血液常規(guī)檢驗與臨床異常問題分析

黃慧艷韋愛秀

（1 廣西柳州市中醫(yī)院檢驗科，廣西 柳州 545001；2 廣西柳江縣中醫(yī)院，廣西 柳江 545100）

血液常規(guī)檢驗與臨床異常問題分析

黃慧艷1韋愛秀2

（1 廣西柳州市中醫(yī)院檢驗科，廣西 柳州 545001；2 廣西柳江縣中醫(yī)院，廣西 柳江 545100）

全自動血液分析儀；白細胞分類；白血?。幻毎?/p>

血常規(guī)是臨床三大常規(guī)之一，是每位患者進入醫(yī)院必不可少的檢驗項目，是一項基本卻非常重要的指標。該項目能在最快的時間內(nèi)反映身體的基本狀態(tài)，能讓臨床醫(yī)師在最短的時間內(nèi)對患者整體情況有大致的了解，并可以采取相應的緊急處理措施。多數(shù)血液病患者，因血常規(guī)異常而被首先發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)也是疾病嚴重程度及療效監(jiān)測的重要指標。每一位醫(yī)務工作者只有不斷學習和積累經(jīng)驗，才能發(fā)現(xiàn)血常規(guī)存在的異常問題。以下報道一些典型病例供大家參考交流。

1 血常規(guī)真性異常

1.1 臨床未表現(xiàn)貧血的患者體內(nèi)已存在大量造血?；颊?，男性，54歲，由急診120接入院，急查血常規(guī)，全自動血液分析儀顯示結果：白細胞總數(shù)15.6×109/L，淋巴細胞占0.76，中性分葉粒細胞占0.21，血紅蛋白152 g/L，血小板235×109/L。在一般情況下，白細胞總數(shù)高，中性分葉粒細胞所占比率也高，多是機體急性反應的表現(xiàn)，該患者淋巴、中性分葉比率不符合常規(guī)，經(jīng)過對該份標本進行手工推片，肉眼在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)較多有核紅細胞，經(jīng)過分類扣除有核紅細胞之后，該患者入院初次血常規(guī)白細胞總數(shù)及分類報告正確為：白細胞總數(shù)9.5×109/L，淋巴細胞占0.28，中性分葉粒細胞占0.64。經(jīng)過比較，血液分析儀打出的結果與手工分類相差甚遠。究其原因，該患者因急性消化道大出血，雖然外周血紅蛋白152.0 g/L，初看正常，實際上機體已進行應急大量造血，導致較多有核紅細胞釋放入外周血，干擾了外周血白細胞總數(shù)和分類。在一些疾病如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、急性溶血、急性大出血，外周血常會出現(xiàn)有核紅細胞。血液分析儀不能識別有核紅細胞，計數(shù)時把其歸入淋巴細胞了。該患者入院后完善各項檢查，結果還是個HIV陽性患者，HIV患者因其自身免疫降低，淋巴細胞是不會增多的。

圖1 外周血多毛細胞，形態(tài)多樣

1.2 外周血淋巴細胞比率持續(xù)異常增高，3年多處求醫(yī)檢查未果?；颊?，女性，45歲，門診就診白細胞9.8×109/L，淋巴細胞占0.89，中性分葉粒細胞占0.07，血紅蛋白105 g/L，血小板96×109/L。該血常規(guī)特點在于淋巴細胞比例異常增高，血紅蛋白、血小板減少，很可能是個白血病患者。經(jīng)過手工推片觀察細胞形態(tài)，發(fā)現(xiàn)有較多形態(tài)異常的細胞，該類細胞形態(tài)不典型，核較大，多類圓形，染色質淡染，細致均勻，很像大淋巴細胞，但胞質不規(guī)則，邊緣稀疏不整，時見漿飄出成長帶。細胞見圖1?；颊呤杖朐汉蠛芸炀妥隽斯撬杓毎治?，該類異常細胞占0.10左右，細胞數(shù)量較少，形態(tài)不典型，較難判斷歸類；結合外周血涂片，反復觀察形態(tài)，初步考慮多毛細胞白血病?；颊咿D到血液?？凭驮\，又取樣外送至長沙某大型醫(yī)院進行免疫分型，最終確診為毛細胞白血病。查閱病史，該患者反復貧血乏力3年，偶有鼻、牙出血，多次在當?shù)乜h級醫(yī)院檢查，都未能查明原因。該病是一種罕見的慢性B淋巴細胞白血病[1]。相關文獻[2,3]報道，淋巴細胞比列高，輕度貧血，血小板少是該病血常規(guī)特點。血常規(guī)中白細胞分類的異常是發(fā)現(xiàn)該病的關健問題。多數(shù)檢驗人員雖然未經(jīng)細胞形態(tài)學的專業(yè)培訓，但只要能發(fā)現(xiàn)問題，注意到淋巴細胞比列異常增高，進行手工涂片，看出有異常細胞就可以達到檢驗的目的，因為有了第一步的“異?！?，才會有進一步的檢查，才可能有明確的結果。

1.3 白細胞分類未見明顯異常，住院期間反復感染，最終查出白血病?；颊吣行裕?6歲，因肺部感染收治入呼吸科。剛入院第1天晚上急查血常規(guī)，白細胞5.6×109/L，淋巴細胞占0.39，中性分葉粒細胞占0.51，單核細胞占0.09，血紅蛋白112 g/L，血小板89×109/L。由于白細胞分類未見明顯異常，沒有對該標本手工涂片；住院3 d又查血常規(guī)，結果與前一次差異不大，檢驗人員又發(fā)走了報告。患者住院7 d，醫(yī)師用了多種抗感染藥效果不明顯，感染原因不明，再次查血常規(guī)。本次工作人員留心發(fā)現(xiàn)該結果輕度貧血，血小板偏少，未能排除血液病，對該標本進行手工涂片，涂片結果立刻看出問題：較多典型的原始幼稚細胞。臨床醫(yī)師很快對該患者做骨穿，骨髓細胞分析結果確定急性白血病?；颊吆芸燹D入血液病?？浦委?。這一例血常規(guī)難發(fā)現(xiàn)問題主要在于：白細胞分類中單核細胞比例稍高，血紅蛋白、血小板偏少，感覺“異?！辈幻黠@；易發(fā)現(xiàn)“問題”的關健是：發(fā)現(xiàn)有些異常并進行了手工推片，一推片、顯微鏡一看，就能把患者一身病的根源給查明了。作為一名專業(yè)醫(yī)學工作者，不僅需要具備高度的責任心，還必須不斷加強專業(yè)理論知識，結合實際，聯(lián)系臨床，開闊視野，才會在平凡普通的日常工作中發(fā)現(xiàn)不尋常的問題。

以上血常規(guī)的異常最根本原因是血液中存在異形細胞，任何先進的血液分析儀均無法完全準確地識別血液中的所有細胞，特別是異形細胞，血液分析儀檢測血常規(guī)只能作為初篩手段，對可疑或異常結果均需顯微鏡復檢[4-6]。

2 血常規(guī)假性異常

2.1 引起血常規(guī)結果異常的原因不是患者本身，而是標本不合格。這是1例某單位來本院體檢的職工，男性，42歲，血常規(guī)結果如下：白細胞3.6×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板94×109/L，體檢科醫(yī)師在該職工體檢本末頁總結“加強營養(yǎng)，定期檢查”。該職工見到總結后納悶，平日吃好喝好睡好，又經(jīng)常和朋友打球鍛煉身體，感覺自己身強體壯，怎么需要“加強營養(yǎng)，定期檢查”呢？真是百思不得其解，他重新回到醫(yī)院找醫(yī)師，醫(yī)師注意到除了血常規(guī)有“三少”外，其他指標包括腫瘤標志物、肝、腎、脾B超等均未見異常，觀察其面色紅潤，行走自如，無絲毫病態(tài)，當機立斷馬上重做血常規(guī)，結果白細胞6.8×109/L，血紅蛋白152 g/L，血小板246×109/L，所有指標都正常。該職工疑惑的心終于放下。問題到底出在哪里？首先，前一次標本可能有血凝塊或標本量不足，但檢測時沒發(fā)現(xiàn)；其次，檢驗報告在審核發(fā)送時沒有引起重視；再次，沒有與體檢科醫(yī)師聯(lián)系溝通，引起醫(yī)師重視并及時通知對方了解情況或復查?？傊?，一個血常規(guī)問題，看似簡單卻能因一時疏忽小問題變大問題，誘發(fā)醫(yī)患雙方猜疑或投訴賠償甚至打官司。

2.2 某住院患者，當天早上7：30急查血常規(guī)，白細胞9.1×109/L，血紅蛋白56.0 g/L，血小板132×109/L。報告發(fā)出后沒到2 h又接到該患者急查標本，結果白細胞9.3×109/L，血紅蛋白82.0 g/L，血小板158× 109/L。前后兩次結果血紅蛋白有明顯差別，前一次屬重度貧血，后一次屬中度貧血。該患者剛做完手術正在監(jiān)護中，患者由前1 d中度貧血在當天早上7：30降為重度貧血，引起醫(yī)師重視，急又復查血常規(guī)，結果是中度貧血并非重度貧血。當時檢驗人員接到臨床醫(yī)師電話要求復核后立即找出早上7：30的標本核對，姓名、編號正確，標本外觀未見異常，但取小竹簽在抗凝血里輕輕轉動，取出，發(fā)現(xiàn)小竹簽上附著小血塊。前后兩次血紅蛋白存在較大差異是因為標本有小凝塊。這小凝塊的隱蔽之處在于它并沒有使全血細胞都明顯減少，而是只有血紅蛋白減少，白細胞和血小板變化不大，粗心者一眼掃過去會感覺兩次結果差異不大，隨意就發(fā)走了報告。一般較大凝塊易發(fā)現(xiàn)，而很小凝塊不易覺察，但報告發(fā)出終究是個錯誤的報告。這是全自動血液分析儀普遍存在的缺點。要避免該類錯誤的發(fā)生，發(fā)報告者必須留心電腦系統(tǒng)顯現(xiàn)的歷史對照，細心核對前后數(shù)據(jù)的差異，發(fā)現(xiàn)某處差異明顯及時分析判斷，檢查標本是否合格或者電話給臨床醫(yī)師互相溝通；如果該患者為初次檢查并無歷史對照，要求檢驗者對所有體現(xiàn)貧血的標本都要進行手工推片才可能發(fā)現(xiàn)問題，才能避免該類錯誤報告的發(fā)出。見圖1。

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1671-8194（2014）23-0396-02