微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎鑄型結(jié)石的療效比較

張美華

（駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 駐馬店 463000）

微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎鑄型結(jié)石的療效比較

張美華

（駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 駐馬店 463000）

腎鑄型結(jié)石；微通道；標(biāo)準(zhǔn)通道；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

腎臟屬于結(jié)石高發(fā)部位，我國腎結(jié)石占所有結(jié)石患病率5%～10%，造成如疼痛、尿路堵塞、排尿困難、腎積水，嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟腫瘤和尿毒癥等。腎鑄型結(jié)石因其占據(jù)腎盂的大部分，且結(jié)石棱角進入部分或全部腎盞，處理較為困難[1]。以往常常采取開放手術(shù)取石，出血多、創(chuàng)傷大、且對于腎皮質(zhì)造成較大損傷，近年來已被經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）取代[2]。PCNL分為標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道，標(biāo)準(zhǔn)通道（SPNCL）較大，通過灌注相對低壓結(jié)合超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)促進結(jié)石排出，但具有撕裂腎臟血管、導(dǎo)致大出血的風(fēng)險；微通道（MPCNL）通道較小，損傷小，但視野局限，處理結(jié)石較慢，被認(rèn)為不適合大的腎結(jié)石處理[3]。本文對于微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL處理腎鑄型結(jié)石的療效和術(shù)后并發(fā)癥進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間和住院時間對比

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間和住院時間對比

注：與SPCNL組比較，t=5.6729、7.2205、7.3291、5.2436，▲P＜0.01

表2 兩組患者出院前血紅蛋白和血肌酐值比較）

表2 兩組患者出院前血紅蛋白和血肌酐值比較）

注：與SPCNL組比較，t=10.1515，△P＜0.01；t=12.5209，▲P＜0.01

表3 兩組患者出院時結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

采取隨機數(shù)字表法，將2011年6月至2013年6月在我院泌尿外科住院治療的腎鑄型結(jié)石患者94例分為兩組。所有患者術(shù)前均行腹部平片、腹部B超、CT或靜脈尿路造影確診為腎鑄型結(jié)石。排除肝腎功能明顯異常、凝血功能障礙、心肺功能不全、既往有腎臟及上腹部手術(shù)史、脾腫大及嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者[4]。其中MPCNL組患者50例，男28例，女22例；年齡25～78歲，平均年齡（47.2±5.6）歲；左側(cè)結(jié)石24例，右側(cè)結(jié)石19例，雙側(cè)結(jié)石7例；結(jié)石直徑1.62～4.11 cm。SPCNL組患者44例，男24例，女20例；年齡24～76歲，平均年齡（48.1±5.4）歲；左側(cè)結(jié)石21例，右側(cè)結(jié)石17例，雙側(cè)結(jié)石6例；結(jié)石直徑1.73～4.20 cm。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者全麻后取膀胱截石位，插管鏡經(jīng)尿道置入，膀胱內(nèi)直視下放置F5輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)滴注生理鹽水、充盈腎盂后，改為俯臥位，B超定位下于患側(cè)背部第12肋下穿刺，待尿液自穿刺針芯流出后，置入導(dǎo)絲并切開皮膚。①MPCNL組：沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器從F8逐步擴張至F16，留置白鞘，放入F9.5輸尿管短鏡，采用鈥激光或氣壓彈道處理碎石。碎石完成，檢查各個腎盞，沖出或夾出殘余結(jié)石，常規(guī)順行放置F5 D-J管，留置硅膠引流管做腎造瘺。②SPCNL組：沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器從F8逐步擴張至F16，之后使用套疊式金屬擴張器擴張至F24，留置F24金屬鞘，插入F20.8腎鏡，采用超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進行碎石，取出殘余結(jié)石后，常規(guī)順行放置F5 D-J管，留置硅膠引流管做腎造瘺。術(shù)后3～5 d行KUB檢查有無殘留結(jié)石。未見明顯結(jié)石，表示結(jié)石完全清除；直徑＜4 mm、不造成腎盞、腎盂梗阻者，為無臨床意義的殘留結(jié)石；KUB見明顯殘留結(jié)石或造成梗阻者，進行體外沖擊波碎石（ESWL）或二期取石。完全清除結(jié)石或無臨床意義的殘留結(jié)石者，夾閉腎造瘺管1 d，無任何不適后拔除，術(shù)后2周拔除D-J管。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石清除率、患者術(shù)后下床活動時間、患者住院時間、出院前血紅蛋白和血肌酐值和術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、發(fā)熱、尿膿毒癥、介入栓塞、集合系統(tǒng)穿孔、周圍器官損失、休克等）發(fā)生率。其中血紅蛋白和血肌酐值采用7170A全自動生化檢測儀測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS l7.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間和住院時間對比，見表1。

2.2 兩組患者出院前血紅蛋白和血肌酐值比較，見表2。

2.3 兩組患者出院時結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表3。

3 討 論

3.1 腎鑄型結(jié)石的臨床特點

腎鑄型結(jié)石指的是結(jié)石主體位于腎盂，但分支到達腎盞的結(jié)石，又名鹿角形結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前常規(guī)采用PCNL手術(shù)，文獻報道在所有治療該類結(jié)石的方法中，PCNL的結(jié)石清除率最高，同時并發(fā)癥最少，得以廣泛應(yīng)用[5]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道的特點對比分析

標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL（SPCNL）于2000年在歐洲提出，通道直徑為F24～F26；而微通道的PCNL（MPCNL）直徑僅為F16～F18，具有損傷小，出血少，手術(shù)安全性高的優(yōu)點[6]。同時微通道可以通過纖細的輸尿管鏡和腎鏡，達到較大的擺動和轉(zhuǎn)動范圍，進而到達腎盂及大部分腎盞，甚至通過腎盞頸部進入腎盞；然而由于MPCNL的操作通道較小，取石時間較長，難以一次性取凈所有結(jié)石，同時因其通過高壓灌注取石，增加術(shù)后感染的機會[7]。SPCNL則通過如氣壓彈道、鈥激光和EMS等方式進行多種能量形式的碎石，較MPCNL的手術(shù)時間短、同時清除結(jié)石效率更高、感染率較低，更適合長徑較大的結(jié)石、或腎盂、腎盞擴張較明顯的結(jié)石；而MPCNL則術(shù)中出血較少、具有微創(chuàng)的優(yōu)點，適合腎盞口徑細長、長徑較小的結(jié)石[8]。在本文的研究中，SPCNL的手術(shù)時間顯著短于MPCNL，與微通道的碎石排石效率較低有關(guān)；而術(shù)后患者恢復(fù)時間與一般情況方面，MPCNL顯著優(yōu)于SPCNL，提示更小的損傷和更小的通道密不可分；但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者無顯著差異，提示雖然MPCNL的手術(shù)時間較長，但并不意味著術(shù)中和術(shù)后損傷的可能性增高；而微通道的結(jié)石清除率明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道，應(yīng)該與其能夠更加深入地進入腎盂、腎盞，取出結(jié)石有關(guān)。

綜上所述，針對難治性的腎鑄型結(jié)石，微通道具有更大優(yōu)勢，但術(shù)中應(yīng)注意避免損傷腎實質(zhì)和細菌污染，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Chapter 1:AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[2] 李斌,趙恒,李波涌,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療腎鑄型結(jié)石.[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(7):772-774.

[3] 徐冉,李菘,趙洪清,等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎鑄型結(jié)石療效的比較.[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,37(8):840-843.

[4] 鄧程恩,陳勇,潘文博,等.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效對比.[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,19(2):219-223.

[5] 王喬明.不同方法經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的療效分析.[J].中外醫(yī)療,2012,15(29):41-42.

[6] 徐久平,邵明峰,華和園,等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的比較.[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,38(8):956-961.

[7] 潘鐵軍,唐猛,楊家榮,等.經(jīng)2種不同原通道II期經(jīng)皮腎鏡碎石的經(jīng)驗總結(jié)(附19例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(2):180-182.

[8] 彭國輝,魏強,曹滿超,等.兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石:附208 例報告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2012,6(1):34-37.

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