回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)95例報告

龐紹春 吳國忠 潘天生

回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)95例報告

龐紹春 吳國忠 潘天生

目的 探討回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法

回顧性分析本院2009年1月~2013年1月間收治的95例結(jié)腸癌患者的臨床資料, 所有入選的病例均行腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù), 術(shù)中采用回結(jié)腸血管為入路標志, 觀察患者的相關(guān)手術(shù)指標和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組患者手術(shù)平均時間為(198.6±15.8)min, 術(shù)中出血量為(114.2±13.5)ml, 術(shù)中淋巴結(jié)清掃(18.4±2.7)枚, 術(shù)后排氣時間為(3.6±0.5)d, 術(shù)后住院時間為(9.36±1.3)d。術(shù)后患者無十二指腸損傷、輸尿管損傷、生殖血管損傷、切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥, 隨訪未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有較好的臨床效果及安全性, 具有較高的臨床應用價值。

結(jié)腸癌；回結(jié)腸血管；入路；腹腔鏡；右半結(jié)腸根治術(shù)；臨床療效

結(jié)腸癌是臨床較為常見的一種惡性消化道腫瘤, 臨床治療主要以手術(shù)為主, 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 目前腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)發(fā)展為一種成熟的手術(shù)方式［1］,但就腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路方式對于手術(shù)的效果問題, 目前國內(nèi)外尚無權(quán)威定論［2,3］。近年來湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院對腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路問題進行了積極的探究, 現(xiàn)將95例以回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)患者的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月~2013年1月間收治的95例結(jié)腸癌患者, 所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實, 其中男性患者51例, 女性患者44例, 年齡43~81歲, 平均年齡(64.8±2.6)歲。腫瘤部位：升結(jié)腸45例, 盲腸20例, 右半橫結(jié)腸16例, 肝區(qū)結(jié)腸14例。病理類型：低分化腺癌25例,中分化腺癌53例, 高分化腺癌10例, 黏液腺癌7例。Dukes分期：A期8例, B期16例, C期71例。

1.2 治療方法 患者氣管插管全麻后, 取仰臥位, 于臍下緣作一觀察孔, 左下腹反麥氏處作主操作孔, 右下腹麥氏處作輔助操作孔, 右中腹鎖骨中線上做兩個輔助操作孔。入腹后向右牽引并提起回結(jié)腸血管蒂, 以回結(jié)腸血管為標記, 打開升結(jié)腸系膜, 進入系膜后的融合筋膜間隙, 越過回結(jié)腸血管上緣, 解剖十二指腸。清掃其根部淋巴結(jié)與脂肪組織, 顯露回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈夾角, 向頭側(cè)切開升結(jié)腸系膜,距回結(jié)腸血管根部0.5 cm處離斷回結(jié)腸血管。提起升結(jié)腸系膜, 沿十二指腸水平段表面向頭側(cè)解剖, 進入胰腺十二指腸前筋膜間隙, 游離擴大間隙, 與此前分離間隙匯合, 在十二指腸水平部上緣與胰頭連接處, 找到胃結(jié)腸靜脈干, 在右結(jié)腸靜脈根部切斷,沿胃結(jié)腸靜脈干找到腸系膜上靜脈起始部,定位腸系膜上血管的右側(cè)分支, 依次解剖并離斷右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支。于胃網(wǎng)膜血管弓下方沿右側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶, 在結(jié)腸肝曲外側(cè)向尾側(cè)切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜返折至盲腸外側(cè)壁, 將右半結(jié)腸、末段回腸及其系膜游離；于右側(cè)腹直肌做一4~6 cm的小切口, 切除病變腸管, 行右半結(jié)腸切除、回橫結(jié)腸吻合, 退出腹腔鏡設(shè)備, 關(guān)閉切口,并給予縫合。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)手術(shù)指標 本組患者手術(shù)平均時間為(198.6±15.8) min, 術(shù)中出血量為(114.2±13.5)ml, 術(shù)中淋巴結(jié)清掃(18.4± 2.7)枚, 術(shù)后排氣時間為(3.6±0.5)d, 術(shù)后住院時間為(9.36± 1.3)d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后患者無十二指腸損傷、輸尿管損傷、生殖血管損傷、切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪6~12個月均未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移、復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前根治性手術(shù)已成為臨床治療結(jié)腸癌的主要方式, 但右半結(jié)腸切除術(shù)需處理血管多, 操作困難, 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 腹腔鏡輔助下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床得到了推廣。外科醫(yī)師更重視腹腔鏡下外科平面的構(gòu)建, 如何能快速有效地進入外科平面, 并符合腫瘤根治的無瘤原則是關(guān)注的焦點［4］, 因此手術(shù)入路的選擇尤為關(guān)鍵。

目前腹腔鏡下行右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路主要包括側(cè)方入路與中線入路, 雷曉東［5］的研究認為：兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 但中間入路方式會造成更大的術(shù)中出血量。劉寶善［6］研究表明：中間入路具有血管解剖明確、淋巴清掃徹底等優(yōu)點, 但技術(shù)要求高、手術(shù)操作難度大、不易于暴露、容易損傷血管, 尤其在解剖胃結(jié)腸靜脈干和結(jié)腸中動脈時較困難, 術(shù)野不清時盲目分離可能造成大出血且鏡下止血困難, 容易誤傷大血管［7］。本研究主要采取側(cè)方入路手術(shù), 并以回結(jié)腸血管為標志, 回結(jié)腸血管對腸系膜上血管更容易辨認, 且包繞回結(jié)腸血管的升結(jié)腸系膜活動度較好, 術(shù)中較容易操作, 能夠較快、較好的分離、進入Toldt’s間隙。在根部游離回結(jié)腸血管, 建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面, 順利在根部游離、切斷右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支, 同時清掃脂肪、淋巴結(jié)組織, 既能保證腫瘤切除的根治性, 又能保證手術(shù)的安全性［8］。本研究采用回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)取得了較好的療效, 術(shù)中未出現(xiàn)因主要大血管誤傷出血、十二指腸損傷、輸尿管損傷等需中轉(zhuǎn)開腹操作, 術(shù)后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生, 可見有較高的手術(shù)安全性, 只要掌握好手術(shù)指征, 術(shù)中仔細操作就能獲得理想的效果。

綜上所述, 回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有較好的臨床效果及安全性, 具有較高的臨床應用價值。

［1］ 韓偉峰,費伯健,曹華祥,等.完整結(jié)腸系膜切除在中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中的臨床應用.臨床外科雜志, 2013, 21(5):360-362.

［2］ 嚴俊,應敏剛,周東,等.腹腔鏡右半結(jié)腸切除中間入路與側(cè)方入路的前瞻性隨機對照研究.中華胃腸外科雜志, 2010, 13(6): 403-405.

［3］ Senagore A J, Delaney C P, Brady K M, et al.Standardized approach to laparoscopic right eolectomy：outcomes in 70 consecutive cases.J Am Coll Surg, 2004,199(5):675- 679.

［4］ 陳小伍,朱達堅,戎禎祥,等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)技巧與手術(shù)副損傷的預防.中國微創(chuàng)外科雜志, 2009,9(11):976-978.

［5］ 雷曉東,鄧偉均,李蘇明,等.入路位置對手助腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的效果影響.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2013,19(18):2846-2849.

［6］ 劉寶善,劉超,徐琳,等.右半結(jié)腸癌順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù).中華外科雜志, 2005,43(23):1503-1505.

［7］ 蔡耀慶,韓廣森,張健,等.以回結(jié)腸靜脈為標記中線入路并左手控制技術(shù)在右半結(jié)腸切除術(shù)中的應用.中國腫瘤外科雜志, 2013,5(5):280-283.

［8］ 陳小伍,朱達堅,劇永樂,等.以回結(jié)腸血管為標記的右下人路法腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(12):1059-1062.

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