骨科下肢手術(shù)中經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用觀察

張芳芳 胡弘毅 王 凱 浙江省中醫(yī)院麻醉科 杭州 310006

骨科下肢手術(shù)中經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用觀察

張芳芳 胡弘毅 王 凱 浙江省中醫(yī)院麻醉科 杭州 310006

骨科；下肢手術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；經(jīng)皮穴位電刺激；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

針?biāo)帍?fù)合麻醉是中國傳統(tǒng)針刺麻醉和現(xiàn)代麻醉技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，兩者取長補(bǔ)短，成為一種新型的麻醉方法。有研究表明[1]，針刺有促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放、調(diào)節(jié)丘腦-邊緣系統(tǒng)等多種鎮(zhèn)痛機(jī)制。近年來的研究大部分著重于針?biāo)帍?fù)合麻醉相對于單純?nèi)槊黠@減少了全麻藥用量以及對術(shù)后恢復(fù)的變化。本研究觀察在腰硬聯(lián)合麻醉骨科下肢手術(shù)中，針麻與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物相比對術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛是否具有其優(yōu)越性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2013年12月我院腰硬聯(lián)合麻醉下行骨科下肢手術(shù)患者60例，其中髕骨手術(shù)18例，脛骨手術(shù)29例，內(nèi)外踝手術(shù)13例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～I(xiàn)I級。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組20例，男11例，女9例，年齡20～59歲，平均（39.9±9.7）歲；體質(zhì)量46～82kg，平均（61.7± 10.5）kg；其中髕骨手術(shù)7例，脛骨手術(shù)10例，內(nèi)外踝手術(shù)3例。咪達(dá)唑侖組20例，男12例，女8例，年齡18～61歲，平均（40.2±11.9）歲；體質(zhì)量51～79kg，平均（63.4±8.9）kg；其中髕骨手術(shù)6例，脛骨手術(shù)9例，內(nèi)外踝手術(shù)5例。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組20例，男9例，女11例，年齡21～57歲，平均（42.4±8.2）歲；體質(zhì)量49～75kg，平均（60.2±11.7）kg；其中髕骨手術(shù)5例，脛骨手術(shù)10例，內(nèi)外踝手術(shù)5例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。除外術(shù)前合并精神疾病或長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥患者和嚴(yán)重心、肺疾病及術(shù)前有低血容量或低血糖患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均未麻醉前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放靜脈通道后在前額、一側(cè)眉弓上方及眼角外側(cè)行局部皮膚清潔脫脂，待干燥后放置BIS電極。囑患者側(cè)臥位，于L3～4行針套腰硬聯(lián)合麻醉，確認(rèn)腦脊液回流通暢后注入0.5%的羅哌卡因（商品名：耐樂品）3mL，拔出腰穿針后行硬膜外向頭側(cè)置管4cm，然后行仰臥位。TEAS組采用韓氏經(jīng)皮穴位電刺激儀連接電極片貼至雙側(cè)“內(nèi)

關(guān)”和“合谷”穴位，采用疏密波（2/100HZ），刺激強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，調(diào)節(jié)至患者能耐受的最大值，于手術(shù)開始前5min刺激持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。咪達(dá)唑侖組于手術(shù)開始前5min靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg。所有患者術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient control analgesia，PCA）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、手術(shù)開始時、手術(shù)30min及術(shù)畢時各組的BP、HR、SpO2、腦電雙頻指數(shù)（bispectra index，BIS）及術(shù)后8h、24h視覺模擬評分（VAS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及麻醉平面比較

三組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及麻醉平面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組手術(shù)時間、失血量及麻醉平面比較（±s）

表1 三組手術(shù)時間、失血量及麻醉平面比較（±s）

組 別n/例 手術(shù)時間/min 失血量/mL 麻醉平面/T對照組咪達(dá)唑侖組TEAS組20 20 20 75.9±23.5 83.4±32.7 79.8±26.9 127.5±33.9 139.1±44.3 118.3±51.4 6.0±0.8 5.0±0.5 6.0±0.7

2.2 三組各時點HR、SBP、DBP及SpO2、BIS值比較

手術(shù)開始時，咪達(dá)唑侖組SpO2、BIS值與麻醉前比較下降明顯（P＜0.05），與同時點對照組和TEAS組比較也有明顯下降（P＜0.05）。手術(shù)30min，咪達(dá)唑侖組及TEAS組的BIS值較術(shù)前和同時點對照組有明顯下降（P＜0.05）；手術(shù)結(jié)束時TEAS組BIS值低于術(shù)前及對照組與咪達(dá)唑侖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組各時點HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組各時點BP、HR、SpO2和BIS值比較（±s）

表2 三組各時點BP、HR、SpO2和BIS值比較（±s）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，△P＜0.05；與同時點咪達(dá)唑侖組比較，▲P＜0.05

組別對照組n/例20咪達(dá)唑侖組20 TEAS組20時間麻醉前手術(shù)開始手術(shù)30min手術(shù)結(jié)束麻醉前手術(shù)開始手術(shù)30min手術(shù)結(jié)束麻醉前手術(shù)開始手術(shù)30min手術(shù)結(jié)束HR/（次/min）81.2±11.1 76.9±13.3 79.2±16.4 78.0±14.7 82.9±15.8 75.0±14.2 72.9±12.3 76.7±15.1 83.9±13.2 78.9±15.4 75.7±12.6 80.9±9.7 SBP/mmHg 113.1±16.9 109.0±15.2 115.4±19.3 105.7±13.4 116.9±15.2 105.9±11.9 109.2±15.5 112.9±14.3 121.4±18.3 117.8±16.7 113.5±16.4 115.7±13.8 DBP/mmHg 72.3±10.6 69.8±12.3 72.7±13.7 68.2±14.5 76.2±13.6 70.2±12.3 73.3±13.4 72.5±13.4 78.3±9.9 75.5±10.3 72.3±8.9 74.5±8.8 SpO2/% 97.5±1.2 97.2±1.5 97.3±1.3 97.1±1.2 97.4±1.4 94.1±2.0*△96.8±1.8 97.6±1.7 97.5±1.1 97.2±1.5▲97.3±1.9 97.0±1.3 BIS值97.1±1.4 97.6±1.5 97.8±1.2 97.5±1.3 97.2±1.1 81.2±6.7*△89.3±4.6*△96.4±2.6 97.4±0.9 97.3±2.3▲87.6±6.1*△89.2±5.7*△▲

2.3 三組術(shù)后VAS評分比較 TEAS組術(shù)后8hVAS評分均低于對照組和咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24h三組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

表3 三組術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

注：與TEAS組比較，▽P＜0.05

組別對照組咪達(dá)唑侖組TEAS組n/例20 20 20 8hVAS 3.5±1.3▽3.2±1.0▽1.8±0.5 24hVAS 2.8±0.9 2.9±1.1 2.6±0.7

3 討 論

骨科下肢手術(shù)常在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，該麻醉雖能提供良好的鎮(zhèn)痛，但由于患者處于清醒狀態(tài)，緊張和焦慮會使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，要達(dá)到滿意的麻醉效果需要輔助大量的鎮(zhèn)靜藥物。咪達(dá)唑侖由于其較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用成為術(shù)中常用的輔助藥物。因此本研究選擇TEAS與其作對比，觀察TEAS是否具有相似的鎮(zhèn)靜效果，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛及其他副反應(yīng)方面是否具有一定優(yōu)越性。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和傳統(tǒng)針灸穴位刺激結(jié)合，廣泛應(yīng)用于臨床針刺鎮(zhèn)痛。自韓濟(jì)生院士主持研制出相應(yīng)的經(jīng)皮穴位電刺激儀，由于該方法具有諸多的優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)針刺的許多不便，近來被用于針?biāo)帍?fù)合麻醉的臨床和基礎(chǔ)研究[2]。王瑞祥等[3]研究表明，圍術(shù)期的針刺能夠提供術(shù)前鎮(zhèn)靜，緩解術(shù)后疼痛并減少術(shù)中阿片類藥物的用量。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，與肺經(jīng)相表里，具有鎮(zhèn)靜止痛作用；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，具有寧心、安神理氣之功。腦電雙頻指數(shù)（bispectra index，BIS）是目前使用最廣泛的麻醉深度監(jiān)測手段，BIS的數(shù)值范圍是1～100，數(shù)值越大，患者越趨于清醒。Glass等[4]報道予咪達(dá)唑侖、異丙酚等鎮(zhèn)靜麻醉藥，測血藥濃度及鎮(zhèn)靜、催眠或記憶相關(guān)的體征及BIS值，顯示BIS值是非常好的鎮(zhèn)靜指標(biāo)，明顯優(yōu)于血藥濃度。因此本研究以腦電雙頻指數(shù)（BIS）作為評價鎮(zhèn)靜客觀指標(biāo)，取“合谷”和“內(nèi)關(guān)”穴，觀察TEAS是否具有與針刺相似的效果。

本組結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖起效較TEAS快，因此手術(shù)開始時咪達(dá)唑侖組的BIS值明顯低于TEAS組，且SpO2也有一過性明顯下降，說明對患者的呼吸系統(tǒng)還是產(chǎn)生了一定的抑制作用。但隨著時間的延長，TEAS緩慢起效，BIS值開始下降，且在一定的范圍內(nèi)波動，但患者的呼吸循環(huán)基本穩(wěn)定。由此說明TEAS具有一定的鎮(zhèn)靜作用，且對患者的生理干擾更小。術(shù)后8hVAS評分，TEAS組低于其余兩組，顯示對術(shù)后早期疼痛有緩解作用，但隨著時間的延長這種作用逐漸減弱。

綜上所述，TEAS作為腰硬聯(lián)合麻醉輔助鎮(zhèn)靜及緩解術(shù)后疼痛具有一定的作用，但其作用機(jī)制、穴位配伍及刺激強(qiáng)度等問題仍有待進(jìn)一步研究。

［1］Biella G，Sotgiu ML，Pellegata G，et al.Acupuncture produces central activations in pain regions［J］.Neuroin age，2001，14（1）：60-66.

［2］邵曉梅，方劍橋.針?biāo)帍?fù)合麻醉的新思路-經(jīng)皮穴位電刺激參與全麻行控制性降壓中對器官保護(hù)的可行性［J］.針刺研究，2007，32（6）：402-406.

［3］王瑞祥，王蓓蕾，孫大金.針刺在圍手術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉雜志，2007，23（9）：784-785.

［4］Glass PS，Bloom M，Kearse L，et al.Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol,midazolam，isoflurane，and alfentanil in healthy volunteers［J］.Anesthesiology，1997，86（4）：836-847.

修回日期：2014-07-10

2014-06-12