連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療中、重度急性胰腺炎的臨床研究

王 培董 蕾艾 芳王學(xué)莉

（1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部,陜西 西安 710061；2 西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院,陜西 漢中 723000）

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療中、重度急性胰腺炎的臨床研究

王 培1,2董 蕾1艾 芳2王學(xué)莉2

（1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部,陜西 西安 710061；2 西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院,陜西 漢中 723000）

目的探討CVVH模式治療中/重度急性胰腺炎（MSAP/SAP）的臨床療效。方法在2011年01月至2013年12月漢中市3201醫(yī)院收治的MSAP/SAP患者共82例樣本進行回顧性分析。其中有43例在常規(guī)非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH治療，另外39例未采用CVVH治療作為對照組。分別觀察兩組患者入院時及治療72 h后各類血液生化指標的變化、APACHE-Ⅱ評分，比較兩組患者住院時間、存活率、胰腺壞死發(fā)生率以及SAP發(fā)生率的差異。其中測量數(shù)據(jù)資料比較采用獨立樣本t檢驗，發(fā)生率比較采用χ2檢驗，并采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析生成線圖，以直觀地反映療效差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果兩組患者的年齡、以及入院時所測的APACHE-Ⅱ評分、年齡、多項重要生化指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療72 h后CVVH治療組的臨床癥狀較對照組改善明顯，復(fù)測APACHE-Ⅱ評分、ALT、AST、BUN、UA、TG、CRP等指標均下降明顯，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者住院時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患者存活率、SAP發(fā)生率、IAH發(fā)生率及胰腺壞死率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論治療MSAP/SAP在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上及時采用CVVH治療，可在發(fā)病早期有效清除血液中的炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素，對人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、早期細胞組織氧合作用的改善以及拮抗器官的功能衰竭有積極作用，可有效改善預(yù)后，阻止部分MSAP進展為SAP，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院天數(shù)。

胰腺炎；血液濾過；治療

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是多種因素導(dǎo)致胰酶激活作用在胰腺組織后產(chǎn)生的以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死為特點的炎性反應(yīng),可伴有其他器官功能改變,臨床可表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶和脂肪酶水平增高等,是消化系統(tǒng)較為常見的急腹癥。急性胰腺炎的常見病因包括:膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥（hypertriglyceridemia,HTG）、乙醇,其他病因包括:經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）術(shù)后、膽總管末端狹窄等[1]。我國目前發(fā)生的AP中以膽源性胰腺炎為主[2]。在2013年中國急性胰腺炎診治指南中,提出了中度AP（moderately severe acutepancreatitis, MSAP）的定義:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,伴有一過性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復(fù)）,或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對于有重癥傾向的AP患者,要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估[3]。而對重度AP（severe acute pancreatitis,SAP）的定義修訂為:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭,可累及一個或多個臟器）[1]。SAP病死率較高,為36%～50%,如后期合并感染則病死率極高[4]。隨著MSAP概念的提出,SAP的診斷范圍較前縮小,在發(fā)病初期,如果能及時采取有效治療措施,便可以將一部分急性胰腺炎控制在MSAP階段,減低SAP的發(fā)生率。隨著炎性介質(zhì)在AP的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中所起到的決定性作用被人類逐漸認識。連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）中的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venoushemodiafihration,CVVH）治療應(yīng)用越來越廣泛,能在發(fā)病早期清除血液內(nèi)多種炎性介質(zhì)及氧自由基、改善細胞氧合功能,保護臟器功能,從而有效終止臟器進一步衰竭,降低MSAP進展為SAP的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年01月至2013年12月漢中市3201醫(yī)院消化內(nèi)科收治的82例非手術(shù)MSAP/SAP患者,全部病例均符合中國急性胰腺炎診治指南[1]中制定的MSAP/SAP的診斷標準。按照治療方案不同將其分為兩組。CVVH治療組（以下簡稱治療組）43例,其中男性22例,女性21例,年齡（45.60±13.43）歲,病因分布:膽石癥21例,高三酰甘油血癥9例,膽石癥合并高三酰甘油血癥3例,乙醇4例,乙醇合并高三酰甘油血癥2例,ERCP術(shù)后2例,不明原因2例。入院時19例合并MODS,診斷標準為加拿大學(xué)者Marshall等提出的評分系統(tǒng)[5]；23例合并有全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,SIRS診斷標準[6]為符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上:①心率＞90次/分；②體溫＜36 ℃或＞38 ℃；③WBC計數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L；④呼吸頻率＞20次/分或PCO2＜32mm Hg；21例合并急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARF）,13例合并急性肝損傷（acute liver injury,ALI）,15例合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,休克5例,胰性腦病2例。對照組39例,其中男23例,女16例,年齡（53.36±13.13）歲,病因分布:膽石癥17例,高三酰甘油血癥9例,膽石癥合并高三酰甘油血癥5例,乙醇4例,乙醇合并高三酰甘油血癥3例,不明原因1例。入院20例合并MODS,18例合并SIRS,15例合并ARF,9例合并ALI,17例合并ARDS。所有患者均于起病12 h內(nèi)入院,以急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE-Ⅱ）評分[7]為病情輕重的評判標準,入院后即予以快速而充分的液體復(fù)蘇、血管活性藥物改善臟器灌注、抑制胰酶分泌、足量廣譜抗生素預(yù)防感染、早期腸道營養(yǎng)保護腸黏膜屏障等非手術(shù)常規(guī)治療,合并ARDS的患者均采用了機械通氣輔助呼吸,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用CVVH治療,時間為（61.52±26.21）h。兩組患者在年齡、APACHE-II評分、入院生化指標方面采用獨立樣本t檢驗,所有指標P＞0.05,提示兩組在入院時數(shù)據(jù)比照無統(tǒng)計學(xué)顯著性,見表1。

表1 入院時年齡、APACHE-Ⅱ、重要生化指標比照

1.2 治療方案

1.2.1 本次研究選取的患者均予以持續(xù)吸氧、禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、體液復(fù)蘇、PPI抑制胃酸、生長抑素抑制胰酶、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、廣譜抗生素預(yù)防感染；休克患者予以抗休克治療,急性肝損傷患者予以保肝藥物,合并有ARDS的患者予以機械通氣,胰性腦病患者降低顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.2.2 CRRT治療選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno· venous hemodiafihration,CVVH）模式,入院8 h內(nèi)施行。取右側(cè)股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管建立靜脈血管通路。CRRT機型為德國Gambro Dialysatoren GmbH & Co.KG公司生產(chǎn)的Prismaflex系統(tǒng),型號P/N 113080,濾器采用AN69 ST膜材,表面積1.5～1.8 m2,每8～12 h更換一次,前稀釋75%,血流量200 mL/min,置換液采用0.9%鹽水2000 mL/L。同時根據(jù)患者情況調(diào)整電解質(zhì)及酸堿失衡?？鼓捎玫头肿痈嗡?有明顯出血傾向時采用無肝素法；同時檢測并使用胰島素控制血糖。首次透析治療時間為48 h,根據(jù)患者病情改間斷治療或停用,最短48 h,最長8 d。停用透析指征:APACHE-Ⅱ評分中單項生理指標＜6分,心率＜90次/分,呼吸頻率＜20次/分。

1.3 觀察指標

比較兩組患者入院時及治療72 h后APACHE-Ⅱ評分、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、血清三酰甘油（TG）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及最終SAP發(fā)生率、患者病死率、胰腺壞死發(fā)生率、IAH發(fā)生率以及患者住院天數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸

兩組患者住院天數(shù)、APACHE-Ⅱ評分及生化數(shù)據(jù)比照采用獨立樣本t檢驗,提示有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；治療組中發(fā)生胰腺壞死的有3例,而對照組中有10例；治療組中有6例進展為SAP,對照組中有16例進展為SAP；治療組中4例死亡,死亡原因:有2例分別在入院13 d和16 d出現(xiàn)膿毒血癥,最終死于感染性休克,1例在入院11 d因重度腎功能衰竭死亡,1例因后續(xù)經(jīng)濟困難無力購買人血白蛋白,于入院9 d死于重度低蛋白血癥；對照組中有10例死亡,死亡原因:2例分別于在入院第3日及第4日死于多器官功能衰竭（multiple organ failure, MOF）,2例因經(jīng)濟原因要求放棄治療死亡,4例于入院14～18 d死于膿毒血癥引起的感染性休克,1例死于急性心力衰竭,1例死于上消化道大出血；在之后的治療中出現(xiàn)胰腺壞死的治療組3例,對照組10例；出現(xiàn)腹腔高壓（intra-abdominal hypertension,IAH）的治療組有9例,對照組有17例。兩組SAP發(fā)生率、病死率及胰腺壞死率的比照采用卡方檢驗,比照結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 兩組出院時治療結(jié)果比照

2.2 治療72 h后APACHE-Ⅱ及多項重要生化指標比照（表3）以及SPSS制作的多次測量方差分析圖。在72 h后治療組與對照組指標顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

2013年中華醫(yī)學(xué)會消化分會提出了MSAP的概念,MSAP可以看作是SAP的前兆狀態(tài)。SAP的特點是發(fā)病急、病情兇險、可伴多種并發(fā)癥,而且有較高的病死率。目前雖然在SAP的診療方面取得了不少進展,并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯下降[8],但其病死率卻居高不下,對其病因及發(fā)病機制的了解也極為有限[9]。據(jù)文獻報道,AP的病死率為5.7%～10%,如果出現(xiàn)并發(fā)癥則病死率可高達30%～35%[10-11]。目前認為,在SAP早期,促炎細胞因子的過度釋放,使促-抗炎因子之間的平衡被打破,導(dǎo)致SIRS的發(fā)生,甚至是肺、腎、肝間質(zhì)水腫和炎性細胞浸潤等組織學(xué)改變[12],而加重器官功能的損害,引發(fā)MODS。同時,活化的中性粒細胞在腸道內(nèi)毒素的影響下,進一步釋放大量細胞因子引起組織損傷,從而構(gòu)成“二次打擊”[13]。而SAP治療的重點在于如何阻遏和切斷上述的過度炎性反應(yīng)過程并治療SIRS引發(fā)的一系列病理變化。

表3 兩組72 h后APACHE-Ⅱ及重要生化指標復(fù)查結(jié)果比照

持續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）近年來在重癥患者的治療中受到關(guān)注,其強大的透析功能,不僅可應(yīng)用于慢性腎臟功能不全的替代治療,也越來越多地應(yīng)用于SIRS、膿毒血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及免疫系統(tǒng)紊亂等治療。使用CRRT治療的指征是伴急性腎功能衰竭,或尿量≤0.5 mL/（kg·h）；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促,經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病[14]。在治療中,我們觀察到患者的體溫升高、氣促、竇性心動過速等癥狀均有明顯改善。CRRT在MSAP/SAP治療中起到的積極作用包括:

3.1 減輕炎癥鏈式反應(yīng)

AP的罪魁禍首是過度炎性反應(yīng),炎性反應(yīng)的發(fā)生取決于細胞因子,細胞因子主要來源兩類細胞:循環(huán)免疫細胞和組織細胞。在發(fā)病早期,當(dāng)機體處于致病因子作用下時,以單核細胞為主的免疫細胞會發(fā)生反應(yīng),尤其是出現(xiàn)瀑布效應(yīng)時,能釋放更大量的細胞因子[15]。在病變繼續(xù)發(fā)展時,機體的組織損傷進一步加重,組織細胞釋放的細胞因子會明顯增多,成為血漿細胞因子的主要來源[16]。通過CRRT治療可清除的炎性因子包括TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、心肌抑制因子等,如果使用得當(dāng),在MSAP階段,SIRS的鏈式反應(yīng)可能被部分阻斷,或減輕瀑布效應(yīng)造成的傷害,即使在SAP階段,也能減少細胞因子的釋放,減輕后續(xù)癥狀。

3.2 提高組織的氧合作用,改善臟器功能衰竭狀態(tài)

CRRT具有強大的超濾作用清除多余細胞間液,于發(fā)病早期減輕組織水腫,改善微循環(huán),提高細胞的攝氧能力,從而改善組織的缺氧狀態(tài),調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,清除內(nèi)毒素,從而緩解患者的免疫功能紊亂及多系統(tǒng)器官功能障礙[17]。

3.3 有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）在SAP的治療中有不可替代的作用,McClave等[18]研究表明,EN與腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）相比,可降低MOF發(fā)生率,縮短住院時間,較早恢復(fù)進食,且治療費用更低。另有研究認為EN治療可減少細胞因子釋放,減輕SIRS[19],但在SAP患者中,IAH發(fā)生率是40%,其中10%進展為腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）[20]。而IAH會妨礙腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。早期形成IAH主要原因是炎性因子引起腸系膜毛細血管通透性增高,大量體液滲出導(dǎo)致腹腔內(nèi)間隙、腸系膜、腸壁等組織嚴重水腫或積液,后期發(fā)生IAH的原因還包括腹腔內(nèi)感染及胰腺壞死、假性囊腫形成等,CVVH治療可以減輕IAH的發(fā)生率,對盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)有積極作用。

CVVH作為CRRT治療胰腺炎的常用模式,能明顯改善MSAP/SAP的臨床癥狀,減輕臟器功能障礙及繼發(fā)損傷,維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡,降低了病死率,減少住院天數(shù),但其缺點是治療價格相對昂貴,在當(dāng)前的從醫(yī)環(huán)境下,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情情況及患者意愿選擇性使用。

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Continuous Veno-venous Hemofiltration Treatment of Moderate to Severe Acute Pancreatitis in Clinical Research

WANG Pei1,2, DONG Lei1, AI Fang2, WANG Xue-li2
(1 Department of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China; 2 Affiliated 3201 Hopital of Xi'an Jiaotong University. Hanzhong 723000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of CVVH mode in the treatment of moderate/severe acute pancreatitis (MSAP/SAP).MethodsIn the MSAP/SAP patients of 3201 Hospitals of Hanzhong City from January 2011 to December 2013 , a total of 82 cases of samples were retrospectively analyzed.There are 43 cases in which the use of CVVH treatment based on conventional non-surgical therapy, another 39 patients without the use of CVVH treatment as a control group .To observe the changes of various types of blood biochemical parameters , APACHE-Ⅱ score after 72 hours’ treatment of the two groups of patients respectively. To compare the difference of hospitalization , survival , incidence rate of pancreatic necrosis and SAP between the two groups of patients, which the measurement data were compared in the using of independent samples t test , and the incidence rate were compared in the using of x2 test, and using repeated measurement data of variance analysis to generate charts, to reflect the difference of efficacy visually, and P＜0.05 was considered statistically significant.ResultsThe age and measured admission APACHE-Ⅱ score , age, numbers of important biochemical markers of both groups were no significant difference(P＞0.05). After 72 hours’ treatment, the clinical symptoms of CVVH treatment group compared with the control group improved significantly, and the retest APACHE-Ⅱ score, ALT, AST, BUN, UA, TG, CRP and other indicators are significantly decreased, in which the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference of hospitalization between the two groups were statistically significant.The difference of patient survival, incidence rate of SAP, IAH and pancreatic necrosis was statistically significant (P＜0.05).ConclusionIn the treatment of MSAP/SAP on the basis of routine treatment on the timely adoption of CVVH treatment can effectively remove the inflammatory mediators and endotoxin in the blood in the early onset, which can keep a stable environment for the human body ,can improve the failure of early tissue oxygenation and antagonistic organ with a positive effect , can effectively improve outcomes, prevent some MSAP progress to SAP, to reduce the incidence of complications, and to reduce the number of days of hospitalization.

R576

B

1671-8194（2014）25-0017-04