LASEK、TransPRK治療中低度近視的對比性觀察

常 征曾凡超熊 露*

（1 深圳愛爾眼科醫(yī)院,廣東 深圳 518032；2 廣州愛爾眼科醫(yī)院,廣東 廣州 510080）

LASEK、TransPRK治療中低度近視的對比性觀察

常 征1曾凡超1熊 露2*

（1 深圳愛爾眼科醫(yī)院,廣東 深圳 518032；2 廣州愛爾眼科醫(yī)院,廣東 廣州 510080）

目的對比觀察準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）、經(jīng)角膜上皮準分子激光角膜切削術(shù)（TransPRK）治療中低度近視的臨床療效。方法收集2013年1月至2013年12月在我院行準分子激光角膜表層切削術(shù)的患者50例（100眼），年齡20～38歲，等效球鏡-1.25D～-5.75D，隨機分配一只眼采用準分子激光去除上皮（50眼），另一眼采用20%酒精去除上皮（50眼），所有手術(shù)眼的基質(zhì)切削均采用VISX準分子激光SurfacePRK模式，52%的患者使用MMC。術(shù)后隨訪半年，主要觀察項目包括術(shù)后等效球鏡屈光度、術(shù)后裸眼視力（UCVA）、術(shù)后刺激癥狀持續(xù)時間、上皮恢復(fù)時間等，結(jié)合各項觀察數(shù)據(jù)對兩種手術(shù)方式的療效開展評價與對比。結(jié)果t-PRK與LASEK的術(shù)前期望屈光度矯正量與實際屈光度矯正量均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種術(shù)式術(shù)前最佳矯正視力無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后裸眼視力分別為（0.0385±0.0755）和（0.0662±0.0909），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后刺激癥狀持續(xù)時間（1.980±0.6141，2.580±0.5566）及角膜上皮修復(fù)時間（2.610±0.6332，3.460±0.7944），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。結(jié)論應(yīng)用VISX準分子激光機行t-PRK和LASEK手術(shù)治療中低度近視的屈光度矯正療效無明顯差異；t-PRK術(shù)后裸眼視力比術(shù)前最佳矯正視力更好，較LASEK術(shù)后裸眼視力更好，刺激癥狀持續(xù)時間更短，角膜上皮修復(fù)更快。

近視眼；屈光手術(shù)；準分子激光；經(jīng)上皮準分子激光屈光性角膜切削術(shù)

準分子激光角膜表面切削術(shù)（photorefractive keratectomy, PRK）始于1983年,Trokel[1]等首次在牛眼上試驗成功,80年代末應(yīng)用于人眼[2],1999年,Massimo Camellin[3]開展準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laser epithelialker tomileusis or laser epithelial keratoplasty,LASEK）,對薄角膜、小瞼裂、角膜嚴重新生血管化、長期配戴角膜接觸鏡的中低度近視患者,施行LASEK比PRK、LASIK更安全有效[4],2009年9月,經(jīng)角膜上皮準分子激光表層切削術(shù)（transepithelial photorefractive keratectomy, transPRK）引入臨床,因手術(shù)方便、快捷、術(shù)后效果好而廣泛用于屈光不正的治療中,但利用美國VISX準分子激光機行transPRK的臨床療效鮮有報導(dǎo)。本文對我院采用VISX S4行LASEK與transPRK各52眼屈光不正患者的術(shù)后指標綜合分析,對比觀察其療效。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準:納入標準:①年齡18～50歲；②等效球鏡度-1D～-6D；③術(shù)前最佳矯正視力≥0.5；④角膜厚度（500±20）μm；⑤既往無自身免疫性疾病、全身結(jié)締組織病、糖尿病等。排除標準:①有活動性眼部疾病,眼部外傷史或手術(shù)史,干眼癥病史,憂郁癥病史；②有瘢痕體質(zhì)。

1.2 對象:在2013年1～12月期間納入志愿者50例,其中男29例（58%）,女21例（42%）,年齡20～38歲,平均（25.2±2.4）歲,等效球鏡度-1.25D～-5.75D,平均（4.07±0.37）D,角膜厚度485～519 μm,平均501 μm,所有志愿者皆同意雙眼分別接受LASEK與transPRK手術(shù)。研究方案符合倫理學(xué)標準,開展前經(jīng)廣州愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會論證同意,并與志愿者簽署知情同意書。

1.3 方法

①術(shù)前檢查:所有病例皆行裸眼遠視力、裂隙燈、三面鏡、非接觸眼壓計、超聲角膜測厚、角膜地形圖、明暗瞳孔直徑、淚液分泌試驗、淚膜破裂時間、眼軸、主視眼和非主視眼、主客觀醫(yī)學(xué)驗光等檢查。②手術(shù)步驟:使用美國AMO公司的VISX S4準分子激光系統(tǒng)手術(shù),所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)沖洗、消毒、表面麻醉。50例（100眼）中,隨機分配一只眼采用準分子激光去除上皮（50眼）,另一眼采用化學(xué)法（20%酒精）去除上皮（50眼）,所有手術(shù)眼基質(zhì)激光切削均采用VISX S4準分子激光的SurfacePRK模式,切削直徑6.0～6.5 mm,切削結(jié)束后,冷藏BSS液沖洗角膜切削面,52%的患者酌情使用0.02%絲裂霉素（MMC）[5]15～25 s,配戴強生高透氧軟性角膜接觸鏡3～4 d。術(shù)畢,結(jié)膜囊內(nèi)點妥布霉素地塞米松眼藥水6次。③術(shù)后處理:裂隙燈觀察角膜上皮恢復(fù)情況,3～4 d后,依據(jù)上皮修復(fù)情況取出角膜接觸鏡。0.1%氟米龍滴眼液,4次/天,每月遞減1次,連續(xù)用3個月。人工淚液4次/天。術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)診,術(shù)后6個月內(nèi)每月復(fù)診。④術(shù)后檢查:術(shù)后裸眼視力（UCVA）、主覺驗光結(jié)合散瞳檢影驗光的等效球鏡、裂隙燈結(jié)合熒光素染色觀察上皮恢復(fù)時間、角膜上皮下混濁（HAZE）、眼壓等,所有檢查由同一有經(jīng)驗檢查醫(yī)師完成。⑤對比觀察項:a.對離焦矯正的評價與對比:將所有病例術(shù)前主覺驗光等效球鏡度,作為期望離焦矯正量,結(jié)合術(shù)后6個月主覺驗光與散瞳檢影結(jié)果,分別對兩種去除上皮方式角膜表層手術(shù)的離焦矯正療效進行評價,然后再對兩種方法的療效進行對比。b.術(shù)后裸眼視力（UCVA）的評價與對比:依據(jù)術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）,結(jié)合術(shù)后6m的裸眼視力（UCVA）,分別評價兩種去除上皮手術(shù)方式的視力矯正療效,然后再對兩種方法的視力矯正療效進行對比。c.術(shù)后刺激癥狀持續(xù)時間:采用患者或家屬每日填寫主觀問詢調(diào)查表方式,對比兩種手術(shù)方式的術(shù)后刺激癥狀（畏光、流淚、異物感）持續(xù)時間。d.術(shù)后角膜上皮修復(fù)時間:采用裂隙燈結(jié)合熒光素染色法,觀察兩種手術(shù)方式的角膜上皮恢復(fù)時間,并進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 屈光度矯正的評價與對比

T-PRK與LASEK的術(shù)前期望屈光度矯正量、實際屈光度矯正量均無統(tǒng)計學(xué)差異。T-PRK和LASEK兩種術(shù)式的術(shù)前期望屈光度矯正量均低于術(shù)后6個月實際屈光度矯正量,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 裸眼視力（UCVA）矯正的評價與對比

t-PRK的UCVA好于BCVA,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。LASEK的BCVA與術(shù)后6m的UCVA無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。T-PRK與LASEK的BCVA無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）,而T-PRK的UCVA好于LASEK,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 屈光度矯正情況對比

表1 屈光度矯正情況對比

見表2。

表2 兩種術(shù)式裸眼視力狀況對比

2.3 術(shù)后刺激癥狀與上皮修復(fù)狀況的評價與對比

t-PRK與LASEK的術(shù)后刺激癥狀持續(xù)時間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異,T-PRK比LASEK刺激癥狀持續(xù)時間更短。T-PRK比LASEK術(shù)后角膜上皮修復(fù)時間更快,有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 術(shù)后刺激癥狀與上皮修復(fù)狀況

3 討 論

雖然角膜層間的準分子激光原位磨鑲術(shù)（LASIK）,因其視力恢復(fù)快、無發(fā)生HAZE風(fēng)險等優(yōu)勢,成為角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式。但準分子激光角膜表層切削術(shù)（PRK）作為眼科最“古老”的激光矯正視力手術(shù)方法,避免了LASIK術(shù)中制作角膜瓣的風(fēng)險,及更少的角膜生物力學(xué)改變[6],其良好的可預(yù)測性及安全性,仍有不可替代的優(yōu)勢,特別適用于低中度近視及輕度遠視的矯正。

傳統(tǒng)表層切削手術(shù)需要清除角膜上皮細胞層,其中采用上皮刮刀、EPI上皮刀的機械法,或酒精輔助的化學(xué)法清除角膜上皮,器械頻繁接觸角膜,酒精毒副反應(yīng),過多的上皮丟失,術(shù)后炎性反應(yīng)重等,延長了手術(shù)與術(shù)后視力恢復(fù)時間,增加了患者痛苦以及術(shù)后感染、HAZE的發(fā)生概率。

隨著準分子激光儀的不斷更新,表層手術(shù)方式也在不斷改良,經(jīng)角膜上皮準分子激光表層切削術(shù)（transepithelial photorefractive keratectomy,transPRK）因此而生。與之前的表層手術(shù)不同, TransPRK采用準分子激光去除角膜上皮,然后再用準分子激光切削角膜基質(zhì)。此方法具有以下優(yōu)勢:①激光對角膜上皮和基質(zhì)同時進行切削,縮短總治療時間,患者易于配合,避免角膜脫水風(fēng)險；②避免器械操作與酒精毒副作用刺激,術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕；③激光去除角膜上皮直徑與基質(zhì)切削區(qū)匹配,減少了創(chuàng)傷面積并加速上皮愈合過程；④不制瓣。不發(fā)生游離瓣、碎瓣、紐扣瓣、偏心瓣等并發(fā)癥；⑤無負壓。排除了負壓吸引時的一過性高眼壓（＞60 mm Hg）對眼底的影響；⑥避免手術(shù)操作過多導(dǎo)致的激光能量吸收不均衡、手術(shù)源性像差引入等問題；⑦角膜生物力學(xué)改變更少,角膜組織穩(wěn)定性好,角膜膨隆、圓錐角膜的發(fā)生概率降低。

2009年9月,德國SCHWIND公司的AMARIS準分子激光率先推出TransPRK技術(shù)并經(jīng)過了多次改進。AMARIS采用了一種角膜上皮厚度剖面算法,類似于+0.75D的輕度遠視治療,術(shù)中祛除的中心區(qū)上皮厚度約為55 μm,距中心4 mm的周邊區(qū)厚度約65 μm,然后再疊加一個角膜非球面切削算法來治療屈光不正。這種設(shè)計不同于傳統(tǒng)PTK祛除角膜上皮的類近視矯正方式,避免或減少了遠視漂移的可能性。國際上已有不少文獻證實T-PRK的安全性和有效性,Leeet[7]等的研究中發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)PRK與LASEK與TransPRK,在術(shù)后疼痛、術(shù)后角膜下混濁及術(shù)后視力無明顯差異,TranPRK導(dǎo)致很微量的過矯而LASEK導(dǎo)致很少量的欠矯。Ghadhfan[8]等報道TransPRK在治療中低度近視時,術(shù)后最佳矯正視力優(yōu)于LASIK和LASEK。國內(nèi)臨床研究局限于樣本量和隨訪時間,未能證實T-PRK長期隨訪的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)PRK。此外, TransPRK手術(shù)最大疑問在如何精確祛除角膜上皮。不同患者的角膜上皮厚度是有差異的,而AMARIS祛除上皮模式是假設(shè)所有患者的上皮厚度一致,這種假設(shè)是否會造成屈光欠矯或過矯,有待臨床觀察。

本研究采用美國VISX S4準分子激光的Epithelial Ablation結(jié)合SurfacePRK程序?qū)嵤㏕-PRK治療。與AMARIS不同,VISX的Epithelial Ablation模式在不同角膜曲率的基礎(chǔ)上,可對去除角膜上皮厚度參數(shù)進行個性化設(shè)置,其過程仍然是采取一種類遠視治療,即上皮祛除的周邊區(qū)厚于中心區(qū)。本研究所有病例在去除上皮厚度參數(shù)設(shè)置時,依據(jù)患者術(shù)前配戴隱形眼鏡的情況決定,長期配戴者參數(shù)設(shè)置為50～55 μm,即周邊區(qū)為50～55 μm,中心區(qū)為45 μm。短期或從未配戴者周邊參數(shù)為60～65 μm,中心區(qū)為55 μm。此外, Epithelial Ablation模式可在中心區(qū)進行低度近視球鏡（-0.50D）補償,避免上皮祛除不準確導(dǎo)致的過矯與欠矯。

筆者的經(jīng)驗是,術(shù)中祛除上皮過程是先完成中心區(qū)低度球鏡（-0.50D）補償,后進行設(shè)定參數(shù)的上皮祛除。此順序的優(yōu)點在于:將照明燈光調(diào)整至觀察切削狀況的最低亮度時,可在顯微鏡下觀察切削上皮時的熒光反射,當(dāng)上皮切削程序結(jié)束時,如果熒光同時消失,說明上皮參數(shù)與球鏡補償設(shè)定準確；如果周邊區(qū)域熒光先消失,中心區(qū)還有熒光,說明球鏡補償設(shè)置偏低,需要在下一步的基質(zhì)切削中調(diào)高治療參數(shù)進行補償；中心區(qū)熒光先消失,周邊區(qū)還有熒光,說明上皮參數(shù)設(shè)置偏低,這種情況很少見。當(dāng)切削區(qū)熒光消失,而上皮程序還未結(jié)束,可以及時停止并直接進入基質(zhì)切削治療屈光不正,如果是后進行中心區(qū)球鏡補償,則無法做到這一點。VISX的T-PRK雖然在上皮與基質(zhì)切削程序之間需要松開激光發(fā)射腳踏,但對手術(shù)時間與療效影響可以忽略不計,卻對上皮切削量有了更好的掌控,從而增加了屈光矯正的精確性。VISX的Epithelial Ablation不足是祛除上皮的最大直徑不超過6.5 mm,無法針對暗視瞳孔偏大患者實施擴大光學(xué)區(qū)、過渡光學(xué)區(qū)的消像差以及波前像差引導(dǎo)的個性化治療。

本研究中,VISX S4實施T-PRK與LASEK治療中低度近視合并散光各50眼,術(shù)前期望屈光度矯正量分別為:（3.9188± 1.2076）D與（4.0592±1.0348）D,P＞0.05。實際屈光度矯正量分別為:（4.1252±1.2894）D與（4.2480±1.1627）D,P＞0.05。均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示在術(shù)前期望屈光度矯正量無明顯差異的情況下,兩種手術(shù)方式的實際屈光度矯正療效也無明顯差異。而T-PRK和LASEK兩種術(shù)式的術(shù)前期望屈光度矯正量均低于術(shù)后6個月實際屈光度矯正量,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因是表層手術(shù)后6個月的等效球鏡均有一定程度的過矯,而這種過矯會隨著時間的推移,在角膜基質(zhì)層修復(fù)與擴張作用下逐漸消退。

T-PRK的BCVA與術(shù)后6m 的UCVA分別為:（0.0649± 0.0942）與（0.0385±0.0775）,P＜0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T-PRK與LASEK的BCVA分別為:（0.0649±0.0942）與（0.0579 ±0.0755）,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而T-PRK與LASEK的UCVA分別為:（0.0385±0.0775）與（0.0662±0.0909）, P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)果顯示T-PRK的UCVA明顯好于BCVA,在術(shù)前最佳矯正視力無明顯差異的情況下,T-PRK的UCVA明顯好于LASEK。

T-PRK與LASEK的術(shù)后刺激癥狀持續(xù)時間分別為:（1.980± 0.6141）與（2.580±0.5566）d,P＜0.0001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)果顯示T-PRK比LASEK術(shù)后刺激癥狀持續(xù)時間更短。T-PRK與LASEK的術(shù)后角膜上皮修復(fù)時間分別為:（2.610±0.6332）與（3.460±0.7944）d,P＜0.0001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)果顯示T-PRK比LASEK術(shù)后角膜上皮修復(fù)時間更快。

本研究的不足之處在于隨訪時間短,各項治療參數(shù)的設(shè)定仍需經(jīng)驗的積累,技術(shù)的完善,遠期療效仍需進一步觀察與評價。

綜上所述,表層手術(shù)因其無角膜瓣,最大限度地規(guī)避了制瓣與角膜生物力學(xué)衰竭風(fēng)險,成為臨床上在一定范圍內(nèi)較理想的手術(shù)方式[9]。從機械法去除上皮的PRK與EPI-LASIK,到化學(xué)法去除上皮的LASEK,再到準分子激光去除上皮的TransPRK,表層屈光手術(shù)方式日趨優(yōu)化。TransPRK快速、安全、準確的屈光矯正效果,為手術(shù)者提供了一種新的手段,也為中低度屈光不正、角膜厚度偏薄、角膜瘢痕、角膜上皮下混濁（Haze）、上皮覆蓋的不規(guī)則基質(zhì)、放射狀角膜切開（RK）、角膜移植、LASIK手術(shù)后需要二次增效治療,以及術(shù)后從事激烈身體對抗運動的患者提供了新的選擇。

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Comparative Observation of LASEK, TransPRK Treatment of Low to Moderate Myopia

CHANG Zheng1, ZENG Fan-chao1, XIONG Lu2*
(1 Shezhen Aier Eye Hospital, Shenzhen 518032, China; 2 Guangzhou Aier Eye Hospital, Guangzhou 510080, China)

ObjectiveTo compare clinical efficacy following Laser epithelial keratomileusis (LASEK), transepithelial photorefractive keratectomy (TransPRK) in the treatment of low to moderate myopia.MethodsWe included 100 eyes of 50 patients, aged 20 to 38 years old, spherical equivalent refraction -1.25D ～-5.75 diopters(D), that underwent excimer laser surgery at our hospital from January 2013 to December 2013. Randomly assigned an eye using Laser epithelial keratomileusis (LASEK), another one with 20% alcohol to remove epithelium (TransPRK) , all surgical eye stroma cutting using VISX excimer laser SurfacePRK mode, 52% of patients with mitomycin C(MMC). All the patients were followed up for six months, the main observation items included postoperative spherical equivalent diopters,postoperative visual acuity (UCVA), postoperative stimulus duration of symptoms and epithelial recovery time. Combined with the observation data, evaluated and compared the effects of two operation methods . Applied paired t-test analysis of the difference, P＜0.05 was considered statistically significance.ResultsPreoperative expectations diopter correction of TPRK and LASEK were (3.9188± 1.2076D) , (4.0592±1.0348D), t=-1.047, P＞0.05,respectively. the effective refraction correction were (4.1252±1.2894D), (4.2480±1.1627D), (t=-0.802, P＞0.05), preoperative and postoperative differences were not statistically significant. Based on the preoperative best corrected visual acuity (0.0649± 0.0942), (0.0579±0.0775), (t=0.955, P＞0.05) differences have no statistically significant, postoperative uncorrected visual acuity (0.0385±0.0755), (0.0662 ±0.0909 ), (t=-2.520, P＜0.05), showed significant difference; postoperative stimulus duration of symptoms (1.980±0.6141,2.580±0.5566, t=-7.799, P＜0.0001) and corneal epithelial healing time (2.610±0.6332, 3.460±0.7944, t=-9.047, P＜0.0001), the differences were statistically significant.ConclusionsThe differences of diopter correction by using VISX excimer laser under t-PRK and LASEK surgery for low to moderate myopia showed no significant; Postoperative uncorrected visual acuity of the TPRK surgery was better than the preoperative best corrected visual acuity. Compared with T-PRK, LASEK have better postoperative uncorrected visual acuity, shorter postoperative stimulus duration of symptoms and corneal epithelial recovery time.

Myopia; Refractive surgery; Excimer laser; The epithelium of excimer laser refractive corneal ablation

R778.11

B

1671-8194（2014）25-0001-03

廣州市越秀區(qū)科技計劃項目（2010-WS-020）

*通訊作者：E-mail： xlpm@qq.com