兇險(xiǎn)型前置胎盤80例臨床分析

方媛媛* 劉福民吳慶榮孟慶勇李 欣

（1 徐州醫(yī)學(xué)院附屬婦幼保健院產(chǎn)科,江蘇 徐州 221009；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,江蘇 徐州 221002）

兇險(xiǎn)型前置胎盤80例臨床分析

方媛媛1* 劉福民2吳慶榮1孟慶勇1李 欣1

（1 徐州醫(yī)學(xué)院附屬婦幼保健院產(chǎn)科,江蘇 徐州 221009；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,江蘇 徐州 221002）

目的分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn)，提高其認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)臨床搶救措施，降低對(duì)母兒的危害性。方法我院80例兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦為兇險(xiǎn)組，64例普通型前置胎盤孕婦為普通組，對(duì)兩組的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧分析。結(jié)果兇險(xiǎn)型組首次陰道出血時(shí)間晚于普通組。兇險(xiǎn)組產(chǎn)后出血、輸血、胎盤植入、子宮切除率高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而胎盤粘連及圍生兒預(yù)后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論重視兇險(xiǎn)型前置胎盤圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救，降低對(duì)母兒危害性，改善圍生期結(jié)局。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血；子宮切除

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa）Chattopadhyay等[1]定義為:既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤,且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤植入。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率增加,兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)病率亦在逐年增加,成為產(chǎn)后出血,甚至急診子宮切除的重要原因,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的身心健康。本文通過比較分析兇險(xiǎn)型前置胎盤與普通型前置胎盤孕婦的臨床表現(xiàn)和預(yù)后,旨在提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)臨床搶救措施,降低對(duì)孕產(chǎn)婦的危害性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年02月在我院住院的孕婦中,至少一次剖宮產(chǎn)史,診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤（兇險(xiǎn)組）80例；隨機(jī)選擇同期收治的無剖宮產(chǎn)史彩超為前置胎盤行剖宮產(chǎn)分娩的64例普通型前置胎盤（普通組）為對(duì)照。兩組在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。所有病例均在剖宮產(chǎn)時(shí)確診。胎盤植入者術(shù)中及術(shù)后病理診斷。

1.2 方法

1.2.1 處理:兩組患者均行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中對(duì)于難治性產(chǎn)后出血經(jīng)常規(guī)處理保守治療無效時(shí)為挽救產(chǎn)婦生命者,予以子宮切除,對(duì)于術(shù)中膀胱損傷者予行膀胱修補(bǔ)術(shù)。常規(guī)處理指持續(xù)按摩子宮,縮宮藥物（如縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇）,子宮動(dòng)脈高位結(jié)扎術(shù),子宮B-lynch縫合術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo):①分析兩組患者一般情況。②比較兩組手術(shù)情況,產(chǎn)后出血量,出血率,胎盤粘連,胎盤植入,子宮切除,及輸血情況。③兩組新生兒結(jié)局比較。出血量統(tǒng)計(jì)采用負(fù)壓瓶采集法；面積法測(cè)量血染敷料；聚血盆測(cè)量法。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS14.0軟件處理,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

兩組研究對(duì)象年齡、孕周、孕次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而首次陰道出血時(shí)間,兇險(xiǎn)組晚于普通組。見表1。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組孕產(chǎn)婦手術(shù)情況比較

2.2 兩組孕產(chǎn)婦手術(shù)情況比較

兇險(xiǎn)組中胎盤植入8例,胎盤無法剝離伴難以控制的產(chǎn)后出血術(shù)中予子宮切除術(shù),其中2例為穿透性胎盤植入,并侵及膀胱,子宮切除并同時(shí)予膀胱修補(bǔ)。普通組中僅1例因胎盤植入伴難以控制的產(chǎn)后出血行子宮切除。見表2。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

兇險(xiǎn)組中除1例并發(fā)重度子癇前期致胎死宮內(nèi)外,兩組患者分娩的新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分早產(chǎn)兒率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討 論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的危險(xiǎn)因素:在長期臨床實(shí)踐過程中,醫(yī)師對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)掌握了更多的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)在諸多臨床病例驗(yàn)證下獲得了更多的研究。祖國臨床醫(yī)學(xué)顯示,兇險(xiǎn)型前置胎盤成為產(chǎn)科臨床處理比較多的癥狀[1],個(gè)產(chǎn)婦分娩帶來了較大的困難。隨著時(shí)間的推移,國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)人數(shù)逐漸增多,臨床發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的人數(shù)也持續(xù)增加,這些都需要及時(shí)采取有效措施處理。國外醫(yī)學(xué)專家[1]統(tǒng)計(jì)了部分病例,以1000例妊娠患者為樣本,其中46例存在前置胎盤,這在很大程度上與剖宮產(chǎn)史因素相關(guān)。郭英花等[2]報(bào)道前置胎盤的發(fā)生率約0.15%,前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生為1%～5%,若有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史者則其發(fā)生率為14%～24%,有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為23%～48%,有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為35%～50%。最新研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究兇險(xiǎn)組并發(fā)胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為10%、10%、63.75%,而普通組僅為1.56%、1.56%、28.13%,兇險(xiǎn)組明顯高于普通組,顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤常伴胎盤植入,同時(shí)由于植入胎盤處理難度較大,操作不當(dāng)容易引起子宮出血,給手術(shù)切除造成了很大的難度,不利于孕婦健康狀態(tài)的維持。從臨床研究情況來看,我國醫(yī)學(xué)對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤形成的具體因素尚未掌握,這些都需要臨床治療與研究工作深入開展,才能獲得更加科學(xué)的病因解釋。部分產(chǎn)科專家提出,胎盤絨毛組織侵蝕能力變化是引起兇險(xiǎn)型前置胎盤的一個(gè)因素,而蛻膜組織異常也有可能引起此類癥狀。為了避免各種異常因素對(duì)孕婦造成的潛在風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)做好子宮手術(shù)的分析與研究工作,結(jié)合孕產(chǎn)婦患者的病史、手術(shù)史等情況,編制一套相對(duì)可靠的醫(yī)療處理方案[4]。因此,子宮瘢痕者應(yīng)特別注意胎盤附著部位,了解有無并發(fā)胎盤植入。

3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn):當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等,應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生,其確診需要影像學(xué)資料。對(duì)術(shù)前胎盤植入目前缺少有效的診斷方法。本研究顯示,兇險(xiǎn)組首次陰道出血時(shí)間晚于普通組。因此,對(duì)于中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤伴發(fā)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)。血清AFP、肌酸激酶、胎兒游離DNA檢查,彩色多普勒,能量多普勒,MRI的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胎盤植入有一定的診斷作用[5]。

3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī):兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的因素。目前認(rèn)為,過久強(qiáng)行保胎反易出現(xiàn)感染、貧血、宮縮乏力等并發(fā)癥。本研究中,＜34周分娩者,情況允許時(shí)均予促胎肺成熟,發(fā)生短期內(nèi)產(chǎn)前出血多、胎膜早破、臨產(chǎn)宮縮不能抑制、其他妊娠并發(fā)癥胎兒窘迫等情況急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)于無產(chǎn)前出血等情況,母胎一般情況良好者,應(yīng)繼續(xù)等期待妊娠至36周擇期終止妊娠。

3.4 兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期處理:關(guān)鍵是控制出血。本研究組中產(chǎn)后出血及子宮切除者高于普通組,其中8例胎盤植入子宮瘢痕者均因胎盤無法剝離伴難以控制的出血,為挽救孕婦生命而行子宮切除,且其中2例為穿透性胎盤植入侵及膀胱,同時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)?？梢妰措U(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康的重要因素。而胎盤粘連兩組無明顯差異。因此,盡早明確診斷了解有無并發(fā)胎盤植入、圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)時(shí)機(jī)的處理是降低孕產(chǎn)婦病死率及并發(fā)癥的關(guān)鍵,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)。我們的體會(huì)是:①術(shù)前應(yīng)該充分估計(jì)手術(shù)難度。對(duì)于多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除術(shù)、子宮矯形手術(shù),及孕足月尚未出血的中央型前置胎盤者應(yīng)警惕是否伴有胎盤植入。血清AFP、彩色多普勒、MRI的聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步了解有無并發(fā)胎盤植入。②術(shù)前應(yīng)該與患者及其家屬建立良好的溝通,充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施。③手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)。④宜選擇下腹正中縱切口以利于術(shù)野暴露及搶救,當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意避免膀胱、腸道損傷,進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況及宮角部及鄰近組織完整性,防止胎盤隱匿性穿透等。子宮切口無法避開胎盤附著部位者可于胎盤較薄處打洞,迅速取出胎兒,減少胎兒失血。⑤一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時(shí),切忌強(qiáng)行盲目徒手剝離胎盤導(dǎo)致嚴(yán)重出血,必要時(shí)及時(shí)切除子宮,手術(shù)時(shí)將子宮提出腹腔外,止血帶捆住子宮下段,既能明顯減少宮腔內(nèi)出血,又能查清有無胎盤植入及范圍和深度。⑥對(duì)于穿透性胎盤植入,甚至膀胱植入者需子宮切除時(shí),娩出胎兒前應(yīng)充分下推膀胱反折腹膜分離膀胱,游離出子宮,為胎兒娩出后迅速切除子宮,減少出血做準(zhǔn)備。

綜上所述,兇險(xiǎn)型前置胎盤,即剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的前置胎盤覆蓋子宮瘢痕,胎盤植入發(fā)生率高,往往發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高,其診斷及處理不同于普通型前置胎盤。在整個(gè)診療中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期明確診斷、合理期待治療、重視圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救等環(huán)節(jié),以降低孕產(chǎn)婦患病率及病死率,改善母兒圍生期結(jié)局。

[1] Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gyn R B,1993,52(3):151-156.

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[5] 竇保鳳.胎盤植入的診療進(jìn)展[J].首都醫(yī)藥,2012,6(12):19-20.

R714.2

A

1671-8194（2014）25-0168-02

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