64層螺旋CT三維成像在腹膜后巨大腫瘤診治中的價(jià)值

姜雋，蘭永樹，程波，姜睿，楊海帆，程勇（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:血管外科；影像科；泌尿外科，四川瀘州646000）

·泌尿生殖疾病專欄·

64層螺旋CT三維成像在腹膜后巨大腫瘤診治中的價(jià)值

姜雋，蘭永樹1，程波2，姜睿2，楊海帆2，程勇2
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:血管外科；1影像科；2泌尿外科，四川瀘州646000）

目的：了解64層螺旋CT三維成像技術(shù)在腹膜后巨大腫瘤診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2005年1月至2010年12月診治的18例腹膜后巨大腫瘤的臨床資料。結(jié)果：年齡23～64歲，男13例，女5例，術(shù)前主要診斷方法有常規(guī)CT、MR I、64層螺旋CT三維成像等，評(píng)估腫瘤的數(shù)目、大小、相鄰關(guān)系，并與術(shù)中情況比較，其中CT三維成像顯示均與術(shù)中發(fā)現(xiàn)一致，18例均成功實(shí)施腫瘤切除術(shù)，腫瘤（6～18）cm×（7～12）cm×（6～10）cm，位于左側(cè)腹膜后10例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例，術(shù)后病理診斷腎上腺癌8例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤5例（其中雙側(cè)2例），腹膜后橫紋肌肉瘤1例，畸胎瘤1例，腎上腺腺瘤3例。結(jié)論：對(duì)于腹膜后巨大腫瘤，64層螺旋CT三維成像能提供更準(zhǔn)確的解剖細(xì)節(jié)，有助于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和成功實(shí)施，提高手術(shù)安全性。

螺旋CT；三維成像；腹膜后腫瘤；診斷

腫瘤切除是治療腹膜后巨大腫瘤的重要方法，常因腫瘤巨大、血供復(fù)雜，與周圍組織聯(lián)系緊密，使手術(shù)困難、復(fù)雜，因此，術(shù)前準(zhǔn)確了解腫瘤的情況是手術(shù)切除的必要條件。以往腹膜后巨大腫瘤的診斷依靠B超、IVU等方法，近來，CT、MRI的技術(shù)的發(fā)展，成像具有直觀、清晰的特點(diǎn)，已逐漸成為重要的診斷方法。

與常規(guī)CT成像相比，64層螺旋CT三維成像在發(fā)現(xiàn)迷走血管等方面可能更具有優(yōu)勢(shì)[1-2]，能夠提高對(duì)腫瘤血管解剖結(jié)構(gòu)、與周圍組織相鄰關(guān)系等的認(rèn)識(shí)能力，我們采用該方法術(shù)前精確定位，有助于發(fā)現(xiàn)迷走血管，減少術(shù)中可能發(fā)生的大出血、鄰近器官損傷等并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

2005年1月至2010年12月診治腹膜后巨大腫瘤18例，年齡23～64歲，男13例，女5例?；颊叻謩e以“高血壓”、“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后包塊”、“腰背痛”等為主要不適入院。術(shù)前主要診斷方法有：常規(guī)CT平掃和增強(qiáng)16例，MRI 11例，64層螺旋CT三維成像18例。其中64層螺旋CT三維成像包括造影劑注入前、注入后動(dòng)脈早期、靜脈像和延時(shí)掃描，方法如下：采用美國(guó)GE公司lightspeed VCT 64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：層厚0.625mm，間隔0.3mm，螺距比0.984∶1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s/周，120kV/400 mA，標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)重建，SFOV:50 cm，DFOV:36 cm，矩陣512×512。工作站為ADW 4.3，機(jī)器標(biāo)準(zhǔn)配置的圖像后處理軟件；高壓注射器為ulrichmedical XD 2051。

手術(shù)方法：全麻下經(jīng)腹切除16例，經(jīng)腹膜后2例，其中根治性切除10例，包膜下切除8例。因腫瘤與腎粘連懷疑腫瘤浸潤(rùn)，作腎切除3例，其中腎靜脈癌栓1例。

2 結(jié)果

常規(guī)CT、MRI、64層螺旋CT三維成像均未發(fā)生造影劑過敏或其他并發(fā)癥。觀察腫瘤的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化情況以及與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，并在64層螺旋CT三維成像的最大密度投影(MIP)圖像上通過改變層厚觀察腫瘤與血管之間的關(guān)系，在容積重建（VR）圖像上通過改變角度和方位旋轉(zhuǎn)觀察腫瘤的大小、形狀、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、腫瘤的供血情況（圖1），并通過添加組織或血管的方法測(cè)量腫瘤大小，以不同的顏色和透明度將腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行圖像融合，能更直觀地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。顯示腫瘤大小為（6～18）cm×（7～12）cm ×（6～10）cm，腫瘤周圍的器官受壓移位，向?qū)?cè)移位并伴有臟器軸線的旋轉(zhuǎn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)18例腫瘤均位于腹膜后，左側(cè)腹膜后12例，右側(cè)8例，64層螺旋CT三維成像發(fā)現(xiàn)均與術(shù)中顯示一致，術(shù)中出血200～800m l，無重要臟器及大血管損傷。術(shù)后病理診斷腎上腺癌8例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤5例（其中雙側(cè)2例），腹膜后橫紋肌肉瘤1例，畸胎瘤1例，腎上腺腺瘤3例。良性病變CT顯示密度均勻，輪廓光滑，邊界清晰；惡性病變CT顯示混雜密度，瘤體大而不規(guī)則，CT值為30～85 Hu。常規(guī)CT平掃和增強(qiáng)、MRI、64層螺旋CT三維成像顯示迷走血管數(shù)目與周圍重要臟器的關(guān)系，見表1。

13例隨訪2月至34個(gè)月，平均10個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、死亡。

表1 影像學(xué)顯示迷走血管數(shù)目與周圍重要臟器的關(guān)系

圖1 藍(lán)色為腫瘤，顯示腫瘤血管

3 討論

腹膜后巨大腫瘤常累及腹膜后血管、神經(jīng)及臟器，與周圍重要臟器多有粘連、壓迫，瘤體大多有不同數(shù)目的迷走血管供應(yīng)，使手術(shù)難度增大，切除率較低。因此，術(shù)前提高對(duì)腫瘤血供及其周圍臟器關(guān)系的認(rèn)識(shí)，對(duì)于術(shù)中術(shù)野的顯露、減少副損傷、增加手術(shù)安全性等具有重要作用。而術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別迷走血管、了解周圍臟器主要依靠影像學(xué)檢查。CT、MRI技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用為提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性提供了基礎(chǔ)。多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，通過比常規(guī)CT更加快速、廣范圍的薄層掃描，產(chǎn)生了高分辨率的三維圖像，提供更豐富的信息。

在本組病例中，采用常規(guī)CT平掃和增強(qiáng)、MRI、64層螺旋CT三維成像三種影像學(xué)技術(shù)對(duì)腹膜后巨大腫瘤進(jìn)行術(shù)前迷走血管、周圍臟器關(guān)系的識(shí)別，結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為腹膜后巨大腫瘤大多有不同數(shù)目的迷走血管供應(yīng)，而這些血管多數(shù)管徑較?。?～9 mm），常規(guī)CT和MRI難以準(zhǔn)確識(shí)別，即使MRA也難以可靠地識(shí)別出小的迷走血管[3]，同時(shí)MRI易受腸蠕動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等影響產(chǎn)生偽影干擾，在腹膜后巨大腫瘤診斷中價(jià)值有限。

64層螺旋CT三維成像具有較短的圖像獲取時(shí)間、更高的空間分辨率、更大的容量范圍，去除了骨骼、肌肉和腹腔臟器的疊加影響，使泌尿系圖像顯示更加清晰，可發(fā)現(xiàn)和區(qū)別小的迷走血管，而這些迷走血管是常規(guī)CT平掃和增強(qiáng)、MRI難以發(fā)現(xiàn)的[4]。缺乏血供的腫瘤，迷走血管血供少，其三維成像效果與常規(guī)CT平掃和增強(qiáng)、MRI比較未見明顯優(yōu)勢(shì)，但可觀察到周圍富血供的臟器（如：腎、肝、脾等）受壓后形成的壓跡是否光滑等，判斷是否有浸潤(rùn)。對(duì)于靠近脊柱的腹膜后巨大腫瘤，還可顯示腰靜脈引流情況，避免術(shù)中損傷。

在腫瘤與周圍器官相互關(guān)系方面，64層螺旋CT三維成像有助于全面了解巨大腫瘤形態(tài)，分辨率高，通過任意旋轉(zhuǎn)圖像從不同角度、層面觀察腫瘤毗鄰關(guān)系，更直觀、立體化了解腫瘤表面及其內(nèi)部情況。部分位于腎上極的腫瘤，與腎臟緊鄰、粘連，常規(guī)CT不易區(qū)分來源于腎上腺或腎臟，尤其是腫瘤是否分葉、單發(fā)還是多發(fā)等，避免手術(shù)中腫瘤遺漏，64層螺旋CT三維成像還能清楚顯示來源，并可同時(shí)重建出肋骨影像，決定手術(shù)入路，清楚顯示腫塊表面、內(nèi)部的血供，見圖2，這些也是MRI所難以提供的信息。但與周圍器官是否有粘連、浸潤(rùn)，似乎沒能顯示出特別優(yōu)于常規(guī)CT、MRI。

圖2 藍(lán)色為腫瘤，同時(shí)重建出肋骨影像，以決定手術(shù)入路

MRI一般只能從冠狀面、矢狀面和橫斷面觀察，分辨率不高。MRI難以顯示完整肋骨影像，不易顯示小浸潤(rùn)灶，但CT三維成像不能提供腫塊的性質(zhì)，而MRI則可通過T1、T2加權(quán)像了解腫塊性質(zhì)。

盡管本組病例缺乏較多的聯(lián)合切除及血管切除重建經(jīng)驗(yàn)，但清晰地顯示腹膜后腫瘤的血管來源及腫瘤對(duì)血管壁的侵犯和推擠程度，有助于術(shù)前設(shè)計(jì)對(duì)受累血管的處理，了解腹膜后大血管侵蝕或包埋，惡性腫瘤是否需要聯(lián)合切除及血管切除重建。通過對(duì)腹膜后腫瘤、肝、胰、脾、主動(dòng)脈、腔靜脈及腎臟多器官重建，可了解切除腫瘤是否需要作游離肝臟、胰、脾等器官的準(zhǔn)備。

因此，對(duì)于豐富血供的腹膜后巨大腫瘤，宜采用64層螺旋CT三維成像，增加術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，有助于術(shù)前制定手術(shù)方案，減少或控制術(shù)中出血，以提高手術(shù)安全性。有條件的情況下，還通過計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）使模擬手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。

1.W illmann JK,W ildermuth S,Pfammatter T,et al.Aortoiliac and renal arteries:prospective intraindividual comparison of contrast-enhanced three-dimensional MR angiography and multi-detector row CT angiography[J]. Radiology，2003，226(3):798～811.

2.Kawamoto S,Montgomery RA,Law ler LP,et al. Multidetector CT angiography for preoperative evaluation of living laparoscopic kidney donors[J].AJR，2003，180 (6):1633～1638.

3.Bhatti AA,Chugtai A,Haslam P,et al.Prospective study comparing three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging for evaluating the renal vascular anatomy in potential living renal donors[J].BJU Int，2005，96(7):1105～1108.

4.蘭永樹,姜睿,李登維,等.多層螺旋CT在腎上腺巨大腫瘤手術(shù)中的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27(3):351～353.

（2013-05-14收稿）

Value of 3D-spiral CT in the diagnosis of large retroperitoneal tumor

Jiang Jun,Lan Yongshu1,Chen Bo2,Jiang Rui2,Yang Haifan2,Cheng Yong2
Department of Vascular Surgery；1Department of Radiology；2Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective：To evaluate the diagnostic value of 64-slices 3D-spiral CT on large retroperitoneal tumor.Methods：The data of 18 patientswith large retroperitoneal tumor were retrospectively analyzed.Results: 13 cases were male and 5 were female,age ranged from 23 to 64 years.The preoperative diagnosis depended mainly on the results of routine CT,MRIand 64-slices 3D-spiral CT.The results of imagings were compared with that of surgical and pathological findings.These cases included adrenal carcinoma（8 cases）,adrenal phaeochromocytoma（5 cases）,retroperitoneal rhabdomyosarcoma（1 case）,teratoma（1 case）and adrenal adenoma（3 cases）.The results of 64-slices 3D-spiral CT were identical with the operative findings.Conclusion:3D-spiral CT reconstruction of large retroperitoneal tumor has the advantage of high resolution，which provides more accurate anatomic details for the design of surgical procedures.

Spiral CT;Diagnosis;Retroperitoneal tumor

R730.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2013.06.002

姜雋（1978-），男,主治醫(yī)師，博士，E-mail:mocyp@163.com