口服避孕藥預(yù)處理在體外受精－胚胎移植促性腺激素釋放激素拮抗劑方案使用中的臨床應(yīng)用

黃品秀，李蓉

（1．廣西柳州市婦幼保健院生殖健康助孕中心，柳州545001；2．北京大學(xué)深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，深圳518036）

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，如何選擇一種最適合患者的、個(gè)性化的控制性促排卵（COH）方案成為研究的熱點(diǎn)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)方案是全球大多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)中心廣泛采用的超促排卵方案，由于GnRH-a長(zhǎng)方案存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥劑量大、卵巢過(guò)度刺激、多胎妊娠、取消周期率高等不利因素，嚴(yán)重影響了體外受精－胚胎移植（IVF-ET）的助孕效率。近年來(lái)，促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）的問(wèn)世，給輔助生殖技術(shù)帶來(lái)了新前景。GnRH-ant在COH中的應(yīng)用也漸漸增多，使促排卵方案趨向更方便、更靈活。國(guó)外研究報(bào)道，GnRH-ant的應(yīng)用取得了良好的臨床妊娠結(jié)局［1，2］。本文探索在 GnRH-ant方案前使用口服避孕藥（達(dá)英-35）預(yù)處理后，其在IVF-ET中的臨床應(yīng)用情況，并與未使用口服避孕藥預(yù)處理GnRH-ant方案和GnRH-a長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局進(jìn)行比較，以探索在IVF-ET中如何有效運(yùn)用GnRH-ant方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年4月～12月采用GnRH-ant方案進(jìn)行IVF／卵母細(xì)胞內(nèi)單精子注射（ICSI）治療的162個(gè)周期進(jìn)行分析。隨機(jī)分成兩組，其中達(dá)英-35預(yù)處理組116人（A組），未用達(dá)英-35預(yù)處理組46個(gè)人（B組）。選用90例同期采用GnRH-a長(zhǎng)方案的患者為對(duì)照組（C組），不孕原因有盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男性不育和原因不明不孕等。

二、研究方法

1．GnRH-ant方案：A組用達(dá)英-35預(yù)處理1個(gè)周期，B組未用達(dá)英-35處理，其余處理方法相同。均于月經(jīng)第2天或第3天開(kāi)始用基因重組卵泡刺激素（rFSH，果納芬，瑞士雪蘭諾），根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)及基礎(chǔ)性激素選用1～5支rFSH啟動(dòng)，此后根據(jù)卵泡大小及激素變化調(diào)整rFSH用量，當(dāng)卵泡直徑達(dá)16mm左右時(shí)加用人絕經(jīng)期尿促性腺激素（HMG，珠海麗珠）1～2支。當(dāng)卵泡直徑大小為12～16mm時(shí)開(kāi)始使用GnRH-ant（思則凱，瑞士雪蘭諾），每日肌注思則凱0．25mg至人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日，啟用GnRH-ant當(dāng)日Gn劑量不變。

2．GnRH-a長(zhǎng)方案（C組）：于前次月經(jīng)第21～23天肌內(nèi)注射達(dá)菲林1．875mg，10～14d后根據(jù)降調(diào)節(jié)情況給予rFSH和／或HMG行COH，據(jù)情況調(diào)節(jié)rFSH和／或HMG的劑量。

當(dāng)有2～3個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)，A、B、C 3組均肌注給予HCG 5 000～10 000U，34～36h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵術(shù)，用常規(guī)IVF或ICSI進(jìn)行受精。取卵后第3天在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植。根據(jù)Steer等［3］進(jìn)行胚胎分級(jí)，I、II級(jí)胚胎為可用胚胎，I、II級(jí)中7IIa-9IIa為優(yōu)質(zhì)胚胎。給予肌注黃體酮（浙江仙琚）40mg／d，同時(shí)口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2～4mg／d進(jìn)行黃體支持。胚胎移植2周后進(jìn)行血清HCG測(cè)定或尿妊娠試驗(yàn)檢測(cè)。移植后4周行陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。流產(chǎn)定義為妊娠12周以前的流產(chǎn)。

3．觀測(cè)指標(biāo)：對(duì)不同組患者的年齡、不孕時(shí)間、不孕因素（分為輸卵管因素、男性因素、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合癥、卵巢功能早衰、不明原因不孕等）、基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、Gn使用天數(shù)和劑量、使用GnRH-ant天數(shù)、HCG日血清黃體生成素（LH）水平、獲卵數(shù)、取卵日內(nèi)膜厚度、受精率、卵裂率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、3組患者一般資料分析

3組患者的一般資料中除了A組的年齡偏小，具有顯著性差異（P＜0．05），其不孕時(shí)間、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、各種不孕因素均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）（表1）。

二、臨床結(jié)局分析

1．與B組比較，A組使用Gn的天數(shù)略長(zhǎng)，Gn的量略大，但無(wú)顯著性差異（P＞0．05）；兩組使用GnRH-ant的天數(shù)無(wú)顯著差別（P＞0．05）；HCG日LH 值 A組［（1．5±0．2U／L）］較B組［（2．4±1．6 U／L）］明顯偏低，有顯著性差異（P＜0．05）；A組獲卵數(shù)比B組多，有顯著性差異（P＜0．05）；A組取卵日內(nèi)膜厚度為（9．3±0．5）mm，較 B 組［（10．3±0．7）mm］明顯偏低，有顯著性差異（P＜0．05）；A組和B組的平均移植胚胎數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）；A組的著床率和臨床妊娠率均較B組少，有顯著性差異（P＜0．05）（表2）。

表1 3組患者一般資料比較［（±s），%（n）］

表1 3組患者一般資料比較［（±s），%（n）］

注：與B組和C組比較，＊P均＜0．05

組 別 例數(shù) 平均年齡（歲）不孕時(shí)間（年）基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（個(gè)）不孕因素輸卵管因素 男性因素 子宮內(nèi)膜異位癥多囊卵巢綜合癥 其他因素A組 116 30．9±0．8＊ 4．6±0．6 8．0±0．7 49．2（57／116）28．4（33／116）6．9（8／116） 7．8（9／116） 7．8（9／116）B組 46 33．9±1．7 4．8±1．3 8．0±0．9 46．8（22／47）29．8（14／47） 6．4（3／47） 8．5（4／47） 8．5（4／47）C組 90 32．8±1．4 4．8±1．3 8．0±0．6 58．9（53／90）17．8（16／90） 7．8（7／90） 8．9（8／90） 6．7（6／90）

表2 3組臨床結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表2 3組臨床結(jié)局比較［（±s），%（n）］

注：與B組比較，＊P＜0．05；與C組比較，＊＊P＜0．05

組 別 例數(shù) Gn天數(shù)（d） Gn量（支） HCG日LH（U／L） 獲卵數(shù)（個(gè)） 取卵日內(nèi)膜厚度（mm）平均移植2．1±0．1 B組 46 8．9±0．4＊＊ 21．9±2．6＊＊ 2．4±1．6 8．2±1．5 10．3±0．7 2．1±0．2 C組 90 11．2±0．9 26．0±3．0 2．0±1．5 10．0±2．0 11．5±1．0 2．1±0．3組胚胎數(shù)A組 116 9．0±0．3 22．0±1．7 1．5±0．2＊ 11．6±1．4＊ 9．3±0．5＊?jiǎng)e 例數(shù) 受精率 卵裂率 優(yōu)質(zhì)胚胎率 可用胚胎率 著床率 臨床妊娠率 流產(chǎn)率A組 116 81．5（985／1 208）95．9（945／985）29．6（280／945）59．8（565／945）10．0（24／238）＊ 18．1（21／116）＊ 0．0（0／21）B組 46 83．7（360／430） 96．1（346／360）33．5（116／346）59．2（205／346）22．4（22／98） 37．0（17／46） 0．0（0／17）C組 90 81．0（768／948） 95．7（735／768）32．5（239／735）56．7（417／735）23．3（42／180） 38．8（35／90） 11．4（4／35）

2．B組Gn使用的天數(shù)和量與C組相比，均有顯著性差異（P＜0．05）；兩組的受精率、卵裂率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）（表2）。

討 論

最近不少報(bào)道對(duì)GnRH-ant方案治療前給予口服避孕藥進(jìn)行預(yù)處理評(píng)價(jià)效果觀點(diǎn)不一。Garcia-Velasco等［4］報(bào)道，在GnRH-ant方案治療前使用口服避孕藥預(yù)處理組與GnRH-a長(zhǎng)方案相比，使用Gn的量與GnRH-a長(zhǎng)方案組相比無(wú)顯著性差異，可 獲 得 相 似 的 活 產(chǎn) 率 （GnRH-ant 44．3%vs．GnRH-a 47．0%）。Pinkas等［5］報(bào)道在 GnRH-ant方案治療前使用口服避孕藥預(yù)處理組與未使用組相比較，其妊娠結(jié)局基本一樣，雖然使用Gn的天數(shù)和劑量增加，但是可以靈活安排時(shí)間。然而，Kolibianakis［6］報(bào)道GnRH-ant方案治療前使用口服避孕藥預(yù)處理組與未使用組相比，其繼續(xù)妊娠率稍低，早期流產(chǎn)率顯著增加。Griesinger等［7］研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-ant方案治療前使用口服避孕藥預(yù)處理使繼續(xù)妊娠率明顯下降，其獲卵數(shù)與未處理組無(wú)顯著區(qū)別，血清LH水平顯著下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其推測(cè)口服避孕藥可能影響下一個(gè)周期的子宮內(nèi)膜容受性，低LH對(duì)促排卵后黃體期孕酮受體產(chǎn)生不利因素。Decanter等［8］研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮周期即使移植同樣質(zhì)量的胚胎，使用口服避孕藥組與未使用組相比較臨妊娠率和進(jìn)行妊娠率明顯下降，推測(cè)使用口服避孕藥可能會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性。

本研究結(jié)果顯示，治療前使用口服避孕藥組與未使用組相比較，使用Gn量和時(shí)間增加，HCG日血清LH水平下降。兩組不孕時(shí)間、不孕因素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)兩組無(wú)顯著性差異（P＞0．05），且口服避孕藥組的年齡顯著年輕，但著床率、臨床妊娠率均較未處理組顯著下降（P＜0．05）。說(shuō)明使用口服避孕藥預(yù)處理在GnRH-ant方案中，影響妊娠結(jié)局，推測(cè)其原理可能是口服避孕藥負(fù)反饋抑制性腺軸的分泌，從而達(dá)到雙重抑制下丘腦垂體的目的，降低卵巢的反應(yīng)性，因此表現(xiàn)出使用Gn的時(shí)間和劑量增加，血清LH水平較低。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為適當(dāng)?shù)难錖H水平在卵泡生成過(guò)程中有重要的作用，血清LH水平下降可能對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育潛能和子宮內(nèi)膜容受性均有影響。有研究者提出，既然預(yù)處理組導(dǎo)致血清LH水平明顯下降，能否通過(guò)加用HMG或者LH改善臨床結(jié)局［9］？本研究中當(dāng)卵泡直徑達(dá)16mm時(shí)均加用HMG 1～2支以補(bǔ)充LH，但妊娠結(jié)局仍較差，其原因尚不明確，尚需大量的研究樣本得出最終結(jié)論。

口服避孕藥預(yù)處理組雖然可用胚胎率并無(wú)減少，但是取卵日內(nèi)膜明顯偏薄，由此可見(jiàn)口服避孕藥在GnRH-ant方案中可能主要影響內(nèi)膜容受性。王冬穎等［10］和 Decanter等［8］研究得出相同結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)達(dá)英-35治療后月經(jīng)來(lái)潮當(dāng)月種植窗子宮內(nèi)膜血管較對(duì)照組稀疏，血管內(nèi)皮細(xì)胞的體積百分比下降，可能與雄激素的促血管生長(zhǎng)因子表達(dá)功能有關(guān)。因此，停用達(dá)英-35的短期內(nèi)，醋酸環(huán)丙孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜血管生成過(guò)程的影響尚未消除，如果立即進(jìn)人IVF周期，則有可能導(dǎo)致成功率下降［11］。

本研究中未用口服避孕藥預(yù)處理組與GnRH－a長(zhǎng)方案組相比較，發(fā)現(xiàn)未處理組使用Gn的時(shí)間和劑量均較GnRH-a長(zhǎng)方案組顯著減少的優(yōu)點(diǎn)，其著床率、臨床妊娠率無(wú)顯著差別。

綜上所述，本研究應(yīng)用未用口服避孕藥預(yù)處理組GnRH-ant方案達(dá)到了與GnRH-a長(zhǎng)方案相似的臨床妊娠率，且因完成治療周期所需時(shí)間短，復(fù)診次數(shù)較少，治療費(fèi)用較低，患者的依從性較好。但是使用口服避孕藥預(yù)處理組GnRH-ant方案，對(duì)妊娠結(jié)局不利，需針對(duì)患者各種臨床情況進(jìn)行具體實(shí)施。

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