4 247件氧化鋯全瓷修復體臨床療效的回顧性研究

蔚勁濤，張少鋒，高 婧，郭嘉文，田蓓敏，溫 宣，武小紅

(第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院修復科軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室，陜西 西安 710032)

隨著人們對美學要求的不斷提高以及齒科陶瓷材料的快速發(fā)展，全瓷修復體在臨床上的應用日益廣泛。然而，崩瓷、折裂等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響了全瓷修復體的近遠期療效。通過對2003—2013年PUBMED文獻回顧可知，關于氧化鋯全瓷修復體療效的臨床實驗中，觀察期多集中在1～6年，樣本數15～206件，失敗率0～26.1%。以往的研究存在著觀察樣本量相對較少，所獲得的失敗率數據差異較大等問題。此外，鮮有學者進行同種全瓷材料不同類型修復體療效的比較。本文旨在大樣本量臨床調查的基礎上，探討氧化鋯全瓷修復體的臨床療效并分析失敗相關因素，為全瓷修復臨床治療工作提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 儀器和材料

CAD/CAM切割系統(tǒng)、Wieland氧化鋯全瓷材料(Wieland公司，德國);飾瓷材料(松風公司，日本);硅橡膠印模材料(DMG公司，德國)、ESPE.RelyXtm.Unicem樹脂粘結劑(3M公司，美國)。

1.2 臨床資料

選取2010－04—2013－04在我院修復科行全瓷修復治療的患者3 576例、修復體4 247件。其中，男1 681例、修復體2 012件，女1 895例、2 235件;年齡19～73歲，平均年齡38.7歲。觀察期6～41個月。

納入標準:①牙體、牙列缺損或牙變色;②修復前基牙無牙髓炎、牙周炎癥狀或已行完善根管治療和牙周治療，松動＜Ⅰ度;③咬合關系基本正常，口腔衛(wèi)生良好;④根尖無稀疏區(qū)，牙槽骨無吸收或吸收根長1/3以內。

1.3 評判標準

按照美國加州牙科協(xié)會標準［1］，評價項目分為 A、B、C，或優(yōu)秀(Excellent)、可接受(Acceptable)、不接受(Not acceptable)3個等級。復診評價等級為C或不接受的修復體，如出現破裂、崩瓷、脫落、色澤匹配差等，需重新修復，視為失敗修復體;脫落修復體指無法再就位或脫落后丟失重新制作的修復體。瓷崩裂數=崩瓷+折裂+裂紋修復體數。失敗率=(瓷崩裂、脫落、顏色匹配差或外形滿意度差、食物嵌塞、咬合低等需要重做修復體數)÷總數。

1.4 數據獲取及分析

查閱臨床電子病歷系統(tǒng)、修復工藝科修復體制作及返修、重做記錄，電話回訪，獲取原始數據;SAS 9.1軟件中運用二項分布計算率的95%可信區(qū)間(CI)，95%CI若重疊，則 P＞0.05;若不重疊，則P＜0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。采用 SPSS 17.0軟件進行 Kaplan－Meier生存分析以及Log－Rank檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

4 247件氧化鋯修復體1～3年累計生存率分別為97.9%、97.5%、97.3%。第1 年1 ～3 個月失敗件數占第1年失敗總件數的63.1%。單冠、聯冠與固定橋修復體生存率之間無顯著差異(P＞0.05);前牙區(qū)與后牙區(qū)氧化鋯修復體生存率之間無顯著差異(P＞0.05);在失敗原因中，瓷崩裂所占比例最大，修復體瓷崩裂發(fā)生率為1.7%。各單位數的氧化鋯聯冠以及固定橋的瓷崩裂率無顯著差異(P＞0.05)。除2位重度深覆患者的切牙單冠崩瓷發(fā)生于舌側邊緣，其余崩瓷均發(fā)生于修復體切端或咬合面;固定橋折裂部位均在橋體連接處(表1～7，圖1～2)。

圖1 修復后6～41個月氧化鋯不同類型全瓷修復體的生存函數曲線

表1 氧化鋯全瓷修復體的累積生存率(，%)

表1 氧化鋯全瓷修復體的累積生存率(，%)

時間(月)單冠 聯冠 固定橋 合計12 98.1 ±0.588 97.3 ±1.176 97.8 ±0.98 97.9 ±0.392 24 97.7 ±0.588 96.9 ±1.372 97.4 ±0.98 97.5 ±0.588 36 97.7 ±0.588 96.9 ±1.372 96.4 ±1.764 97.3 ±0.588

表2 第1年內不同時間段失敗件數構成比與失敗率

圖2 修復后6～41個月前牙區(qū)與后牙區(qū)氧化鋯修復體的生存函數曲線

表3 不同類型與牙位氧化鋯全瓷修復體生存率的Log－Rank檢驗

表4 氧化鋯全瓷修復體失敗的原因及構成比

表5 不同類型氧化鋯修復體瓷崩裂發(fā)生率及95%CI

表6 各單位數聯冠的瓷崩裂發(fā)生率及95%CI

表7 各單位數固定橋的瓷崩裂發(fā)生率及95%CI

3 討論

因優(yōu)越的生物相容性和美學等特性，牙科全瓷材料在口腔修復中的應用越來越廣泛［2］。然而全瓷修復體崩瓷、折裂等并發(fā)癥時有發(fā)生，往往導致修復的失敗。本實驗全瓷材料選取威蘭德氧化鋯陶瓷，其機械性能要強于其他應用于口腔的陶瓷材料，斷裂韌性為6～10 MPa·m1/2，抗彎強度達900 ～1 200 MPa，抗壓強度達 2 000 MPa［3］，可承受約755 N的力，斷裂載荷達4 100 N［4］。目前，該材料在口腔修復中運用已十分廣泛。

本研究中，氧化鋯全瓷修復體的3年生存率為97.3%，1～3年累計生存率分別為 97.9%、97.5%、97.3%。

本結果顯示，氧化鋯單冠的生存率較高，聯冠和固定橋的生存率較低。經生存率的Log－Rank檢驗可知，氧化鋯單冠、聯冠以及固定橋修復體生存率之間尚無顯著差異。這表明，修復體類型與氧化鋯修復體生存率高低尚無顯著相關性。原因可能是氧化鋯全瓷材料機械強度高，即使用于聯冠和固定橋的制作，仍足以承受和抵抗咬合力。

本結果顯示，氧化鋯修復體第1年生存率降低最大，第2、3年生存率降低很小。進一步觀察修復體第1年的失敗率可知，修復后前3個月失敗占63.1%，并且前3個月失敗率顯著高于4～6個月、7～9個月、10～12個月。說明戴牙后第1年氧化鋯修復體失敗發(fā)生率高，且主要集中于第1年前3個月。原因可能有兩種，一是瓷修復體設計和制作缺陷，包括氣孔、裂紋、修復體壁薄等。陶瓷材料斷裂力學［5］認為，斷裂起源于陶瓷中存在的最危險裂紋。所有陶瓷中都有微裂存在［6］，這是瓷材料固有的結構缺陷，會在陶瓷制作及應用過程中產生。Isgrb等認為氣體進入而增大孔隙率，形成較多的斷裂起始點，從而影響全瓷冠的斷裂韌性和撓曲強度［7］。另一種可能是戴牙時醫(yī)生對修復體處理不到位，如未充分調、修復體未完全就位等，導致存在早接觸或咬合高點，咀嚼時修復體出現應力集中，造成瓷修復體在較短時間內即發(fā)生裂紋、崩瓷或折裂現象。由于存在設計制作缺陷或早接觸的修復體多數在較短時間內失敗，故戴牙后第1年成為了修復體失敗的高峰時間段，隨戴牙時間延長全瓷修復體失敗率呈現下降趨勢。提示，在提高制作工藝的同時，修復醫(yī)生應正確設計修復體，并對修復體進行充分有效的調。

本結果還顯示，氧化鋯前牙區(qū)修復體的生存率較高，后牙區(qū)修復體的生存率較低。因口腔咀嚼過程中，前牙區(qū)受力較小，后牙區(qū)為主要受力區(qū)。經生存率log Rank檢驗可知，氧化鋯前牙區(qū)與后牙區(qū)修復體生存率之間尚無顯著性差異。表明修復牙位與氧化鋯全瓷修復體的生存率高低尚無顯著相關性。原因可能是氧化鋯全瓷材料具有良好的機械性能，氧化鋯修復體可承受后牙咬合力。

本結果中修復體失敗原因有，瓷崩裂(86.2%)，顏色匹配差(6.2%)，外形匹配差(3.1%)，脫落(2.1%)，食物嵌塞(11.3%)，咬合低(1.0%)。氧化鋯修復體瓷崩裂率顯著高于顏色匹配差、外形匹配差、脫落等失敗原因的發(fā)生率，表明瓷崩裂是氧化鋯修復體失敗的最主要原因。陶瓷材料存在其固有的脆性，大量文獻已證實瓷崩裂是全瓷修復體失敗的主要原因［8－10］，本結果與其一致。

本研究失敗修復體中有2件磨牙區(qū)單冠發(fā)生脫落，觀察期未發(fā)現聯冠及固定橋脫落。這與聯冠和固定橋粘結面積大，粘結力較大有關。所以，單冠修復時，應注意基牙聚合度、粘結劑選擇和粘結面處理等因素，以提高固位力，防止脫落。

就瓷崩裂而言，各類修復體瓷崩裂率的數值分別為，聯冠 2.3%＞固定橋 2.0%＞ 磨牙單冠1.8%＞單冠1.5%，差異無統(tǒng)計學意義。提示，瓷崩裂發(fā)生率與氧化鋯修復體類型無顯著相關性。而固定橋與聯冠瓷崩裂率值相對較大，可能是固定橋用于修復牙列缺損，固定橋與聯冠修復體的基牙之間存在不同的動度范圍［11－12］，咀嚼時修復體內部產生較大的拉應力和剪切應力，而瓷材料抗拉抗剪切性能遠低于抗壓性能［13］，故與具有原基牙天然動度的單冠相比，固定橋與聯冠瓷崩裂率數值偏大。

將不同單位數的聯冠以及固定橋修復體的瓷崩裂率進行比較，各單位數聯冠的瓷崩裂率之間各單位數固定橋的瓷崩裂率之間的差異均無統(tǒng)計學意義。提示，氧化鋯聯冠以及固定橋的瓷崩裂率大小與其單位數無顯著相關性，表明氧化鋯全瓷材料具有優(yōu)良的機械性能，可應用于不同單位數的聯冠或固定橋設計。

本結果顯示，崩瓷的部位，除了2件發(fā)生于修復體舌側頸部邊緣，余均位于切端或后牙咬合面。原因可能是前牙切端與后牙面牙尖常為咬合時受力起始部位，局部過大的應力集中將產生崩瓷或折裂現象。提示臨床在備牙后預留足夠修復空間的基礎上，應注意調，消除早接觸點，囑患者勿啃咬過硬食物，以降低切端和咬合面因高應力集中發(fā)生瓷崩裂的危險。

12件固定橋的折裂部位，均在橋體連接處?？赡苡捎谶B接體截面積過小或橋體跨度大［14］，或連接體尺寸在實際操作中難以達“高必須大于寬”的要求［15］。因此，全瓷固定橋制作時要保證連接體足夠的截面積，尤其對于咬合力較大的患者。

為了獲得更佳的美學效果，本研究中的絕大多數氧化鋯修復體表面燒結了飾瓷，僅極少數修復體由于咬合緊、無法保證足夠的強度等情況選擇了修復體咬合面不上飾瓷層或者整體不上飾瓷。由于病歷記錄系統(tǒng)及醫(yī)生記載等缺陷，無法獲得不同飾瓷情況的細分修復體例數。這是該研究存在的不足，提示我們今后應完善門診病歷系統(tǒng)的信息記錄，以便更為全面、科學、細致的進行臨床回顧性研究。盡管如此，筆者認為該研究的許多結果仍然可對臨床全瓷修復工作提供一定的參考和指導作用。

本研究通過大樣本Wieland氧化鋯修復體臨床療效的回顧性調查分析，證明氧化鋯修復體近期療效良好;生存率高低與氧化鋯修復體類型以及修復牙位無顯著相關性;戴牙后第1年前3個月可能是氧化鋯全瓷修復體失敗的好發(fā)時間段;瓷崩裂是失敗主要原因;瓷崩裂發(fā)生率高低與氧化鋯修復體類型以及聯冠或者固定橋的單位數無顯著相關性。由于觀察時間有限，有關氧化鋯修復體遠期臨床修復效果還有待進一步研究。

［1］Gemalmaz D.Clinical evaluation of all-ceramic crowns［J］.J Prosthet Dent，2002，87(2):189-196.

［2］Etman MK，Woodfrod MJ.Three-year clinic evaluation of two ceramic crown systems:A preliminary study［J］.J Prosthet Dent，2010，103(2):80-90.

［3］Denry I，Kelly JR.State of the art of zirconia for dental applications［J］.Dent Mater，2008，24(3):299-307.

［4］Piconi C，Maccauro G.Zirconia as a ceramic biomateria1［J］.Biomaterials，1999，20(1):1-25.

［5］龔江宏.陶瓷材料斷裂力學［M］.北京:清華大學出版社，2001.

［6］Matviiv YY，Simakovych OH，Dislocation mechanisms of microcracking A sarvey［J］.Materials，Science，2013，48(6):776-787.

［7］Isgrb G，Pallav P，van der Zel JM，et al.The influence of the veneering porcelain and different surface treat-ments on the biaxial flexural strength of a heat-pressed ceramic［J］.J Prosthet Dent，2003，90(5):465-473.

［8］Goodacre CJ，Bernal G，Rungchara K，et al.Clinical complications in fixed prosthodontics［J］.J Prosthet Dent，2003，90:31-41.

［9］王勛，張修銀.全瓷修復體修復后可能出現的問題分析［J］.口腔頜面修復學雜志，2008，9(2):148-151.

［10］Friedma MJ，Redemagni M，Corrado M.Porcelain laminate veneers:6-to 12-year clinical evaluation-a retrospectiv study［J］.Int J periodontics Restorative Dent，2005，25(1):9-17.

［11］周莤，辛海濤，張志媛.上頜前牙牙周附著水平與牙齒振動頻率相關性的研究［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2012，22(1):18-20.

［12］呂悅，李玉玲.牙齒松動度的研究現狀［J］.中華老年口腔醫(yī)學雜志，2003，1(4):238-240.

［13］孫強，何天鵬，韓東，等.非均勻的粘結劑層的厚度對全瓷冠應力分布的影響［J］.口腔頜面修復學雜志，2006，7(3):181-184.

［14］S jogren G，Bergman MM.Relationship Between compressive strength and cervical shaping of the all ceramic in posterior fixed partial denture［J］.Dentures Swed Dent，1987，11(4):47-152.

［15］關達榮，張佩芬.氧化鋯全瓷冠橋修復體臨床效果評價［J］.中國實用口腔科雜志，2011，4(2):87-90.