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    腦—硬腦膜—?jiǎng)用}血管融通術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)治療低皮質(zhì)微血管密度成人煙霧病的療效對(duì)照研究

    2016-05-06 04:46:54魯軍體張相華程龍海武高黃寬明張力
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2016年2期
    關(guān)鍵詞:成人

    魯軍體 張相華 程龍?!∥涓摺↑S寬明 張力

    [摘 要] 目的:探討腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)聯(lián)合顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)分支吻合術(shù)治療低皮質(zhì)微血管密度成人煙霧?。∕MD)的療效。方法:2011年1月至2014年6月58例低皮質(zhì)微血管密度MMD患者,根據(jù)手術(shù)治療方法分為對(duì)照組28例和觀察組30例。對(duì)照組行EDAS,觀察組行EDAS聯(lián)合STA-MCA治療。比較2組術(shù)前和術(shù)后顳淺動(dòng)脈的平均流速(STA Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(STA PI)、改良Rankin評(píng)分(mRS)、局部腦血管流灌注率和改善率。結(jié)果:術(shù)后觀察組STA Vm顯著高于對(duì)照組(P<0.05),STA PI顯著低于對(duì)照組(P<0.05);Ⅱ和Ⅲ級(jí)重建率為56.67%,顯著高于對(duì)照組的35.71%(P<0.05);局部腦血管流改善率顯著高于對(duì)照組(P<0.05);mRS評(píng)分為(1.68±0.52),顯著低于對(duì)照組(2.42±0.75)(P<0.05)。結(jié)論:EDAS聯(lián)合STA-MCA能顯著改善成人MMD患者血流狀況和血管重建情況,提高患者生活質(zhì)量,綜合效果優(yōu)于單獨(dú)EDAS術(shù)治療。

    [關(guān)鍵詞] 成人;煙霧?。荒X-硬腦膜-動(dòng)脈血管融通術(shù);顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)

    中圖分類號(hào):R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2016)02-060-03

    DOI:10.11876/mimt201602022

    煙霧?。∕oyamoya disease,MMD)是一組以顱底異常血管網(wǎng)生成,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞或進(jìn)行性狹窄為特征的腦血管病[1]。MMD可導(dǎo)致腦梗死、腦出血,致殘率、病死率較高[2]。MMD的發(fā)病原因目前尚不清楚,臨床亦缺乏有效統(tǒng)一的治療規(guī)范。外科手術(shù)方案包括直接血管重建術(shù)、間接血管重建術(shù)等[3],目前關(guān)于MMD患者手術(shù)方式的選擇尚存在爭(zhēng)議[4]。研究發(fā)現(xiàn)MMD患者皮質(zhì)微血管密度存在疏密之分,手術(shù)后血管重建情況、臨床癥狀改善程度與皮質(zhì)微血管密度相關(guān),筆者采用腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(Encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS)與聯(lián)合顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(Superficial temporal artery-middle cerebral artery,STA-MCA)分支吻合術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療皮質(zhì)微血管低密度MMD,取得了理想效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2011年1月至2014年6月按照下列標(biāo)準(zhǔn)58例MMD患者入選:1)年齡≥18歲;2)數(shù)字減影血管造影(DSA)或磁共振血管成像(MRA)顯示大腦前動(dòng)脈/中動(dòng)脈起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞或狹窄[5];

    3)腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng);4)皮質(zhì)微血管密度為低密度。排除標(biāo)準(zhǔn):1)由其他全身系統(tǒng)性疾病引起MMD;2)皮質(zhì)微血管密度為中、高密度;3)腦出血、顱內(nèi)占位及大面積腦梗死。根據(jù)手術(shù)治療方法分為對(duì)照組和觀察組。2組一般臨床資料見表1,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究并獲得患者或家屬知情同意,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 治療方法

    對(duì)照組行腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)治療,手術(shù)參照松島方法進(jìn)行。

    觀察組行腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)聯(lián)合顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)分支吻合術(shù)。采取改良翼點(diǎn)入路,切口盡量后延。分離出皮瓣上顳淺動(dòng)脈主支,用血管夾夾閉動(dòng)脈遠(yuǎn)端備用。剝離顳肌白骨面,常規(guī)取下骨瓣。辨認(rèn)腦膜中動(dòng)脈及分支,在腦膜中動(dòng)脈兩側(cè)切開硬腦膜,其余硬腦膜放射狀剪開,在骨窗緣懸吊硬腦膜。將腦膜中動(dòng)脈和切開硬腦膜反折后貼敷在骨窗外腦表面。切開蛛網(wǎng)膜,并在顯微鏡下盡量去除蛛網(wǎng)膜。將游離顳淺動(dòng)脈穿過(guò)顳肌,在骨窗處找到較粗大皮層動(dòng)脈,顳淺動(dòng)脈主支與皮層動(dòng)脈行端側(cè)吻合。用11-0或10-0號(hào)無(wú)損傷縫合線縫合8~10針。檢查吻合口通暢、無(wú)漏血,用罌粟堿濕敷動(dòng)脈。把顳肌貼敷于骨窗處腦表面,顳肌緣與硬膜反折處縫合,骨瓣靠顳下處咬除約1 cm寬。用顱骨鎖或連接片固定顱骨。手術(shù)后不應(yīng)用止血藥物,術(shù)后72 h開始口服拜阿司匹林,100mg/d。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較2組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月顳淺動(dòng)脈平均流速(STA Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(STA PI)、改良Rankin評(píng)分(mRS)、局部腦血管流灌注率和改善率。mRS評(píng)分表[6]:無(wú)任何癥狀,0分;有癥狀但不影響日常工作和生活,1分;輕度殘疾,影響工作能力,但生活能完全自理2分;中度殘疾,能行走,但生活需要他人幫助,3分;中、重度殘疾,生活、行走完全需要他人協(xié)助,4分;重度殘疾,大小便失禁,完全需要照顧,5分;死亡,6分。局部腦血管改善率(%)=(術(shù)后小腦比值法半定量指標(biāo)(SPECT)-術(shù)前SPECT/術(shù)前SPECT)×100%。

    1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    觀察組與對(duì)照組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),轉(zhuǎn)陰率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用SPSS 17.0完成各統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 2組治療前后腦血流狀況比較

    2組術(shù)前STA Vm和STA PI間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組STA Vm均顯著提高(P<0.05),其中觀察組提高幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后2組STA PI均顯著降低(P<0.05),其中觀察組降低幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

    2.2 2組血管重建情況比較

    術(shù)后對(duì)照組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)血管重建例數(shù)分別為7例、11例、4例和6例,Ⅱ和Ⅲ級(jí)重建率為35.71%;觀察組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)血管重建例數(shù)分別為6例、7例、8例和9例,Ⅱ和Ⅲ級(jí)重建率為56.67%,觀察組Ⅱ和Ⅲ級(jí)重建率顯著高于對(duì)照組(χ2=10.27,P<0.05)。

    2.3 2組治療前后局部腦血管流灌注率和改善率比較

    2組術(shù)前局部腦血管流灌注率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組灌注率較治療前均顯著提高(P<0.05),其中觀察組局部腦血管流改善率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

    2.4 2組治療前后mRS評(píng)分比較

    對(duì)照組和觀察組術(shù)前mRS評(píng)分分別為(3.42±0.58)和(3.49±0.67),2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05);治療后2組mRS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),其中觀察組術(shù)后mRS評(píng)分為(1.68±0.52),顯著低于對(duì)照組(2.42±0.75)(t=3.95,P<0.05)。

    3 討論

    臨床對(duì)于MMD治療可分為藥物治療和外科治療[7]。藥物治療雖具有一定療效,但不能阻止MMD發(fā)展。外科手術(shù)治療能改善MMD患者腦組織供血,對(duì)改善腦缺血尤其有益,減輕神經(jīng)功能缺損。經(jīng)過(guò)近50年發(fā)展,目前形成了多種手術(shù)方法[8]。直接血管重建多為顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈分支吻合;間接重建包括腦動(dòng)脈貼敷術(shù)、腦-顳肌貼敷術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈-顳肌貼敷術(shù)等[9]。

    顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)(STA-MCA)是一種常用直接血管重建術(shù),該術(shù)式可在顳淺動(dòng)脈與腦表面血管之間建立側(cè)支循環(huán),直接向缺血腦組織供血,提高腦血流量,由此改善神經(jīng)功能[10]。但是目前關(guān)于STA-MCA治療MMD研究結(jié)果中大部分是針對(duì)兒童,并且STA-MCA會(huì)出現(xiàn)腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。此外,以往研究大多是將成人及兒童患者、發(fā)病情況存在差異患者以及臨床表現(xiàn)不同患者進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)分析,所以,對(duì)于STA-MCA為成人MMD最優(yōu)術(shù)式說(shuō)法缺少足夠證據(jù)[11]。腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)是一種常用間接血管重建術(shù),能改善成人MMD患者腦血流狀態(tài),增加重建血管生長(zhǎng),增加血管重建,且操作簡(jiǎn)單、安全性高[12]。然而,EDAS術(shù)后,患者側(cè)支循環(huán)建立以及癥狀緩解需要時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),而且術(shù)后造影顯示,血運(yùn)重建效果在成人煙霧病患者中表現(xiàn)很不一致[13]。

    近年研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)微血管增多是MMD所特有特征,成人MMD患者手術(shù)治療效果與患者術(shù)前皮質(zhì)微血管密度有關(guān)。MMD皮質(zhì)微血管結(jié)構(gòu)增多,皮質(zhì)微血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著延長(zhǎng),因此,MMD患者可以通過(guò)增加并行血流,及減少末梢血管阻力來(lái)補(bǔ)償減少腦血流量。由于MMD患者皮質(zhì)微血管密度存在疏密之分,對(duì)低皮質(zhì)微血管密度患者實(shí)施單純EDAS術(shù)或STA-MCA,療效均相對(duì)較差[14]。

    EDAS術(shù)聯(lián)合STA-MCA術(shù)相結(jié)合可以通過(guò)EDMS最大限度地利用顳淺動(dòng)脈、顳深動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈;可以通過(guò)STA-MCA直接血管重建很快改善吻合端血管供血區(qū)域血供;充分利用血供豐富的腦膜中動(dòng)脈及其主要分支,不破壞已經(jīng)形成的遠(yuǎn)端硬腦膜-皮層動(dòng)脈吻合[15]。本研究中,筆者采用EDAS術(shù)聯(lián)合STA-MCA術(shù)對(duì)低皮質(zhì)微血管密度成人MMD患者進(jìn)行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后STA Vm和STA PI較治療前顯著改善,且改善程度顯著高于單純EDAS術(shù)(對(duì)照組);Ⅱ和Ⅲ級(jí)重建率為達(dá)到56.67%,顯著高于對(duì)照組;局部腦血管流改善率顯著高于對(duì)照組,而mRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,這與吳繪[16]研究結(jié)果一致。

    我們認(rèn)為成人低皮質(zhì)微血管密MMD患者EDAS術(shù)聯(lián)合STA-MCA能顯著改善血流狀況和血管重建情況,提高患者生活質(zhì)量,且效果優(yōu)于單獨(dú)性EDAS術(shù)治療。

    參 考 文 獻(xiàn)

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