早期、足量營養(yǎng)支持在ICU連續(xù)性血液凈化患者中的臨床應(yīng)用

黎婉明 陳艷鴻 袁滿涓

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

早期、足量營養(yǎng)支持在ICU連續(xù)性血液凈化患者中的臨床應(yīng)用

黎婉明 陳艷鴻 袁滿涓

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探討早期營養(yǎng)支持對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）床旁血液凈化患者的療效。方法2010年1月至2013年1月，對(duì)發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)病房行床旁血液凈化患者進(jìn)行早期營養(yǎng)支持組（A組）23例與常規(guī)營養(yǎng)支持組（B組）18例進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果在發(fā)病的第21天早期營養(yǎng)支持組血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平較治療前明顯升高均比一般營養(yǎng)支持組高, 早期營養(yǎng)支持組APACHE Ⅱ評(píng)分也明顯低于一般營養(yǎng)支持組。結(jié)論NICU連續(xù)性血液凈化患者, 早期、足量營養(yǎng)支持治療可改善危重患者的營養(yǎng)狀況，改善預(yù)后。

重癥醫(yī)學(xué)科；連續(xù)性血液凈化；營養(yǎng)支持；白蛋白

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術(shù)近年來逐漸在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）普遍地得到使用。CBP在臨床上的應(yīng)用，最初只是為了提高重癥腎衰的救治效果，隨后又推廣至多臟器功能障礙綜合征（MODS）的搶救，這一技術(shù)在國外重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中普遍地得到使用。ICU患者常伴有吞咽困難或意識(shí)障礙、不能正常進(jìn)食，可引起機(jī)體脫水，電解質(zhì)紊亂，維生素和礦物質(zhì)缺乏，長時(shí)間會(huì)引起蛋白質(zhì)能量代謝障礙，營養(yǎng)不良。另外CBP會(huì)帶來相應(yīng)的不良反應(yīng)，包括營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，給預(yù)后帶來一定的影響。本研究觀察早期給予營養(yǎng)支持在ICU行連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）患者治療的作用及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年1月我院綜合重癥醫(yī)學(xué)科收治的因各種原因引起腎功衰竭而接受連續(xù)性血液凈化的危重患者41例，男28例，女13例，年齡23～78歲，平均（65±11）歲。其中重癥肺炎13例，膿毒血癥10例，COPD 9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后 6例，彌漫性腹膜炎2例，重癥急性胰腺炎1例。兩組患者的年齡、轉(zhuǎn)入原因、APACHE Ⅱ評(píng)分、血漿白蛋白濃度、胃腸功能評(píng)分等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，剔除48 h內(nèi)死亡、血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂、胃腸功能衰竭、晚期腫瘤患者。

1.2 方法

隨機(jī)分早期營養(yǎng)支持組（A組）23例與一般常規(guī)營養(yǎng)支持組（B組）18例，進(jìn)行對(duì)比研究。轉(zhuǎn)入ICU后患者均有接受連續(xù)性血液凈化、重要器官功能支持、體液復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等綜合治療。一般資料兩組無顯著性差異，有可比性。目標(biāo)能量確定：兩組均按104.5 kJ/kg理想體質(zhì)量計(jì)算目標(biāo)供給量，按1.2 g/kg理想體質(zhì)量計(jì)算目標(biāo)蛋白質(zhì)供給量，A組入ICU后48 h內(nèi)即按目標(biāo)供給量進(jìn)行腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)供能占30%～50%，腸外營養(yǎng)占50%～70%，胃腸功能障礙者則按目標(biāo)量以全腸外營養(yǎng)支持，并隨著胃腸功能的改善，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的用量，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)的供能。腸外營養(yǎng)患者通過鎖骨下靜脈導(dǎo)管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管輸注卡文或全營養(yǎng)混合液，所用產(chǎn)品脂肪乳、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素及磷制劑均為華瑞公司產(chǎn)品。腸內(nèi)每日根據(jù)患者具體情況給予適量能全力或百普素，并加少量米湯、菜湯。早期營養(yǎng)支持組（A組）男13例，女10例，平均年齡（42.7±6.8）歲，予以25 kcal/kg營養(yǎng)支持方案，以腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)達(dá)到治療目標(biāo)量，以腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先；B組為48 h后進(jìn)行靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持，有腸內(nèi)營養(yǎng)指征者以腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，起始劑量500～750 mL/d，循序漸進(jìn)調(diào)整至1000 mL、1250 mL、1500 mL如此類推達(dá)用1周時(shí)間達(dá)到目標(biāo)供給量，胃腸耐受不良時(shí)以腸外營養(yǎng)補(bǔ)充達(dá)到目標(biāo)供給量。一般常規(guī)營養(yǎng)支持組（B組）男12例，女6例，平均年齡（39.4±8.2）歲，一般營養(yǎng)支持組予以腸內(nèi)營養(yǎng)供給能量循序漸進(jìn)，開始營養(yǎng)治療的第1天熱量500 kcal，逐漸以750 kcal、1000 kcal、1250 kacl如此類推用1周時(shí)間循序遞增達(dá)到25 kcal/kg。

CBP治療均由我科完成，CBP治療的主要指征：氮質(zhì)血癥、少尿或無尿、臟器水腫（尤其是肺水腫）、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡等。治療機(jī)為美國Baxter Aquarius，血液濾器用 Ultraflux（費(fèi)森尤斯）公司AV600s，每24～72 h更換1次濾器。采用股靜脈按Seldinger 技術(shù)置入雙腔透析導(dǎo)管，建立患者的體外循環(huán)，血流量為200 mL/min，連續(xù)治療24～72 h，根據(jù)患者病情的變化調(diào)整CBP治療時(shí)間。采用南京軍區(qū)總院的配方為置換液配方，置換液使用同時(shí)輸入前、后稀釋的方法，置換液輸注速度為25 mL/（kg·h）?？鼓齽┦褂玫头肿恿扛嗡兀罁?jù)病情調(diào)整抗凝劑的量；置換液碳酸氫鹽的濃度起始為20～50 mmol/L，根據(jù)血?dú)夥治龅膒H值和臨床表現(xiàn)調(diào)整碳酸氫鹽的濃度。

表1 兩組在不同時(shí)間的APACHE Ⅱ評(píng)分及氮平衡變化情況

表2 兩組的紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白于CBP治療前后變化情況

1.3 觀察指標(biāo)及方法

APACHE Ⅱ評(píng)分；營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白及氮平衡測定由我院實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSSl3軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

APACHE Ⅱ評(píng)分發(fā)病后的第1、7、14、21天時(shí)A組低于B組（P＜0.05），而氮平衡發(fā)病后的第1、7、14、21天時(shí)A組高于B組P＜0.05，見表1。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)觀察，兩組的紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白于CBP治療第21天后有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

3 討 論

重癥醫(yī)學(xué)科患者普遍存在嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，患者營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良，成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后，另外延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。近年來已經(jīng)認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機(jī)體器官、細(xì)胞的代謝與功能，促進(jìn)患者的康復(fù)。在危重患者中就是特別要強(qiáng)調(diào)給予合理的營養(yǎng)支持[1]。其中行CBP的危重癥患者營養(yǎng)物質(zhì)及多種營養(yǎng)素丟失尤為明顯。研究表明，CBP可使患者丟失蛋白質(zhì)1.2～7.5 g/d，相當(dāng)于每天損失10～65 g瘦體組織。以對(duì)流清除為主要驅(qū)動(dòng)力的血液凈化模式如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）與以彌散清除為驅(qū)動(dòng)力的模式如連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）相比，氨基酸的丟失量就更多，濾液中氨基酸濃度可達(dá)0.25 g/L。采用不含糖或糖含量低的置換液可丟失葡萄糖40～80 g/d，行CVVH和CVVHD 時(shí)，置換液和超濾液量為1 L/h，每天丟失葡萄糖量分別可達(dá)36 g和30 g。三酰甘油在血中主要以脂蛋白或與白蛋白結(jié)合的形式存在，分子量可達(dá)65 kU以上甚至更高，因此即使采用超高通透性濾過膜（分子截留點(diǎn)約在60 kU），丟失的三酰甘油依然可以忽略不計(jì)。CBP 治療過程中可激活細(xì)胞因子，使機(jī)體處于類似慢性炎性反應(yīng)的狀態(tài)，從而增加蛋白質(zhì)分解代謝，分解產(chǎn)生的氨基酸又很容易被濾器所清除，加重了低蛋白血癥。

近年來危重癥營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)腸黏膜的營養(yǎng)，因?yàn)槟c道黏膜的營養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)[2]。對(duì)危重患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)是藥理和治療作用大于營養(yǎng)支持作用[3-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比能預(yù)防長期禁食所致的并發(fā)癥，如淤膽與肝功能損害、腸道黏膜萎縮；還可促進(jìn)危重患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善，并發(fā)癥也少。但完全腸內(nèi)營養(yǎng)在危重患者實(shí)施的難點(diǎn)有以下幾個(gè)方面： 即受腸道蠕動(dòng)、消化和吸收功能的限制。臨床上危重患者特別是存在進(jìn)行腎功能衰竭患者，單純使用全腸外營養(yǎng)液體量多，并發(fā)癥高，而往往單純腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn)[3]。1999年在瑞典斯德哥爾摩舉行的第二十一屆歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)年會(huì)上，來自美國的專家Wilmore在就21世紀(jì)臨床營養(yǎng)支持的未來發(fā)表演講時(shí)，也認(rèn)為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。有研究顯示，合并有營養(yǎng)不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥患者，如不給予有效的營養(yǎng)治療，死亡危險(xiǎn)將增加3倍。

本研究無論治療組和對(duì)照組均優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其在胃腸道功能障礙的情況下，在條件許可時(shí)，盡可能地利用腸道，一方面盡量接近生理攝食途徑；另一方面努力保護(hù)腸道的各種免疫、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝功能及其對(duì)其他器官的良性影響[6]。另外本研究針對(duì)臨床上危重患者單純使用全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)效果差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn)[7]。治療組患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，轉(zhuǎn)入48 h內(nèi)即采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）早期達(dá)到營養(yǎng)支持能量目標(biāo)，經(jīng)3周對(duì)比，治療組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均較治療前及對(duì)照組治療后明顯升高（P＜0.05），說明早期營養(yǎng)支持對(duì)危重患者營養(yǎng)狀況的改善更為有效。在臨床療效方面，治療組3周內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組（分別P＜0.05），表現(xiàn)為機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制，這可能與患者蛋白合成加快、營養(yǎng)狀況改善、機(jī)體免疫力提高及呼吸肌較快恢復(fù)等有關(guān)。

綜上所述，在ICU中行CBP患者更需要早期營養(yǎng)支持，預(yù)防患者出現(xiàn)低蛋白血癥。對(duì)于連續(xù)性血液凈化的患者應(yīng)盡早給予營養(yǎng)治療，不僅有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，可能縮短患者住院時(shí)間，及改善患者預(yù)后有著重要的影響，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)、有效、可行的。

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The Clinical Research of Early Enteral Nutrition Support in Intensive care Unit Patients with Continuous Blood Purification Treatment

LI Wan-ming, CHEN Yan-hong, YUAN Man-juan
(The Second People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, China)

ObjectiveTo explore the effect of early enteral nutrition in the intensive care unit(ICU) patients with continuous blood purification treatment.MethodsFourty-one patients with continuous blood purification treatment were randomly divided into two groups: early enteral nutrition group(23 cases)and general nutrition group(18 cases)from JAN 2010 to JAN 2013.ResultsAfter 21 days therapy , the levels of serum total protein, serum albumin and hematoglobulin in early enteral nutrition group increased obviously than those before therapy or those in general nutrition group at same stagerespecti vely(P＜0.05). APCHE- II scores were reduced in early enteral nutrition group than general nutrition group.ConclusionThe early enteral nutrition support might improve the nutritional condition of critically ill patients, reduce the incidence rate of complication, and promote the prognosis. in the intensive care unit patients with continuous blood purification treatment.

Intensive care unit; Continuous blood purification treatment; Enteral nutrition; Serum total protein

R473.5

B

1671-8194（2014）24-0006-02