1例急性膽源性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護

魏然

(解放軍第161醫(yī)院藥械科，武漢 430012)

·臨床藥師交流園地·

1例急性膽源性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護

魏然

(解放軍第161醫(yī)院藥械科，武漢 430012)

臨床藥師結(jié)合急性胰腺炎的治療原則和治療方案分析,為1例急性膽源性胰腺炎患者制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護計劃并實施全程藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師參與調(diào)整抗感染藥物,選擇抑制胰腺分泌藥物的給藥途徑,合理選用鎮(zhèn)痛藥物及保肝藥物,對急性膽源性胰腺炎患者提供了有效藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師能及時發(fā)現(xiàn)患者藥物治療問題,進而優(yōu)化給藥方案,促進藥物治療的安全、合理、有效、經(jīng)濟。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護；胰腺炎,膽源性,急性

急性胰腺炎病因眾多,其中由膽道疾病引起的胰腺炎,稱為膽源性胰腺炎。膽源性胰腺炎占胰腺炎發(fā)病患者的15%～50%,病死率20%～35%,急性胰腺炎>50%患者系膽道疾病引起,包括膽囊和膽管結(jié)石、膽道蛔蟲等［1］。筆者以1例急性膽源性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護為例,介紹臨床藥師通過參與醫(yī)師用藥方案制定,有針對地進行全程藥學(xué)監(jiān)護。

1 臨床資料

患者,男,72歲。因“上腹部疼痛3 d”入院。患者于3 d前出現(xiàn)上腹部脹痛,呈持續(xù)性,無陣發(fā)性加重,無放射痛及轉(zhuǎn)移痛,無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐,無腹瀉等癥狀。以“急性膽源性胰腺炎”收入院。既往因“急性胰腺炎、膽囊結(jié)石”分別于2007年6月、2012年9月、2012年10月住院治療。2012年10月26日有類似腹痛發(fā)作史,診斷為急性胰腺炎。使用過藥物:泮托拉唑80 mg,bid；奧硝唑0.5 g,qd；奧曲肽0.3 mg,qd。既往有血吸蟲肝病、腎結(jié)石病史及闌尾炎手術(shù)史。

入院體檢:體溫37.2℃,心率61次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓150/70 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；神志清,皮膚鞏膜中度黃染；腹軟,劍突下壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝區(qū)無叩擊痛,莫菲征弱陽性,腸鳴音約4次·min-1,移動性濁音陰性。

實驗室檢查:血常規(guī):白細胞7.20×109·L-1,中性粒細胞比例0.808,紅細胞3.38×1012·L-1,血紅蛋白116 g·L-1,血小板71×109·L-1。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)121 U·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST) 96 U·L-1,膽紅素75.1μmol·L-1,直接膽紅素42.9μmol·L-1,間接膽紅素32.2μmol·L-1,γ-轉(zhuǎn)肽酶195 U·L-1,總膽汁酸12.8μmol·L-1,總蛋白59.8 g·L-1,血清總膽固醇2.90 mmol·L-1,三酰甘油0.75mmol·L-1,淀粉酶88 U·L-1,脂肪酶22 U·L-1；電解質(zhì):氯109 mmol·L-1,鈉133 mmol·L-1,磷0.71 mmol·L-1。血凝分析:凝血因子Ⅰ4.78 g·L-1,凝血酶原時間13.8 s。腎功能正常。心電圖未見明顯異常。影像學(xué)檢查:2012年10月磁共振胰膽管造影提示:重復(fù)膽囊,較大腔內(nèi)可見結(jié)石,膽總管下端未見結(jié)石。

入院診斷:急性膽源性胰腺炎。醫(yī)師初診治療方案:予以禁食、抗感染、抑酸、減少胰液分泌、保肝、行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、補液及對癥支持治療。

2 初始藥物治療監(jiān)護計劃

根據(jù)患者的癥狀、體征及既往史,并結(jié)合實驗室檢查,在明確患者的入院診斷及治療后,制定初始藥物治療監(jiān)護計劃。由于患者反復(fù)多次發(fā)作胰腺炎,目前存在梗阻性黃疸,應(yīng)積極采取外科手段,解除梗阻,恢復(fù)膽汁暢通,發(fā)病早期(72 h內(nèi))手術(shù)取出結(jié)石,解除胰、膽管梗阻是首選治療方法,目前已達成共識［2］。急性膽源性胰腺炎的內(nèi)科藥物治療目的是:①減少胰腺分泌、抑制胰酶活性；②預(yù)防和治療細菌感染；③糾正水、電解質(zhì)紊亂,防止局部及全身并發(fā)癥。④營養(yǎng)支持。因此進行藥學(xué)監(jiān)護的重點在提供最佳治療方案,重點監(jiān)護抗菌藥物的品種選擇、用法用量、用藥療程；抑制胰酶藥物、鎮(zhèn)痛藥物、保肝藥物的選擇、給藥途徑以及可能的藥物不良反應(yīng)等。主要用藥見表1,2。

3 臨床藥師參與調(diào)整治療方案及開展藥學(xué)監(jiān)護

3.1 抗菌藥物的監(jiān)護 患者入院時血常規(guī)示中性粒細胞比例高,體溫高。初始抗感染治療采用頭孢米諾+奧硝唑。對于膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要以革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌為主,抗菌藥物的應(yīng)用遵循:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦第3代以上頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑［3-4］。頭孢米諾為頭霉素衍生物,作用與第3代頭孢菌素相近,對鏈球菌(腸球菌除外)、大腸埃希菌、克雷白桿菌等有抗菌作用。但并非首選,針對胰腺感染的主要致病菌,臨床藥師建議選用在胰腺內(nèi)有理想血藥濃度的抗菌藥物,如頭孢他啶、環(huán)丙沙星。醫(yī)師采納,選用環(huán)丙沙星聯(lián)合奧硝唑抗感染治療。

表1 醫(yī)囑更改前患者的用藥情況

表2 醫(yī)囑更改后患者的用藥情況

根據(jù)抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)原理,每天2次給藥,存在給藥時間不規(guī)范,不能維持有效血藥濃度。因此,臨床藥師建議規(guī)范抗菌藥物的給藥頻次,每12 h給藥一次。就此問題藥師反復(fù)建議,但醫(yī)師根據(jù)既往用藥經(jīng)驗,未予采納。

臨床藥師與管床護士溝通,告知喹諾酮類藥物及奧硝唑的滴注速度過快可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增高,應(yīng)對上述兩種藥物的輸注時間加以控制,建議環(huán)丙沙星靜脈滴注時間在30～60 min,奧硝唑的靜脈滴注時間不少于60 min。同時,臨床藥師與患者及家屬溝通,告知在用藥期間避免長時間暴露陽光下,給患者留下藥師的聯(lián)系方式,如有任何用藥疑問,可及時與藥師聯(lián)系。

治療第1天下午,患者在造影室行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療,內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)?！吨袊毙砸认傺自\治指南》指出,對急性胰腺炎患者懷疑或確定存在膽源性因素或治療中病情惡化者應(yīng)行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù),以解除膽管梗阻因素而改善癥狀,減少復(fù)發(fā)。使用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)治療能迅速有效地阻止胰酶釋放和激活,阻斷胰腺組織的自身消化及全身的損害［3］?；颊呤中g(shù)情況良好,手術(shù)后復(fù)查血常規(guī):白細胞5.46×109·L-1,中性細胞比例0.747 0,紅細胞3.35×1012·L-1,血紅蛋白116 g·L-1,血小板95× 109·L-1。生化指標(biāo):淀粉酶64 U·L-1,脂肪酶20 U·L-1；ALT 105 U·L-1,AST 72 U·L-1,膽紅素55.4μmol·L-1,直接膽紅素32.2μmol·L-1,間接膽紅素23.2μmol·L-1,γ-轉(zhuǎn)肽酶176 U·L-1,總膽汁酸8.8μmol·L-1；電解質(zhì):氯111 mmol·L-1,鈉134 mmol·L-1,磷0.70 mmol·L-1?；夭》亢笥枰园鼻峡垢腥尽＝Y(jié)合患者的癥狀、體征及實驗室檢查,在入院后,體溫較高,中性粒細胞比例也偏高,給予環(huán)丙沙星和奧硝唑抗感染,之后體溫恢復(fù)正常,在內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)取石手術(shù)前未追加劑量,且環(huán)丙沙星抗菌譜已覆蓋革蘭陰性菌,無三聯(lián)用藥指征。因此,臨床藥師建議停用氨曲南,醫(yī)師采納。

治療第3天,患者腹痛減輕,體溫正常,已排氣未排便。鼻膽管引流通暢,引流出深黃色膽汁約200 mL,并拔除鼻膽管。復(fù)查中性粒細胞比例0.665 0,血淀粉酶54 U·L-1,脂肪酶23 U·L-1。顯示抗感染治療有效。

治療第7天,患者已經(jīng)開始進食流質(zhì)飲食,血常規(guī)及血淀粉酶均正常。根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》的推薦療程,結(jié)合目前患者癥狀體征及實驗室檢查結(jié)果,可考慮停用抗菌藥物。因此,臨床藥師建議停用抗菌藥物,醫(yī)師采納,停用奧硝唑。為避免長期應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致二重感染,經(jīng)藥師反復(fù)建議,治療第10天,醫(yī)師停用環(huán)丙沙星。

3.2 抑制胰酶分泌的監(jiān)護 患者入院后給予微泵醋酸奧曲肽。該藥治療急性膽源性胰腺炎其靜脈持續(xù)泵入給藥較皮下注射無明顯優(yōu)勢,而皮下注射每天用藥量要少于靜脈泵入,可節(jié)省醫(yī)療成本,具有更高的性價比,且用藥更方便［5-6］。治療第3天,臨床藥師建議更改給藥途徑,醫(yī)師采納。同時,藥師告知護士避免同一部位短期多次注射,以減少用藥后的局部不適。治療第5天,患者癥狀體征已基本消失且血淀粉酶正常,建議醫(yī)師停用奧曲肽,醫(yī)師采納。

3.3 抑酸藥物的監(jiān)護 患者入院后給予蘭索拉唑抑酸。臨床藥師告知護士用藥時注意滴注時間為30 min,且溶解后盡快應(yīng)用,勿保存。由于蘭索拉唑的推薦療程不超過7 d,治療第6天,藥師建議停用,醫(yī)師采納。

3.4 鎮(zhèn)痛藥物的監(jiān)護 治療第1天,患者腹痛明顯,呈持續(xù)性。給予鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛,丁溴東莨菪堿解痙。急性膽源性胰腺炎疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下,可注射鹽酸哌替啶。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗藥,如阿托品、山莨菪堿等,因前者會收縮奧狄括約肌,后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹［3,7］。臨床藥師建議不使用丁溴東莨菪堿,醫(yī)師采納。

3.5 保肝藥物的監(jiān)護 患者入院時生化檢查示: ALT、AST、膽紅素均高,給予復(fù)方甘草酸單銨S注射液,該藥在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與醛甾酮相似,可阻礙可的松和醛甾酮的滅活,從而發(fā)揮類固醇樣作用,可通過控制炎癥因子和免疫性因子而發(fā)揮抗肝損害作用,具有較強的抗炎、保護肝細胞及改善肝功能的作用。

治療第5天,復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn),給予葡醛內(nèi)酯+維生素C+氯化鉀+葡萄糖氯化鈉輸液；還原型谷胱甘肽+肌苷+10%葡萄糖輸液。葡醛內(nèi)酯有保護肝臟及解毒作用,用于急慢性肝炎、肝硬化。還原型谷胱甘肽為保護性解毒藥,用于解毒、保肝臟、抗過敏等。肌苷參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)的合成,用于急、慢性肝臟疾病的輔助治療。該患者治療后期轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,并已使用復(fù)方甘草酸單銨S氯化鈉,無聯(lián)用3種保肝藥物指征,且葡醛內(nèi)酯單次使用劑量偏大(應(yīng)為每次0.1～0.2 g,一日1或2次。實際用量為0.3 g,qd)。因此,臨床藥師提出建議,單用一種保肝藥物,醫(yī)師采納,停用谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯及肌苷。

4 結(jié)束語

臨床藥師參與案例分析并提出治療方案,是臨床藥學(xué)實踐的主要方式。通過1例急性膽源性胰腺炎病例,臨床藥師分別對抗菌藥物的品種選擇、用法用量、用藥療程,抑制胰酶分泌藥物的給藥途徑選擇及用藥療程,鎮(zhèn)痛藥物以及保肝藥物的合理使用等方面,及時提出合理意見和建議,有針對性地進行了全程藥學(xué)監(jiān)護,顯現(xiàn)了臨床藥師的專業(yè)服務(wù)與價值。臨床藥師應(yīng)具備更加豐富的藥學(xué)知識,掌握臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識以及與醫(yī)護人員和患者溝通的技巧,在此基礎(chǔ)上發(fā)揮自身專長,利用藥學(xué)專業(yè)知識,與臨床醫(yī)師密切合作,參與藥物治療,以促進臨床藥物治療安全、合理、有效、經(jīng)濟。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.035

R969.3;R576

A

1004-0781(2014)01-0116-03

2013-03-01

2013-05-10

魏然(1983-),女,河南南陽人,主管藥師,學(xué)士,從事臨床藥學(xué)工作。電話：(0)13871163156,E-mail：lews_lews@163.com。