D5選擇性的單囊胚移植和雙囊胚胎移植妊娠結局比較

薛俠，施文浩，師娟子，張四林，趙皖秋，孫宏志，周寒鷹，田莉，劉珊

（1．陜西省婦幼保健院生殖中心，西安710003；2．西安交通大學醫(yī)學院生理學和病理生理學系，西安710061）

輔助生殖技術（ART）的最佳結局是獲得一個健康的后代出生，但近30年來人群總體雙胎妊娠率增加了50%～70%左右［1－2］，隨之帶來許多并發(fā)癥，雖然歐洲生殖年會在2006年對移植胚胎個數(shù)做了限制，但多胎率依然居高不下。目前大多數(shù)中心都是從減少胚胎移植個數(shù)來減少多胎率。為探討既不降低妊娠率，又可以減少多胎率，本中心進行了選擇性的囊胚培養(yǎng)和選擇性的單囊胚移植，觀察其和雙囊胚移植的結局。

資料與方法

一、研究對象與分組

2012年4月至2013年1月在陜西省婦幼保健院生殖中心行常規(guī)體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI-ET）的患者。年齡＜40歲，D3優(yōu)質胚胎≥4個，子宮內(nèi)膜正常的患者，自愿選擇囊胚培養(yǎng)，D5根據(jù)胚胎質量，有優(yōu)質囊胚的選擇性地單囊胚移植（單囊胚組），患者不同意單囊胚移植的或胚胎質量稍差者選擇雙囊胚移植（雙囊胚組），剩余胚胎冷凍保存。移植均為至少含有一個B級評分的胚胎?；颊唠p方簽署知情同意書。

二、方法

1．臨床方案：控制性超排卵（COH），采用長方案：從黃體中期開始給予短效曲普瑞林（博福－益普生，法國）降調節(jié)，0．1mg／d，14d后，測定血清雌激素（E2）、卵泡刺激成素（FSH）及黃體生成素（LH），當達到降調標準（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜183 pmol／L）后，使用促性腺激素（Gn）促排卵，當3個以上卵泡直徑≥18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠醫(yī)藥）5 000～10 000U，注射后36h取卵。

2．精液處理及受精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵當日使用手淫法留取精液，常規(guī)IVF精液處理，方法均為密度梯度離心與上游法相結合，密度梯度離心液采用Pureception 40%及80%（in vitro，瑞典），洗滌液和上游液均為含10%HSA的G-IVF（vitrolife，瑞典）。采用大體授精法，四孔板每孔加入預平衡好的 G-IVF（含10%HSA）0．6ml上蓋油，HCG后39～40h按照35 000～40 000∶1的比例加入精子和卵母細胞，每孔2～3枚卵母細胞，精卵共同孵育，5h后將卵母細胞轉移至G-IVF（含10%HSA）中脫顆粒。

3．囊胚培養(yǎng)及囊胚移植：受精16～18h后觀察受精情況，以出現(xiàn)雙原核（2PN）或兩極體為受精標志，胚胎培養(yǎng)采用vitrolife G-5系列序貫培養(yǎng)基培養(yǎng)。按Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)評估D3胚胎質量［3］結合本中心實際工作胚胎評級Ⅲ級：本中心規(guī)定Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級胚胎為可用胚胎；其中Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優(yōu)質胚胎。D3有4個以上的優(yōu)質胚胎就繼續(xù)培養(yǎng)，將胚胎轉移至預先平衡好的囊胚培養(yǎng)液微滴中培養(yǎng)至D 5～7，觀察胚胎發(fā)育情況并記錄。按Gardner分級對囊胚評分［4］。有優(yōu)質囊胚的選擇性地行單囊胚移植，其它的行雙囊胚移植。

4．妊娠判斷：生化妊娠為胚胎移植后2周尿HCG（＋），臨床妊娠為孕5周B超見孕囊及胎心。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5用FISH確切概率法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般情況對比較

入選周期中單囊胚移植組77個周期，雙囊胚組48個周期，兩組組間年齡、獲卵數(shù)、內(nèi)膜厚度、不育年限、Gn總量以及Gn天數(shù)均無顯著性差異（P＞0．05），可認為組間的基本特征無明顯不同（表1）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 平均年齡（歲） 獲卵數(shù)（個） 內(nèi)膜厚度（mm） 不育年限（年） Gn總量（支） Gn天數(shù)（天）單囊胚組 77 29．34±3．70 19．64±4．82 11．12±2．00 4．11＋2．50 28．77±7．16 10．37±1．30雙囊胚組 48 29．31±3．92 19．00±4．14 10．58±2．67 3．80±2．57 27．99±7．44 10．41±1．60

二、兩組妊娠結局比較

兩組的囊胚形成率、優(yōu)質胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率以及宮外孕率均無顯著性差異（P＞0．05），種植率、多胎妊娠率有顯著性差異（P＜0．05）（表2）。

表2 兩組妊娠結局比較［n，（%）］

討 論

目前ART常規(guī)采用第3天的卵裂期胚胎移植，移植兩枚胚胎，在提高臨床妊娠率的同時，多胎率的增多可帶來嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥和移植兩枚胚胎部分患者出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征。本中心2012年的臨床妊娠率53．84%，但多胎率為32．67%。

囊胚移植比胚胎有更大的優(yōu)勢，是因為從胚胎培養(yǎng)到囊胚，淘汰了具有遺傳缺陷和非整陪體率高的胚胎，和子宮內(nèi)膜更同步［5－6］，而且子宮收縮降低，減少了囊胚被排出宮腔的風險［5－6］。我們前期的研究也顯示移植后剩余胚胎培養(yǎng)有一部分可以培養(yǎng)成囊胚［7］。

本研究對比了選擇性地單囊胚移植和雙囊胚移植的結局，結果表明兩組間的臨床特征及超排卵過程沒有明顯差異，兩組間的臨床妊娠率、優(yōu)質胚胎率、流產(chǎn)率和宮外孕率沒有明顯的差異，而種植率單囊胚移植組明顯高于雙囊胚移植組，單囊胚移植組的多胎率明顯低于雙囊胚移植組，與Mullin等［8］研究報道一致，該研究比較了單囊胚移植與雙囊胚移植的妊娠結局，認為年輕女性（＜40歲）如果可以選擇單囊胚移植，結局是不影響妊娠率，但可以顯著降低多胎妊娠率。而Friedman等［9］研究報道認為年齡＜40歲，單囊胚移植和雙囊胚移植的臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率都沒有差異，而多胎率單囊胚移植組明顯低于雙囊胚移植組，小孩出生體重單囊胚移植組明顯高于雙囊胚移植組。張波等［10］的研究也認為單囊胚移植的多胎率明顯降低。

本研究中單囊胚移植組中有3例為雙胎，考慮為單卵雙胎，或許提示單囊胚移植可以降低雙卵雙胎的發(fā)生，但并不能降低單卵雙胎的發(fā)生。這需要我們進一步大量本的隨訪研究。而且在囊胚培養(yǎng)過程中可能會發(fā)生不能形成囊胚而取消移植的情況，Reh等［11］對胚胎數(shù)目進行了年齡的分層限定，細化了囊胚培養(yǎng)納入標準后與D3胚胎移植組相比，兩組間的移植取消率差別無統(tǒng)計學意義，而囊胚移植組的種植率較高（39%vs．30%）。據(jù)此本研究考慮在選擇囊胚培養(yǎng)的時候界定為年齡＜40歲，D3優(yōu)質胚胎≥4個的患者行囊胚培養(yǎng)到D5移植。

綜上所述，本研究認為年齡＜40歲、D3優(yōu)質胚胎≥4個的患者可以行囊胚培養(yǎng)到D5行選擇性的單囊胚移植，可能會降低多胎率。關于囊胚培養(yǎng)的后代出生情況，我們需進一步進行隨訪研究。

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