美國醫(yī)改四年首“奏效”全民醫(yī)保仍是難題

田曉溪

飽受爭議的美國新醫(yī)改在跨過第四個年頭時，終于迎來曙光。

4月17日，在奧巴馬醫(yī)改框架下的交易平臺申請購買醫(yī)保產(chǎn)品的美國人達到800萬，超出數(shù)月來人們對醫(yī)改表現(xiàn)的預期。奧巴馬表示，超過預期的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)改整體方案已經(jīng)開始“奏效”，回擊了共和黨人所謂“醫(yī)改難以吸引申請者”的斷言。

自2010年3月美國國會眾議院通過最終版本醫(yī)改法案以來，美國總統(tǒng)奧巴馬推動的新醫(yī)改一直廣受關(guān)注。就在全球幾乎所有發(fā)達國家都建立了全民醫(yī)保的情況下，美國這個“世界第一強國”卻是例外，近4600萬人被排除在醫(yī)保體系之外。

奧巴馬新醫(yī)改方案的主要內(nèi)容是推進全民醫(yī)保，同時降低醫(yī)療服務成本。雖然奧巴馬聲稱改革的代價是由納稅人、醫(yī)療保險公司、各大醫(yī)院共同承擔的，但是每個普通人更關(guān)心自己的權(quán)益。真正有多少美國人愿意為全民健康擔起責任？有多少公司肯犧牲利潤來提高員工待遇？就像白宮發(fā)言人杰伊·卡尼所說的那樣，現(xiàn)在來預測改革的前景還為時尚早。

全民醫(yī)保勢在必行

2006年，《中國經(jīng)濟周刊》特約記者初到美國，對美國的醫(yī)療系統(tǒng)真是“丈二和尚摸不著頭腦”。第一次走進一家小醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)這里只有急診室，看病完全不知道要找誰掛號。后來才知道看病要找自己的主治醫(yī)生，跟他（她）的診所預約，?？漆t(yī)生還有可能需要主治醫(yī)生的推薦函。

終于習慣了在美國看病的路數(shù)，也開始給自己選保險，眼看著奧巴馬醫(yī)改通過了，一下子比上年的月費漲了20%。但是美國醫(yī)療費高的驚悚故事一直在坊間流傳，不買實在是不保險。《中國經(jīng)濟周刊》特約記者身邊一位來自坦桑尼亞的朋友低血糖，暈倒在路上，馬上有過路人叫救護車來搶救。她知道自己沒有保險，害怕急診費用高，據(jù)說當時跳車的心都有了。結(jié)果還是被拉到醫(yī)院做檢查，沒開任何藥，當天出院。但沒過幾天賬單寄來，金額高達4000多美元。

這樣的賬單對普通美國民眾也是無法接受的天價。2013年一項調(diào)查顯示美國人均銀行定期存款大約3800美元，也就是說，沒有保險的美國人進一次急診室，存款就基本歸零了，更不要提大病了。

所以，為了保險起見，每個人都要買保險。為了讓所有人都能得到物美價廉的保險，降低美國整個醫(yī)療系統(tǒng)的開銷，全民醫(yī)保似乎勢在必行了。

反對比支持的人多

然而，全民醫(yī)保的道路并非一帆風順。

自2010年3月法案簽署以來，共和黨組織了超過40次投票試圖推翻或替換該法案。4年過去了，為什么奧巴馬醫(yī)改會招來眾多非議呢？

首先，保險公司在無條件接受有病史的病人時必然增加全體保戶的保金，月費提高自然會讓年輕力壯得病少的人感到壓力。2014年2月的一份調(diào)查顯示，大部分不樂見奧巴馬醫(yī)改的人具備如下特征：中高等收入，有私人保險，身體狀況優(yōu)良，白人，居住在鄉(xiāng)村。

在這項對8000人的調(diào)查當中，有41%的人不樂見奧巴馬的新醫(yī)改，只有28%的人持支持態(tài)度，30%的人沒有意見。持支持或中立態(tài)度的，正是最可能通過奧巴馬醫(yī)改受益的人群——低收入，無保險，拉丁美或少數(shù)族裔，高中以下學歷，健康狀況偏差的年輕人。

因此，讓年輕力壯的白人買“奧巴馬醫(yī)改”的賬就成了美國總統(tǒng)的攻堅焦點。難怪今年3月份，奧巴馬在醫(yī)保注冊日期結(jié)束之前走馬燈似的出現(xiàn)在Ellen Show（艾倫秀，美國CBS電視臺一檔熱門脫口秀欄目），Ryan Seacrest主持的廣播節(jié)目和Funny or Die網(wǎng)站的網(wǎng)絡視頻當中。分析人士認為，奧巴馬也正是看中這些節(jié)目的觀眾群，為他的醫(yī)改做免費廣告去了。

實際上今年3月底，白宮公布注冊奧巴馬醫(yī)改的人達到710萬人。可是連白宮發(fā)言人杰伊·卡尼也說，這個數(shù)字并不能預測醫(yī)改成功與否。到底法案在各州的反應如何，是不是有足夠的健康受保人來制衡生病受保者的醫(yī)療費用，現(xiàn)在下結(jié)論還太早。

離全民醫(yī)保仍有距離

從美國人的角度來說，奧巴馬醫(yī)改到底意味著什么呢？美國政府醫(yī)保網(wǎng)站（HealthCare.gov）上的動畫視頻用最簡單的方式解釋了這一問題。2014年開始，美國將有一半人通過所在工作得到醫(yī)療保險，三分之一通過政府提供的老年和殘障健康保險（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）獲得醫(yī)療保險，十分之一自由職業(yè)者自己購買醫(yī)療保險。和大家從前以為的奧巴馬醫(yī)改就是全民醫(yī)保有很大出入的在于，預計還將會有3000萬人沒有任何醫(yī)療保險。

其中一半通過工作獲得保險的美國人在醫(yī)改前后所面臨的改變相對較小，最大的區(qū)別在于醫(yī)改后，對于中小企業(yè)，政府會以稅務利好來鼓勵他們?yōu)閱T工提供醫(yī)療保險，并為其提供物美價廉的保險計劃。而員工數(shù)在50名以上的大公司，則必須為“全職員工”提供醫(yī)療保險，否則就要繳納罰款，因此理論上講，應該有更多員工會得到保險。

然而事與愿違的是，新醫(yī)改政策制定過程中，為避免有公司逃避為員工提供醫(yī)療保險的責任，新政將工作時間30小時以上的情況全部認定為全職。而30小時的標準出臺后，很多原本工作30小時以上的無醫(yī)療保險的合同工們，工作時間被縮短成29小時，這意味著他們不僅不能得到雇主提供的醫(yī)療保險，收入又被削減。

這種“好心辦錯事”的政策，一時成了反對派詬病奧巴馬醫(yī)改的焦點。雖然此政策被推延至2015年實行，然而據(jù)《中國經(jīng)濟周刊》特約記者了解，很多公司已經(jīng)開始未雨綢繆，裁減員工工時。

另外三分之一通過Medicare以及Medicaid，由政府提供醫(yī)療保險的人群將面臨較大的變化。Medicare服務對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者，是美國僅次于社會保障項目（Social Security）的第二大政府財政支出項目。與此同時，Medicaid則為低收入家庭或個人提供醫(yī)療服務。

新醫(yī)改實施后，Medicaid將會拓寬覆蓋范圍，預計約1600萬人將被納入其中，同時其形式也會被私人保險所取代，只是投保費用由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔。然而由于各州對新醫(yī)改的態(tài)度不一，目前有24個州選擇不繼續(xù)Medicaid，也就是說，約570萬需要Medicaid的低收入者在2016年后將不再被Medicaid保護。

與此同時，十分之一自己購買保險的人將有更多的醫(yī)療保險計劃可以挑選，并且這些保險計劃在醫(yī)改的新規(guī)定下，必須包括醫(yī)院就診、診所就診等項目。同時新醫(yī)改實施后，投保人也會獲得更大的稅收抵免。保險公司不能拒絕有病史的投保人，也不能因為投保人有病史而多收錢，這意味著老人的投保費用會下降，但保險公司在無條件接受有病史的病人時必然會增加全體保戶的保費，因此年輕人的投保費用將會上升。

還有3000萬沒有保險的人將何去何從呢？他們將面臨處罰。但如果真的因收入太低而無法負擔醫(yī)療保險，也可能被免掉罰款。這部分人將成為沃爾瑪、CVS等超市診所的主要客源。