經(jīng)枕外側(cè)小腦絨球下入路中血管神經(jīng)復(fù)合體顯微解剖

程宏偉，單 明，馮春國，李志范，肖 瑾，羅 靖，張 科

中血管神經(jīng)復(fù)合體位于幕下橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)區(qū)，是面聽神經(jīng)及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的總稱，主要包括面聽神經(jīng)、小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)、小腦中腳及其巖骨面、橋腦及小腦裂［1］，是臨床面肌痙攣發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。面肌痙攣手術(shù)治療的關(guān)鍵是充分暴露中血管神經(jīng)復(fù)合體，盡量避免對(duì)周圍血管、神經(jīng)的損傷。近年來，臨床治療面肌痙攣常采用枕下乙狀竇后入路行血管減壓術(shù)，但經(jīng)上述入路術(shù)野顯露不足、術(shù)中操作困難，且常因?qū)π∧X及顱神經(jīng)的過度牽拉導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果而療效不佳。鑒于此，筆者設(shè)計(jì)行枕外側(cè)小腦絨球下入路對(duì)中血管神經(jīng)復(fù)合體進(jìn)行暴露，并通過相關(guān)顯微觀測(cè)研究，為臨床面肌痙攣血管減壓治療提供解剖學(xué)參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 成人濕尸頭標(biāo)本8具，其中男5具，女3具，10%甲醛溶液固定標(biāo)本，動(dòng)脈采用紅溶膠灌注，靜脈采用藍(lán)溶膠灌注，灌注血管形態(tài)良好，粗細(xì)正常。

1.2 主要儀器及試劑 頭顱固定架(自制);神經(jīng)外科開顱高速動(dòng)力系統(tǒng)(美國 Medtronic公司);外科手術(shù)顯微鏡(德國 Zeiss公司);數(shù)碼相機(jī)(日本Canon公司);神經(jīng)外科顯微手術(shù)器械、游標(biāo)卡尺等。

1.3 方法

1.3.1 體位及切口設(shè)計(jì) 尸頭標(biāo)本按側(cè)臥位固定在頭顱固定架上，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)約30°，頭頂部盡量向下偏轉(zhuǎn)，以能充分暴露小腦下外側(cè)方為宜;切口設(shè)計(jì)平耳后發(fā)際線內(nèi)作縱行切口，并向下弧向內(nèi)側(cè)。見圖 1、2。

圖1 經(jīng)枕外側(cè)小腦絨球下入路手術(shù)體位

圖2 尸頭上模擬手術(shù)切口及骨窗體表投影

1.3.2 尸頭標(biāo)本上模擬枕外側(cè)小腦絨球下入路顯微手術(shù) 在上述切口的基礎(chǔ)上，向兩側(cè)拉開皮膚及頸部肌肉;于乳突切跡后下方與后顱凹外下方交界區(qū)開骨窗，沿乙狀竇邊緣剪開硬腦膜，懸吊;沿小腦絨球下方與舌咽神經(jīng)間剪開蛛網(wǎng)膜，腦壓板輕輕撥開小腦，即可暴露CPA區(qū)外側(cè)的中血管神經(jīng)復(fù)合體相關(guān)結(jié)構(gòu)，顯微觀察面聽神經(jīng)、AICA走行及兩者之間的解剖關(guān)系。

1.3.3 尸頭標(biāo)本上模擬枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù) 在上述模擬手術(shù)的基礎(chǔ)上，將骨窗及術(shù)野上移，即獲得枕下乙狀竇后視野下對(duì)中血管神經(jīng)復(fù)合體結(jié)構(gòu)的暴露，顯微觀察相關(guān)結(jié)構(gòu)間解剖關(guān)系。

1.3.4 模擬手術(shù)系統(tǒng)評(píng)估 依據(jù)顯微解剖所見，相較于傳統(tǒng)枕下乙狀竇后入路，對(duì)枕外側(cè)小腦絨球下入路面肌痙攣減壓手術(shù)術(shù)野，有效性，安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)結(jié)果使用游標(biāo)卡尺測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 枕外側(cè)小腦絨球下入路對(duì)中血管神經(jīng)復(fù)合體的顯微暴露 枕外側(cè)小腦絨球下視野可暴露中后部CPA區(qū)，中血管神經(jīng)復(fù)合體解剖空間暴露清晰。見圖3。

圖3 經(jīng)枕外側(cè)小腦絨球下入路對(duì)中血管神經(jīng)復(fù)合體顯微暴露

2.2 面聽神經(jīng)走行及相關(guān)解剖關(guān)系 本組標(biāo)本經(jīng)該視野可清晰顯露聽神經(jīng)，并可于橋延部聽神經(jīng)出腦干端內(nèi)側(cè)清晰觀測(cè)到面神經(jīng)腦干端;面神經(jīng)出腦干端可觀測(cè)到神經(jīng)分支，一支為上方較粗大的運(yùn)動(dòng)根，后方為較細(xì)小的中間神經(jīng)。上述面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根、中間神經(jīng)、前庭神經(jīng)及蝸神經(jīng)由前上斜向后下依次毗鄰;外展神經(jīng)位于面神經(jīng)深部，距面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根(9.40±0.14)mm，距中間神經(jīng)(11.68±0.21)mm，距離前庭神經(jīng)(11.03±0.16)mm。面神經(jīng)顱內(nèi)段全長均值(14.46±0.20)mm，走行過程中與聽神經(jīng)有間隙，均未融合;中間神經(jīng)先貼附前庭神經(jīng)走行，再游離至前庭神經(jīng)與面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根之間，最后則與面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根融合成干。

2.3 AICA走行及相關(guān)解剖關(guān)系 AICA均經(jīng)基底動(dòng)脈中下部發(fā)出，本組實(shí)驗(yàn)8具16側(cè)標(biāo)本，AICA有基底動(dòng)脈下1/3發(fā)出14側(cè)，由中1/3發(fā)出2側(cè)。自腦干段發(fā)出后于外展神經(jīng)根處向后外側(cè)前行，至小腦中腳形成橋臂袢，后于小腦絨球外上轉(zhuǎn)向內(nèi)下方，形成內(nèi)耳道袢，隨即分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)兩支分布于小腦前外側(cè)部，并形成迷走動(dòng)脈、弓下動(dòng)脈及回返穿動(dòng)脈等。解剖上可依據(jù)走行路徑將AICA大致分為:腦橋前段、橋延部外側(cè)段、小腦腳絨球段、腦皮層段;其中腦橋前段與外展神經(jīng)毗鄰關(guān)系最密切，可作為術(shù)中尋找AICA的標(biāo)志。本組標(biāo)本實(shí)驗(yàn)AICA起始端位于外展神經(jīng)腹側(cè)13側(cè)，位于背側(cè)3側(cè)。

2.4 面聽神經(jīng)與AICA解剖關(guān)系 面聽神經(jīng)發(fā)出后走行于AICA內(nèi)側(cè)，至內(nèi)聽道處AICA轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)并形成血管袢，發(fā)出迷走動(dòng)脈等重要分支;解剖上可根據(jù)與內(nèi)聽道距離(10 mm)將血管袢分為近內(nèi)聽道型和遠(yuǎn)內(nèi)聽道型。本組實(shí)驗(yàn)近內(nèi)聽道型10側(cè)，遠(yuǎn)內(nèi)聽道型6側(cè);血管袢、內(nèi)聽道、面聽神經(jīng)相對(duì)位置關(guān)系對(duì)血管減壓手術(shù)質(zhì)量影響很大，本組16側(cè)標(biāo)本血管袢與面神經(jīng)游離者4側(cè)，接觸12側(cè)，且多位于面聽神經(jīng)中間(11側(cè))。

2.5 與枕下乙狀竇后入路暴露中血管神經(jīng)復(fù)合體的比較 枕下乙狀竇后入路下視野可清晰暴露幕下CPA區(qū)前中部，可直視下暴露前庭神經(jīng)，深部面神經(jīng)及其走行暴露不理想;AICA腦皮層段顯露清晰，余血管段均因視野角度無法充分暴露;因上方前庭神經(jīng)遮擋，面神經(jīng)與AICA解剖層次暴露不理想。見圖4。而枕外側(cè)小腦絨球下入路可由中后部CPA區(qū)顯露中血管神經(jīng)復(fù)合體，較上述入路對(duì)面聽神經(jīng)和血管間解剖層次的暴露視野偏下后方，與此同時(shí)，該入路通過輕微牽拉小腦即可暴露面神經(jīng)出腦干段，可清晰觀察與聽神經(jīng)分離區(qū)，實(shí)現(xiàn)對(duì)AICA等血管及其分支的多角度顯微暴露。

3 討論

圖4 枕下乙狀竇后入路對(duì)中血管神經(jīng)復(fù)合體顯微暴露A:三叉神經(jīng);B:聽神經(jīng);C:AICA袢;D:后組顱神經(jīng)

3.1 微血管減壓治療面肌痙攣癥存在的問題 面肌痙攣是臨床常見病，病因及發(fā)病機(jī)制尚存爭議［2］，面神經(jīng)受壓及短路學(xué)說已獲業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)同［3］。臨床治療分為藥物治療［4］和手術(shù)治療，常見手術(shù)有微血管減壓術(shù)、面神經(jīng)梳理術(shù)等。微血管減壓作為當(dāng)前主要手術(shù)方式［5］，臨床效果較好，大宗病例報(bào)道［6］微血管減壓治療面肌痙攣優(yōu)良率高達(dá)84%。面肌痙攣微血管減壓與中血管神經(jīng)復(fù)合體緊密相關(guān)，后者最早由Rhoton［1］提出并定義為面聽神經(jīng)、AICA、橋腦及其小腦裂、小腦中腳及其巖骨面的總稱，這些結(jié)構(gòu)位置深在，走行曲折，解剖復(fù)雜且多有變異，術(shù)中充分暴露并安全徹底減壓十分重要。當(dāng)前，面肌痙攣微血管減壓多采用枕下乙狀竇后入路［5］，可在一定程度上暴露術(shù)野并減壓，但仍存在術(shù)野角度受限、操作困難等缺陷，過度牽拉小腦、腦神經(jīng)等又常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后。本組實(shí)驗(yàn)筆者體會(huì):枕下乙狀竇后入路可暴露前中部CPA區(qū)［7］，受前庭神經(jīng)等遮擋，面神經(jīng)、AICA走行及解剖層次顯露不全，減壓難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差。

3.2 經(jīng)枕外側(cè)小腦絨球下入路的優(yōu)缺點(diǎn) 該入路可直視下暴露中后部CPA區(qū)，通過調(diào)整顯微視野角度及放大倍數(shù)，可良好顯露中血管神經(jīng)復(fù)合體，明確相應(yīng)解剖關(guān)系;其次，經(jīng)小腦絨球輕微牽拉便可良好暴露面神經(jīng)離根區(qū)，張慶華等［8］研究發(fā)現(xiàn)只有離根區(qū)受血管壓迫才會(huì)導(dǎo)致面肌痙攣，并非腦池段，因此，該入路下減壓安全有效;最后，該入路僅輕微牽拉小腦便可無死角觀測(cè)責(zé)任血管，手術(shù)創(chuàng)傷小，血管暴露充分，分離安全。但同時(shí)，筆者體會(huì)到該入路下手術(shù)可能仍存在如下不足:① 中前部CPA區(qū)暴露不充分，尤其對(duì)中血管神經(jīng)復(fù)合體前方暴露不足，術(shù)中欲了解鄰近解剖視野受限;②雖無需過度牽拉便可暴露面神經(jīng)腦干段，但因操作空間狹小，解剖環(huán)境復(fù)雜及術(shù)者顯微操作限制，在探查面神經(jīng)顱內(nèi)段時(shí)仍可造成對(duì)面聽神經(jīng)及迷走動(dòng)脈等分支血管的損傷，導(dǎo)致聽力受損、面癱等發(fā)生。

3.3 經(jīng)枕外側(cè)小腦絨球下入路面肌痙攣微血管減壓操作原則 體位于枕下乙狀竇后入路基礎(chǔ)上頭頂更低，以增加暴露小腦外下方;骨窗位置下移，于后顱凹外下方、乳突切跡后下方開窗;切開硬膜，盡量向乙狀竇內(nèi)下方暴露，釋放枕大池腦脊液;牽拉小腦前電凝切斷橋靜脈，分離小腦絨球下與舌咽神經(jīng)間的蛛網(wǎng)膜，在聽神經(jīng)根部內(nèi)側(cè)尋找面神經(jīng)離根區(qū)，尋找責(zé)任動(dòng)脈并減壓，必要時(shí)也可經(jīng)迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)間尋找離根區(qū)，以減少損傷腦橋［9］，最后再探查面神經(jīng)顱內(nèi)段，確保減壓徹底。

綜上所述，面肌痙攣微血管減壓術(shù)手術(shù)關(guān)鍵在于中血管神經(jīng)復(fù)合體的充分暴露，經(jīng)枕外側(cè)小腦絨球下入路可由后下方獲得中血管神經(jīng)復(fù)合體良好視野，且無需過分牽拉周圍組織，臨床應(yīng)用術(shù)野開闊，操作安全，減壓效果明顯，相信隨著臨床不斷推廣應(yīng)用，面肌痙攣手術(shù)質(zhì)量會(huì)在一定程度地得到提高。

［1］Rhoton A L Jr.The posterior cranial fossa:Microsurgical anatomy and surgical approach［J］.Neurosurgery，2000，47(3):S5 －6.

［2］張慶華，孫 濤，田繼輝，等.面肌痙攣MVD入路與中血管神經(jīng)復(fù)合體解剖學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7(4):335－8.

［3］Deleu D，Mesraoua B.Hemifacial spasm resulting from vertebral artery dolichoectasia［J］.Saudi Med J，2005，26(10):1640 －2.

［4］孟 玉，尹世杰，王興中.肉毒桿菌毒素A治療面肌痙攣臨床觀察［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，32(2):176.

［5］Hitotsumatsu T，Matsushima T，Inoue T.Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，and glossopharyngeal neuralgia:three surgical approach variations:technical note［J］.Neurosurgery，2003，53(6):1436 －41.

［6］Barke F G，Jannetta P J，Bissonette D J，et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm［J］.J Neurosurg，1995，82(2):201－10.

［7］單 明，程宏偉，馮春國，等.幕上下鎖孔聯(lián)合入路巖斜區(qū)顯微解剖［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47(11):1347 －9.

［8］張慶華，孫 濤，田繼輝，等.三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后的遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(16):1137 －8.

［9］Park Y S，Chang J H，Cho J，et al.Reoperation for persistent or recurrent hemifacial spasm after microvascular decompression［J］.Neurosurgery，2006，58(6):1162 －7.