綜合干預(yù)對門診處方不合理用藥的影響

徐艷,相延英

(解放軍第161醫(yī)院藥械科,武漢 430010)

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綜合干預(yù)對門診處方不合理用藥的影響

徐艷,相延英

(解放軍第161醫(yī)院藥械科,武漢 430010)

目的 比較解放軍第161醫(yī)院2013年第一季度與第四季度門診不合理處方,了解綜合干預(yù)效果,促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。方法抽查綜合2013年第一季度和第四季度干預(yù)后醫(yī)院門診處方各300張,對處方不合理用藥進(jìn)行回顧性對照分析。結(jié)果2013年第一季度門診不合理處方33張,不合理率11.0%,2013年第四季度門診不合理處方8張,不合理率2.7%,干預(yù)后門診不合理處方明顯減少(P＜0.01);兩季度不合理處方均出現(xiàn)給藥頻次不合理、溶媒選擇不適宜、藥物相互作用不適宜等問題。結(jié)論綜合干預(yù)對提高該院處方合格率有效,但藥師的臨床干預(yù)仍需加強(qiáng)。

不合理用藥;門診處方;綜合干預(yù)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)調(diào)查指出,全球死亡患者中,有1/3是死于不合理用藥[1],而不是疾病本身。不合理用藥已經(jīng)成為影響治療效果和醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一。為了解我院門診不合理用藥情況,了解醫(yī)院合理用藥專項(xiàng)整治效果,為醫(yī)院臨床用藥管控提供參考依據(jù),筆者對我院合理用藥專項(xiàng)整治活動前(2013年第一季度)與合理用藥專項(xiàng)整治活動后(2013年第四季度)的門診不合理處方情況進(jìn)行回顧性抽樣對照分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(2010年3月試行)》要求(抽樣處方數(shù)不少于總處方量的1‰,且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不少于100張),從我院2013年第一季度(1月處方13 253張、2月處方14 362張、3月處方13 675張)和第四季度(10月處方15 475張、11月處方14 856張、12月處方15 784張)的門診處方中,每月按照處方號每間隔100抽取1張的方法抽取100張?zhí)幏?一共抽取600張。

1.2 方法 根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《中國國家處方集》、藥品說明書,點(diǎn)評抽取的處方,挑選不合理處方,進(jìn)行回顧性對照分析。

1.3 綜合干預(yù)措施

1.3.1 制定制度 由醫(yī)院根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制定一系列與合理用藥有關(guān)的制度,編輯成《藥事手冊》,組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并考試。

1.3.2 宣講教育 藥劑科配合醫(yī)務(wù)處向全院臨床科室醫(yī)生宣講合理用藥相關(guān)知識,解讀《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《麻醉、精神藥品管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律規(guī)章,藥學(xué)人員制作?？朴盟幒侠碛盟幓脽糁v義,深入各個臨床科室針對性宣教。

1.3.3 監(jiān)控與獎懲 醫(yī)院將每個月處方點(diǎn)評結(jié)果、每個月抗菌藥物使用等情況院周會上通報(bào),并在院網(wǎng)上公示,將各科室合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核,實(shí)施獎懲制度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將點(diǎn)評結(jié)果輸入計(jì)算機(jī),應(yīng)用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1。第一季度不合理處方33張,占所查處方的11.0%;第四季度不合理處方8例,占所查處方的2.7%。經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.36,P＜0.01)。

第一季度不合理處方不合理情況為:用法用量不適宜(其中包括給藥頻次不合理與超量給藥),開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全,遴選藥物不適宜,未按相關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物,重復(fù)用藥,遴選藥物有不良相互作用。

第四季度不合理處方不合理表現(xiàn)為:用法用量不適宜(其中包括給藥頻次不合理與超量給藥),遴選藥物不適宜,遴選藥物有不良相互作用。

3 討論

3.1 不合理用藥類型分布情況 綜合干預(yù)后,我院不合理用藥處方由2013年第一季度的11.0%下降到2013年第四季度的2.7%(P＜0.01),說明經(jīng)綜合性干預(yù),第四季度處方合理性明顯優(yōu)于第一季度。用法用量不適宜中的超量給藥、開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全、未按相關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物等諸如此類的不合理用藥,可能因醫(yī)生對相關(guān)政策不了解或不重視導(dǎo)致此類不合理用藥的處方頻繁出現(xiàn)。通過醫(yī)院有關(guān)部門與藥械科聯(lián)合對醫(yī)生診治行為進(jìn)行事先宣講教育,事中干預(yù),事后監(jiān)控和獎懲的綜合干預(yù)后,此類不合理用藥情況已杜絕。但給藥頻次不適宜、遴選藥物不適宜、遴選藥物有不良相互作用等不合理用藥類型還在出現(xiàn),可能與此類問題與醫(yī)生相關(guān)知識欠缺有關(guān)。

表1 不合理處方情況

3.2 不合理處方中藥物使用不合理情況

3.2.1 給藥頻次不適宜 分析其原因:①大多數(shù)門診靜脈給藥是每日一次,但部分藥物血漿半衰期較短,每日給藥一次達(dá)不到穩(wěn)定的血藥濃度,達(dá)不到預(yù)期的治療效果。時間依賴性抗菌藥物,每日一次給藥往往達(dá)不到有效殺菌濃度,反而容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。如有些處方開具頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注,qd。②口服制劑給藥頻次錯誤主要表現(xiàn)為與藥品說明書給藥頻次不符,如甲硝唑片正確用法為每次0.2～0.4 g,tid或qid,但有些處方開具每次0.4 g,bid;他莫昔芬的應(yīng)用法為10～20 mg,bid,而處方中出現(xiàn)每次10 mg,tid。不按照說明書規(guī)定的給藥頻次開具處方,可能達(dá)不到預(yù)期治療效果或容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),甚至可能增加藥源性傷害[2]。

3.2.2 溶媒選擇不當(dāng) 靜脈給藥溶媒選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致藥物分解或溶液出現(xiàn)渾濁、沉淀或析出晶體,影響療效,甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)[3]。青霉素在葡萄糖注射液中加速分解;痰熱清、清開靈在葡萄糖注射液中的微粒數(shù)明顯增加,應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒;泮托拉唑只能選擇0.9%氯化鈉注射液。但抽檢處方中,發(fā)現(xiàn)有些處方將痰熱清、清開靈等加入葡萄糖注射液的現(xiàn)象。溶媒量過多或是過少也是常見的問題之一[4],如鹽酸克林霉素注射液說明書中指出600 mg克林霉素應(yīng)加入≥100 mL輸液,但處方多出現(xiàn)林霉素1.2 g+ 0.9%氯化鈉注射液100 mL;法舒地爾、依達(dá)拉奉等藥物半衰期較短,因此需要減少溶媒量,但處方中出現(xiàn)選擇0.9%氯化鈉注射液500 mL為溶媒。

3.2.3 遴選藥物有不良相互作用 由于藥物相互作用涉及藥學(xué)專業(yè)性較強(qiáng),藥品種類更新?lián)Q代快,有些藥品說明書內(nèi)容模糊[5],導(dǎo)致這類不合理用藥問題比例較大。藥物相互作用分協(xié)同作用和拮抗作用,醫(yī)師開藥時如果充分考慮并利用到藥物相互作用,不但可以增強(qiáng)療效,減少藥品用量,避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生,還可以降低醫(yī)療費(fèi)用。但在實(shí)際醫(yī)療過程中,經(jīng)常出現(xiàn)不合理的藥物聯(lián)用:與影響其他藥物的吸收的藥物合用[6],奧美拉唑膠囊、泮托拉唑片等質(zhì)子泵抑制藥和西咪替丁片、鹽酸雷尼替丁膠囊等H2受體拮抗藥都可以使胃酸pH變大,而某些藥物在偏堿性環(huán)境中血液濃度下降,如四環(huán)素、氨芐西林酯等,在診斷為“胃炎”的處方中出現(xiàn)這兩類藥物聯(lián)用,將降低此類抗生藥物的臨床療效;緩釋或控釋藥物在偏堿性環(huán)境中主藥溶出加快,失去長效緩釋作用,如硝苯地平緩釋片、二甲雙胍緩釋片等,處方中出現(xiàn)泮托拉唑片與格列齊特緩釋片聯(lián)用,導(dǎo)致格列齊特溶出加快,導(dǎo)致患者血糖降低過快,可能出現(xiàn)低血糖癥狀。

與影響肝藥酶的藥物同用[7],影響藥物的代謝導(dǎo)致藥物療效減弱或毒性增強(qiáng),如卡馬西平、巴比妥類、氨魯米特、灰黃霉素、利福平、地塞米松等為肝藥酶誘導(dǎo)藥,當(dāng)與伊曲康唑、甾體激素類、環(huán)孢素、磺脲類降糖藥等聯(lián)用時,應(yīng)適當(dāng)加大這些藥物劑量或間隔2 h以上服用以保證療效。如不合理處方中,某患者,70歲,卡馬西平片,每次200 mg,tid,與格列齊特片,每次80 mg,bid。西咪替丁、氯丙嗪、環(huán)丙沙星、甲硝唑、氯霉素、異煙肼、磺胺類等為肝藥酶抑制藥,與茶堿、氨茶堿、地西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物聯(lián)用時應(yīng)適當(dāng)減小劑量或間隔2 h以上,否則因藥物肝代謝減弱,血藥濃度增加,導(dǎo)致療效或毒性增加。不合理處方中出現(xiàn)診斷“哮喘”,環(huán)丙沙星片每次0.2 g,tid,氨茶堿片每次0.1 g,tid,沒有交代間隔時間。

3.3 持續(xù)改進(jìn)方法建議 通過2013年第二和第三季度醫(yī)院合理用藥專項(xiàng)整治活動,門診不合理處方明顯減少(P＜0.01),通過醫(yī)院對醫(yī)生各項(xiàng)規(guī)章制度如:《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等組織學(xué)習(xí)并考核,實(shí)施合理用藥獎懲制度后,處方中存在的問題明顯減少,但一些藥學(xué)專業(yè)性強(qiáng)的問題還在反復(fù)出現(xiàn),應(yīng)針對這些問題開展以下工作。①通過學(xué)術(shù)講座、問題處方講評、技能考核等方式加強(qiáng)和督促醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)專業(yè)知識鞏固和提高。②培養(yǎng)臨床藥師,建立臨床藥師查房制度,加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士溝通交流,為臨床醫(yī)生和護(hù)士提供正確有效的信息。③藥學(xué)人員積極收集整理藥學(xué)情報(bào)、用藥信息,定期編寫《藥訊》,供臨床參考。④門診藥房開設(shè)用藥咨詢窗口,為醫(yī)務(wù)人員和患者提供用藥咨詢。⑤合理用藥支持系統(tǒng)直接接入醫(yī)院信息系統(tǒng)中。其中不合理用藥審查模塊對醫(yī)生不合理用藥提出警示,將進(jìn)一步減少不合理用藥情況出現(xiàn)。

綜合干預(yù)有效提高我院門診處方合理率,能提高醫(yī)院合理用藥水平,但藥師的臨床干預(yù)仍需加強(qiáng)。合理用藥直接關(guān)系到患者的生命安全,廣大醫(yī)務(wù)人員要高度重視用藥安全,尤其是藥學(xué)人員要從原來的“按方發(fā)藥”轉(zhuǎn)變成運(yùn)用藥物治療學(xué)知識,把好醫(yī)院用藥審核關(guān),對不合理處方及用藥現(xiàn)象及時干預(yù),確保臨床用藥安全。

[1] 王怡.臺灣醫(yī)院病患用藥教育推行狀況及啟示[J].中國藥房,2011,22(13):1163.

[2] 李正翔.臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與合理用藥[J].中國藥房,2013,24(1):1-4.

[3] 孫秀穎,張惠娟,竇麗.靜脈用藥不合理使用情況及原因分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2012,12(2):182-184.

[4] 吳寒寅,孟德勝.靜脈藥物配置中心常見不合理醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,30(4):527-530.

[5] 常云成,葉燁.中成藥非處方藥說明書通俗性和實(shí)用性調(diào)查研究[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2009,27(4):302-304.

[6] 高燕菁,趙春梅.我院門診藥房加強(qiáng)處方干預(yù)的措施及體會[J].中國藥房,2012,23(1):92-94.

[7] 李云送,陳瑤.門診不合理處方的帕累托圖分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(12):1642-1644.

DOI 10.3870/yydb.2014.11.037

R95

B

1004-0781(2014)11-1530-03

2014-04-10

2014-05-21

徐艷(1980-),女,湖北通城人,主管藥師,碩士,主要從事藥事管理工作。E-mail:xcx161hbwh@sina.com。