基于結(jié)構(gòu)方程的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者滿意度研究

□尹占春 劉冬梅 段 琪

[1.天津大學(xué) 天津 300072;2.天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生局 天津 300457;3.天津市濱海新區(qū)塘沽疾病預(yù)防控制中心 天津 300456]

一、文獻(xiàn)綜述

自1985年以來，患者滿意度成為我國衛(wèi)生行政部門的重要議題，幾乎所有的醫(yī)院都做患者滿意度調(diào)查?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低、是否能夠滿足患者的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，應(yīng)當(dāng)由患者作出評價(jià)?；颊邼M意度衍生于營銷學(xué)領(lǐng)域的顧客滿意度，目前尚未形成統(tǒng)一的定義。李建剛等人指出，患者滿意度主要涉及兩個(gè)方面，一是顯性服務(wù)滿意度，是指醫(yī)療服務(wù)給患者帶來的價(jià)值，主要涉及技術(shù)層面；二是隱性滿意度，是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所帶來的感受[1]。

國內(nèi)學(xué)者總結(jié)患者滿意度的主要影響因素涉及就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)方便程度、硬件設(shè)備、治療效果、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)能力等[2～3]。段桂敏通過多元線性回歸法篩選出了關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度的7個(gè)顯著性影響因素，包括治療效果、就診尊重、候診時(shí)間、醫(yī)生技能、就診環(huán)境、服務(wù)項(xiàng)目、就診費(fèi)用。汪勝等人運(yùn)用卡方檢驗(yàn)和logistic回歸對患者滿意度的影響因素進(jìn)行了篩選，包括因素為年齡、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境、就診費(fèi)用、技術(shù)水平等因素[4]。

關(guān)于患者滿意度的評價(jià)內(nèi)容，各地、各醫(yī)院側(cè)重點(diǎn)有所不同。綜合來說，涉及到患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的感知、對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評價(jià)、醫(yī)患溝通的評價(jià)，對環(huán)境、膳食等后勤質(zhì)量的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)的評價(jià)，對醫(yī)療價(jià)格的評價(jià)等[5～8]。然而，國內(nèi)關(guān)于患者滿意度的測評大多缺乏指標(biāo)體系，調(diào)查項(xiàng)目的設(shè)置主要憑借衛(wèi)生部制定的政策標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院自身的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，只有少數(shù)量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。

二、資料與方法

（一）問卷設(shè)計(jì)

本研究通過先期文獻(xiàn)查閱及患者深度訪談，假定患者滿意度主要受到醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為和機(jī)構(gòu)自身資源配置兩方面的影響，在調(diào)查問卷中設(shè)計(jì)了兩部分內(nèi)容，一是患者滿意度的影響因素，二是患者滿意度評價(jià)。

（二）問卷調(diào)研

按照配額抽樣和隨機(jī)抽樣方式，在天津市濱海新區(qū)10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共發(fā)放390份問卷。安排專門的調(diào)研人員在科室門口發(fā)放問卷，并對患者進(jìn)行基本的說明和介紹。剔除信息不全及勾稽不符的無效問卷20份，共回收有效問卷370份，有效回收率為94.9%。

（三）研究方法

數(shù)據(jù)使用spss17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，首先對患者滿意度影響因素問卷進(jìn)行分析，經(jīng)過相關(guān)性分析、項(xiàng)目分析及因子分析之后，保留13個(gè)題項(xiàng)作為本研究的具體影響因子指標(biāo)（見表3），進(jìn)一步運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型[9～11]做患者滿意度和患者忠誠度變量分析。

三、實(shí)證結(jié)果

（一）患者基本情況

表1 被調(diào)查患者的基本情況信息匯總表

（二）患者滿意度因子分析

經(jīng)Bartlett氏球體檢驗(yàn)（x2=2647.853；df=78，sig<0.0001）和KMO（KMO=.888）檢驗(yàn)，證明問卷可以進(jìn)行因子分析。經(jīng)因子旋轉(zhuǎn)后的因子方差貢獻(xiàn)如表2所示。

表2 初始及旋轉(zhuǎn)后的特征值與貢獻(xiàn)率

從表2可得，兩因子的特征根方差貢獻(xiàn)率達(dá)到61.04%，表示提取出的公因子可以解釋所有指標(biāo)信息的61.04%，分別將兩個(gè)公因子命名為醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為、機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用。經(jīng)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣如表3所示。

表3 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

（續(xù)表）

旋轉(zhuǎn)法：具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法

旋轉(zhuǎn)收斂最大迭代次數(shù)：3次

（三）患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型

患者滿意度調(diào)查共包括13個(gè)題項(xiàng)，信度為0.936，患者忠誠度是指當(dāng)患者有醫(yī)療需求時(shí)，是否會選擇再次到這家機(jī)構(gòu)就診，共1個(gè)題項(xiàng)。將患者滿意度影響因素中的醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為、機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用作為外衍變量，患者滿意度以及患者忠誠度作為內(nèi)衍變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)構(gòu)方程結(jié)果如圖1所示。

圖1 患者滿意度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型

表4 擬合指數(shù)

從表4中可以看出，擬合指數(shù)均達(dá)到要求，表明模型適配良好。從模型中可以看出，患者滿意度的影響因素主要包括兩大因素：醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為、機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用，路徑系數(shù)分別為0.32和0.56。醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為對患者滿意度和患者忠誠度都有直接的正向預(yù)測作用。機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用對患者忠誠度的預(yù)測作用完全通過患者滿意度的中介作用顯現(xiàn)出來。

四、政策建議

（一）軟硬件齊抓共管，發(fā)揮協(xié)同作用

根據(jù)因子載荷矩陣，患者滿意度影響因素提取兩個(gè)公因子，分別為醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為、機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用，說明患者滿意度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件條件有直接關(guān)系。因此，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合水平要在醫(yī)護(hù)服務(wù)行為和機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源方面兩手抓、兩手都要硬，軟硬件互為補(bǔ)充、互相推進(jìn)，才能發(fā)揮合力作用。

（二）強(qiáng)化服務(wù)意識，加強(qiáng)診療溝通

在醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為公因子上，“醫(yī)生能夠與病人耐心交流”、“接收醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能夠被尊重”、“醫(yī)生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”等方面居前三位，可見，患者在就診時(shí)相對醫(yī)術(shù)水平和治療方案，首先感受到的是服務(wù)態(tài)度和溝通交流。因此，要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識，加強(qiáng)醫(yī)患診療溝通，才能有效提高患者滿意水平。

（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，改善就醫(yī)環(huán)境

在機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用公因子上，“醫(yī)療設(shè)備齊全”、“機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施能夠?yàn)榛颊邘肀憷薄ⅰ翱剖曳N類齊全”等方面居前三位，可見，患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，更傾向于便利性。因此，要促進(jìn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，完善基本建設(shè)和其他醫(yī)療資源的配置，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面讓居民群眾享受較為全面、周到、便捷的服務(wù)。

（四）提升患者忠誠度，實(shí)現(xiàn)小病進(jìn)社區(qū)

根據(jù)患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型，醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為、機(jī)構(gòu)資源與費(fèi)用對患者滿意度的路徑系數(shù)分別為0.32、0.56，醫(yī)護(hù)態(tài)度與行為、患者滿意度對患者忠誠度的路徑系數(shù)分比為0.40、0.19。因此，要提高患者忠誠度和患者滿意度，軟件條件先行見效，硬件條件跟進(jìn)支撐，才能引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)”，緩解“看病難”問題。

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