法:各項數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用方差分析和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療組患者臨床癥狀改善,呼吸節(jié)律、氧合狀況改善。比較通氣后24、48、72 h的血氣分析結(jié)果。

治療組72 h pH值,PCO2,PO2明顯改善（P＜0.05）

2.2 早期給予BiPAP呼吸機治療后,治療組中氣管插管以及氣管切開病例數(shù)均比對照組減少,但P＞0.05,無明顯統(tǒng)計學差異,1周后肺部感染發(fā)生率差異顯著（P＜0.05）,有統(tǒng)計學意義,1個月后總體病死率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）,結(jié)論:治療組在降低肺部感染發(fā)生率及總體病死率方面均優(yōu)于對照組。見表2。

表2

3 討 論

中樞性呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的改變,病情持續(xù)進展時呼吸即可停止。臨床上針對呼吸節(jié)律和頻率的改變見于以下幾種類型:①潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）:臨床上常見為呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性降低,即呼吸中樞興奮的閾值高于正常。多系間腦病變,使呼吸中樞失去抑制性調(diào)節(jié)所致,為早期中樞性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。②延髓型呼吸:呼吸幅度及頻率均不規(guī)則,每分鐘呼吸常少于12次,多為病變累及橋腦下部的特點。③間歇性呼吸（畢奧氏呼吸）:呼吸中樞興奮性急劇降低為特點,呼吸暫停時間常＞10 s,多在患者呼吸停止前出現(xiàn)。④嘆氣樣（點頭狀）和抽泣樣呼吸:常在中樞呼吸衰竭的晚期出現(xiàn)[6]。

大面積腦梗死臨床常見,多數(shù)病例治療效果差,病死率及致殘率較高。且發(fā)病急驟,摒棄以往認為腦梗死起病較緩的說法[7],在出現(xiàn)早期中樞性呼吸衰竭后,以潮式呼吸及畢奧氏呼吸多見,及時給予相關(guān)干預(yù),對于改善預(yù)后,有相當大的意義。顱內(nèi)感染中以病毒性腦炎并發(fā)中樞性呼吸衰竭常見,且較急驟,因病變損傷部位不同而表現(xiàn)不一,多以延髓型呼吸常見,但多為可逆性。隨著機械通氣的臨床廣泛應(yīng)用,BiPAP呼吸機在各種急性呼吸衰竭的治療中發(fā)揮巨大作用。BiPAP呼吸機無需建立人工氣道,轉(zhuǎn)運操作便捷,且各種并發(fā)癥較少。既往多認為BiPAP呼吸機只適用于意識清楚、依從性好的患者,在意識水平降低的患者列為相對禁忌證[8]。近年來的大量臨床研究表明,COPD并肺性腦病的患者,因二氧化碳潴留而導(dǎo)致意識水平明顯降低,大部分患者在使用無創(chuàng)呼吸機后也取得良好臨床效果[9]。本組實驗將BiPAP呼吸機推廣應(yīng)用到早期中樞性呼吸衰竭的治療中,不僅改善了患者的通氣質(zhì)量,而且為原發(fā)病的治療創(chuàng)造了條件,減少并發(fā)癥,改善了患者的預(yù)后。在應(yīng)用中應(yīng)注意,嚴格選擇患者,應(yīng)排除頻繁嘔吐、上呼吸道梗阻等禁忌證、上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定者[10],并且應(yīng)除外意識完全喪失不能配合無創(chuàng)呼吸機操作及晚期中樞性呼吸衰竭需緊急氣管插管的患者。

BiPAP呼吸機工作原理簡單,臨床應(yīng)用方便,相當于給患者增加一個呼氣末正壓（PEEP）,對患者的氧合有利,且形成一個密閉的環(huán)路,減少外源性感染的機會。在本組臨床研究中,對于意識水平降低的患者,保持氣道的通暢性非常重要,所以嚴格強調(diào)醫(yī)護之間的配合[11]。在護理操作中需注意以下幾點:①早期（48 h內(nèi)）均給予留置胃管引流,并抑酸,減少胃液反流；②注意床頭抬高至30°～45°,去枕,頭部后仰；③結(jié)合積極的床邊護理,及時清除口腔鼻咽部分泌物,為治療的持續(xù)性創(chuàng)造條件[12]。應(yīng)用BiPAP呼吸機治療后大多數(shù)患者早期改善通氣功能和氧合指數(shù),延緩呼吸肌疲勞,較少心肌耗氧量[13],特別是有合并心功能不全的老年患者,使肺部感染等并發(fā)癥大為減少[14],并對腦水腫的治療創(chuàng)造有利條件。綜上所述,在維持氣道通暢的條件下,將BiPAP呼吸機應(yīng)用于早期中樞性呼吸衰竭中可以在臨床進一步推廣。

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