關于云南省建立大病醫(yī)療保險制度的思考

馬韻 李妍

(云南財經(jīng)大學 財政稅收研究所,云南 昆明 650221)

[經(jīng)濟·社會]

關于云南省建立大病醫(yī)療保險制度的思考

馬韻 李妍

(云南財經(jīng)大學 財政稅收研究所,云南 昆明 650221)

大病保險;費用測算;方案設計

當前基本醫(yī)療保障制度存在的一個突出問題是,即使在基本醫(yī)保政策范圍內實現(xiàn)了最大限度的報銷,自負部分高額的醫(yī)療費用仍然可能導致“因病致貧”和“因病返貧”,這不僅對家庭個體的生存帶來壓力,對整個社會的持續(xù)發(fā)展也是沉重的負擔.因此,在大病醫(yī)療保險即將試行之際,對其制度選擇的科學合理性、運行中可能出現(xiàn)的問題及解決方案進行實證和理論分析具有充分的現(xiàn)實必要性.

2012年8月,國家出臺的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下稱《意見》)明確提出,大病保險是基本醫(yī)療保險的延伸與補充,它以再保險的形式實現(xiàn)減輕個人醫(yī)療費用負擔的目的.云南省當前的基本醫(yī)療保障制度存在的一個突出問題是,即使在基本醫(yī)保政策范圍內實現(xiàn)了最大限度的報銷,自負部分高額的醫(yī)療費用仍然可能導致“因病致貧”和“因病返貧”,這不僅對家庭個體的生存帶來壓力,對整個社會的持續(xù)發(fā)展也是沉重的負擔.與此同時,基本醫(yī)?；鹈磕晟杏邢喈斠?guī)模的結余沉淀.因此,在大病醫(yī)療保險即將試行之際,對其制度選擇的科學合理性、可能出現(xiàn)的問題、解決的方案及制度的不斷完善等問題進行實證和理論分析具有充分的現(xiàn)實必要性.

1 云南省基本醫(yī)療保險費用支出的實證分析

我們在云南全省范圍內選取了具有代表性的12個州(市)作為研究樣本,分別是昆明、玉溪、曲靖、楚雄、文山、大理、麗江、保山、西雙版納、臨滄、德宏和迪慶.樣本覆蓋地區(qū)呈現(xiàn)出云南省內部濟社會發(fā)展水平高低有別的全貌.對這些樣本2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合醫(yī)療保險人均實際發(fā)生費用和報銷情況進行統(tǒng)計,結果如表1所示.

從表1數(shù)據(jù)看,12州(市)匯總后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合醫(yī)療保險的總平均報銷比例都超過了50%,實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的預期保障功能.但在對人均實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行分段后我們發(fā)現(xiàn),基本醫(yī)療保險報銷占總醫(yī)療費用的比例與人均實際發(fā)生的總醫(yī)療費用呈反方向變動的關系,實際發(fā)生費用越高,費用報銷占比越低.人均總醫(yī)療費用達到10萬以上后,基本醫(yī)療保險報銷費用占比降到35%以下,新農合則不足20%.

表1 2011年云南省12州(市)人均醫(yī)療費用和基本醫(yī)保報銷情況統(tǒng)計表①

從以上分析不難看出,個人負擔的醫(yī)療費用占比隨醫(yī)療總費用的上升而不斷增加.例如,當醫(yī)療總費用在4～5萬元之間時,城鎮(zhèn)和農村居民基本醫(yī)療保險報銷所占的比重為41.37%和47.93%,城鎮(zhèn)和農村居民的實際負擔分別為2.71萬元和2.36萬元;當醫(yī)療總費用上升到9～10萬元之間時,城鎮(zhèn)和農村居民基本醫(yī)療保險報銷所占的比重為37.47%和20.97%,城鎮(zhèn)和農村居民的實際負擔分別為6.03萬元和9.17萬元.而云南省2011年城鎮(zhèn)和農村居民的人均收入水平分別為1.86萬元和0.47萬元,且農村居民基本醫(yī)療保險報銷比例隨總醫(yī)療費用增長而下降的速度明顯快于城鎮(zhèn)居民.由此,按照國際公認的標準可以推斷,從平均水平來看,當醫(yī)療總費用超過2萬元,農村居民就存在較大的因病致貧和因病返貧的風險,城鎮(zhèn)居民的這一費用臨界值則為3萬元.與此同時,基本醫(yī)療保險每年都有結余資金.根據(jù)財政部2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),云南省當年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金當年收支結余較上年減少4 018萬元,減少2%.②中華人民共和國財政部.云南省社會保險基金管理能力不斷加強[EB/OL].云南財政新聞聯(lián)播,http://www.mof.gov.cn/xinwenlianbo/yunnancaizhengxinxilianbo/201305/t20130506_855702.html.可以推算,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金2012和2011年的結余資金分別約為200 900萬元和196 882萬元.可見,運用結余資金對參保人進行二次報銷具有可行性.

另外,從不同州(市)基本醫(yī)療保險的費用支出情況看,全省范圍內城鎮(zhèn)居民和新農合基本醫(yī)療保險的參保率都達到了95%以上,但地區(qū)間的實際報銷比例卻存在較大的差異,如楚雄、曲靖、迪慶的實際報銷比例明顯高于50%的全省平均水平,達到60%以上;臨滄、西雙版納和保山等地區(qū)的實際報銷比例則明顯低于全省平均水平,約為40%強.資金結余也存在較大差異,累計結余率在50%～20%間不等,絕大多數(shù)地區(qū)的結余率都在30%左右.基本醫(yī)療保險的落實情況也存在較大差異,玉溪市已部分實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,其他地區(qū)則農村居民的實際報銷比例相對城鎮(zhèn)居民要低.因此,建立大病醫(yī)療再保險須充分考慮地區(qū)差異,以州(市)級統(tǒng)籌為起點,采取試點先行、逐步擴面推廣,在運行穩(wěn)定的基礎上再考慮提高統(tǒng)籌層次.

2 云南省推行大病醫(yī)療保險的方案設計

在充分調查了各州(市)大病醫(yī)療費用的基本分布、大病發(fā)生的概率的基礎上,我們分兩種不同的報銷比例設計方案,對城鎮(zhèn)居民、農村居民及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險的人均籌資水平進行了測算.考慮到云南全省城鎮(zhèn)和農村居民的實際收入水平,我們將大病醫(yī)療保險報銷的起付線設定在5 000元,這主要是考慮到各地在經(jīng)濟和社會發(fā)展方面存在不均等狀況.2009～2011年云南全省及其幾個具有代表性的州(市)城鎮(zhèn)居民可支配收入和農村居民人均純收入情況如表2所示.

表2 2009～2011年云南省人均收入情況統(tǒng)計表①(單位:元)

以2011年為例,云南全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為1.8萬元、農村人均純收入為4 700元,即城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險報銷的起付線為1.8萬元,而農村大病醫(yī)療保險報銷的起付線為4 700元.但縮小城鄉(xiāng)差距,實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是當前中國基本醫(yī)療保險制度改革的趨勢.與此同時,“大數(shù)法則”作為保險事業(yè)賴以建立的數(shù)理基礎,同樣決定了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在保證大病醫(yī)療保險制度運行的公平和效率方面具有很大的優(yōu)勢.因此,我們傾向于在大病醫(yī)療保險實施的初期就實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌.起付線的確定方式則可按城鄉(xiāng)人口的分布進行加權平均,權重分別為城鎮(zhèn)居民和農村居民在全省總人口中所占的比重(29.8%和63.2%),城鎮(zhèn)居民人口為城鎮(zhèn)人口扣除城鎮(zhèn)單位就業(yè)人數(shù),這樣加權平均的結果約為6 200元.但如表2中的數(shù)據(jù)所示,由于云南省地區(qū)間的人均收入情況存在明顯的差別,因此在測算中,我們將起付線調整為5 000元.在具體實施中,各州(市)可以此為參考值,按各自的經(jīng)濟社會發(fā)展狀況確定適當?shù)钠鸶毒€標準.

在扣除基本醫(yī)療保險報銷費用之后,我們將人均實際發(fā)生負擔的大病醫(yī)療費用分為0.5～1萬(含1萬)、1～2萬(含2萬)、2～3萬(含3萬)、3～4萬(含4萬)、4～5萬(含5萬)、5～10萬(含10萬)、10～15萬(含15萬)、15～20萬(含20萬)、20萬以上9個檔次,報銷比例按人均實際負擔的大病醫(yī)療費用累進遞增.為了確定云南省大病醫(yī)療保險的保障能力范圍,我們將分兩種方案對費率進行測算.方案一中,每個費用檔次的報銷比例分別為:50%、52.5%、55%、57.5%、60%、65%、70%、75%、80%;方案二中,每個費用檔次的報銷比例分別為:55%、57.5%、60%、62.5%、65%、70%、75%、80%、85%.

3 大病醫(yī)療保險費用的測算方法及結果

3.1 對大病的界定

在城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險費用的測算中,扣除基本醫(yī)療報銷的費用后,個人負擔的總醫(yī)療費用(不區(qū)分政策內或政策外)超過國家統(tǒng)計局公布的各相關年份《云南省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》(以下稱《公報》)中列出的城鎮(zhèn)居民個人可支配收入的,均界定為大病,即城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險報銷的起付線為各年云南全省的人均可支配收入.與此相對應,新農合大病醫(yī)療保險報銷的起付線為《公報》中統(tǒng)計的云南全省農民人均純收入.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大病醫(yī)療保險報銷的起付線為以《公報》中統(tǒng)計的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農民人均純收入的加權平均值為下限.

3.2 費用測算

本文選取2009～2011三年間城鎮(zhèn)居民和新農合參?；颊咦≡横t(yī)療費用的數(shù)據(jù)作為測算依據(jù).按照前述兩種方案分別確定城鎮(zhèn)居民、新農合及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險的人均籌資水平.前者為方案一,后者為方案二.測算方法如下:

其中,Ci表示第i個費用分段中人均大病醫(yī)療保險的報銷費用,Pi表示第i個費用分段中大病的發(fā)生率.考慮到大病醫(yī)療保險的目的和意義,在對Ci進行計算的過程中,我們沒有區(qū)分政策范圍內和政策范圍外的醫(yī)療費用.Ci的計算如式(2)所示:

其中,R為報銷比例,Ai為第i個費用分段中扣除基本醫(yī)療報銷部分后人均自付的醫(yī)療費用,其測算方法如式(3)所示

Pi為大病發(fā)生率:

根據(jù)兩種不同方案的報銷比例,Ci為:

3.3 測算結果

各州(市)按城鎮(zhèn)居民、農村居民及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌測算的兩種不同方案的人均籌資水平如表3和表4.

表3 12州(市)大病醫(yī)療保險籌資水平測算表(方案一)①(單位:元)

表4 12州(市)大病醫(yī)療保險籌資水平測算表(方案二)②(單位:元)

表3和表4的測算結果表明,大病醫(yī)療保險的人均籌資水平與其地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展水平相匹配.社會經(jīng)濟發(fā)展較快的州(市),如昆明和玉溪,人均籌資水平也較高.經(jīng)濟社會發(fā)展相對較緩慢的地區(qū),籌資水平也相對較低,如德宏、臨滄和迪慶等州(市).

除經(jīng)濟發(fā)展因素外,籌資水平和醫(yī)療報銷費用還與醫(yī)療資源在地區(qū)間的配置、人們的看病就醫(yī)成本、習慣及思想觀念等因素密切相關,這從發(fā)病率的統(tǒng)計中可以得到證明.如,城鎮(zhèn)居民的發(fā)病率顯著高于農村居民的發(fā)病率,其中一個重要的原因是農村人口在發(fā)生疾病時,出于經(jīng)濟等因素的考慮,選擇到正規(guī)醫(yī)療機構看病就醫(yī)的比率遠低于城市.這與農村人口的收入水平低和醫(yī)療資源匱乏直接相關.

如表5所示,從各個州(市)大病醫(yī)療保險人均籌資水平的增長速度來看,城鎮(zhèn)明顯高于農村,并普遍保持兩位數(shù)的增長,農村居民大病醫(yī)療保險的增長速度相對較慢且平穩(wěn).絕大多數(shù)地區(qū),發(fā)病人數(shù)和醫(yī)療報銷費用的增長與人均籌資水平的增長都保持同步和一致.但在個別地區(qū),也出現(xiàn)發(fā)病人數(shù)和費用在某一個費用檔次上的顯著變化,而這將會對總費用和籌資水平產生一定的影響.

表5 人均籌資水平增長速度預測表

根據(jù)以上測算結果,本文所設計的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險的兩種實施方案能夠實現(xiàn)的實際報銷水平如表6.從表6的數(shù)據(jù)可以推斷,大病醫(yī)療保險能夠較好地實現(xiàn)其再保險的目的,通過二次報銷,醫(yī)療費用的個人的負擔及其比例大大降低.以2011年城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為例,當總醫(yī)療費用為5～10萬時,個人所負擔的費用不超過3萬,個人負擔比例降低到35%左右,與基本醫(yī)療保險的實際報銷比例相比,個人負擔有較大幅度的減輕.

表6 大病醫(yī)療保險報銷后個人負擔費用及占總費用的比重預測情況表(單位:萬元,%)

測算結果還表明,如果選用方案二所設定的較高的報銷比例,以2011年為例,12個地區(qū)匯總后的籌資需求為38 042.88萬元,從全省基本醫(yī)療保險累計結余資金情況看,完全可以負擔這一資金要求.所以,從理論上來說,云南省無需設定大病醫(yī)療保險報銷的封頂線,但由于現(xiàn)階段大病醫(yī)療保險以州(市)為單位進行統(tǒng)籌,因此各州(市)的封頂線設定應以各自基本醫(yī)療保險的結余資金規(guī)模為限進行單獨討論,且為了達到大病醫(yī)療保險的實施目的,在設定封頂線的地區(qū),還應輔之以社會救濟和救助手段來提高保障能力.這主要是考慮到大病醫(yī)療保險二次報銷后,個人負擔費用的比例仍在21%以上,以總醫(yī)療費用10萬元為例,即使患者所使用藥品等醫(yī)療資源不分目錄內和目錄外都予以報銷,個人負擔人也超過了2.7萬元.就云南省當前的人均年收入水平而言,無論城市還是農村,這仍舊是一項沉重的負擔,這就使得社會救助和救濟等社會安全網(wǎng)的作用顯得格外重要.

4 大病醫(yī)療保險運行中面臨的一些問題

(1)醫(yī)療服務需求的釋放性增長.現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制報銷額度有限,導致相當一部分大病、重病患者無法得到及時、有效的醫(yī)治,看病貴抑制了人們對醫(yī)療服務需求的增長,這一現(xiàn)象在農村和落后地區(qū)表現(xiàn)得較為明顯.根據(jù)本文的統(tǒng)計測算結果,2011年,城鎮(zhèn)居民的大病發(fā)生率約為0.9%,而農村地區(qū)的大病發(fā)生率僅為0.11%,分別比上一年增長23.3%和93%,可以看出大病發(fā)生的增長速度較快,且城鎮(zhèn)和農村之間存在顯著的差距.一個重要的原因是,現(xiàn)有醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)和地區(qū)之間配置不均衡,疾病救治能力向城市集中,這增加了落后地區(qū)和農村地區(qū)居民看病就醫(yī)的成本,從而使得醫(yī)療保險的報銷比例大打折扣.另外,現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險報銷額度有限,導致在全省范圍內無論城鄉(xiāng)都存在大病、重病無法及時、有效地就醫(yī)的情況,看病貴抑制了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的需求.因此,大病醫(yī)療保險實施后,隨著個人醫(yī)療費用負擔的減輕,看病就醫(yī)需求可能會出現(xiàn)釋放性的增長,并可能由此導致基金的平衡出現(xiàn)風險.

(2)繳費與費用報銷的非對稱.通過對表3和表4的數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn),如果大病醫(yī)療保險實行城鄉(xiāng)分立,那么城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的籌資水平遠高于農村地區(qū).而大病醫(yī)療實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后,籌資負擔向農村地區(qū)轉移,在降低城鎮(zhèn)居民人均籌資水平負擔的同時,提高了農村的人均籌資標準.但從表1的統(tǒng)計結果看,農村地區(qū)的報銷比例及其年增長速度都普遍低于城鎮(zhèn),這與前述的農村地區(qū)看病就醫(yī)需求因醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)間配置的非均等直接相關,因而極可能出現(xiàn)城鄉(xiāng)居民繳費與費用報銷這二者間權利和義務的非對稱,從而違背大病醫(yī)療保險的公平和效率原則.

(3)醫(yī)療費用控制面臨挑戰(zhàn).醫(yī)療費用控制的壓力來自多方面.首先,已有的大病醫(yī)療保險補償模式和《意見》都選擇由商業(yè)保險機構來承辦大病醫(yī)療保險,但商業(yè)保險機構的利潤最大化目標與大病醫(yī)療保險的公共品屬性并不相融,企業(yè)盈利和有效賠付之間存在矛盾.其次,多年以來的醫(yī)藥合作制度在缺乏有效監(jiān)管的情況下容易引發(fā)“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“醫(yī)患合謀”等現(xiàn)象,從而導致醫(yī)療服務的過度供給,導致對大病醫(yī)療保險基金的浪費.由于醫(yī)療領域信息不對稱的普遍存在,相關部門對醫(yī)療費用的控制力較弱,很難有效規(guī)避醫(yī)療費用支出方面的風險.

5 落實大病醫(yī)療保險的進一步思考

(1)城鄉(xiāng)起付線分設.為保證大病醫(yī)療保險的公平與效率,擴大其受益人的覆蓋范圍,應以城鎮(zhèn)和農村居民的人均收入統(tǒng)計為標準,分別設定針對城鎮(zhèn)居民和農村居民的大病醫(yī)療費用報銷的起付線,最大限度的拓寬醫(yī)療再保險的保障范圍,對范圍以外的部分,還應該考慮通過社會救助和救濟加以補充.在此基礎上,還應充分地實現(xiàn)醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)和地區(qū)間的均等,這樣才能從根本上解決醫(yī)療保險的公平性.

(2)提高統(tǒng)籌層次.州(市)級統(tǒng)籌無論是從保險基金的規(guī)模、抗風險能力,還是從大病醫(yī)療保險的公平和效率來看都存在弊端.且對大病救治而言,統(tǒng)籌層級過低不利于醫(yī)療服務質量的提高.而且,大病醫(yī)療保險報銷封頂線的設置削弱了再保險功能,但在州(市)統(tǒng)籌階段,如不設封頂線則會給基金的收支平衡帶來較大風險.因此,只有通過提高統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)風險在更大范圍內的分擔,才能為不設封頂線提供保障.

(3)充分發(fā)揮政府的主導性作用.商業(yè)保險機構在代理大病醫(yī)療保險賠付的過程中,待遇補償?shù)募皶r有效和科學性、參保人獲得補償?shù)谋憷?、官辦合作的穩(wěn)定性、承辦機構的履職效率和它們對醫(yī)療服務機構的有效監(jiān)督等都直接影響著大病醫(yī)療保險的實施效果和參保人的實際利益.因此,政府部門不僅要在管理和引導的過程中發(fā)揮其主導性的職能,更要成為監(jiān)督和協(xié)調相關機構和部門(如承辦的商業(yè)保險機構和提供醫(yī)療服務的醫(yī)院)的管理者,使整個大病醫(yī)療保險市場的運行秩序更加規(guī)范、過程更加透明.最后,政府還應成為大病醫(yī)療保險基金運營風險的兜底人,為參保人提供最終的保障.

[1]陳小躍.城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展瓶頸與對策[J].經(jīng)濟研究導刊,2013(7):91-93.

[2]朱銘來,宋占軍,王歆.大病保險補償模式的思考—基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實證分析[J].保險研究,2013 (1):97-105.

[3]孫冬悅,孫紐云,房珊衫,等.大病醫(yī)療保障制度的國際經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013(1):13-20.

Thoughts on the Establishment of Critical Illness Insurance System in Yunnan Province

MA Yun LI Yan
(Fiscal Levy Institute,Yunnan University of Finance,Kunming,Yunnan 653100,China)

critical illness insurance;cost measurement;schematic design

A prominent problem with the present basic medical insurance system is the heavy burden created by selfsupported medical expenses after reimbursement based on the essential healthcare policy.The illness-caused poverty threatens not only the survival of individual family but also the sustainable development of the society.Therefore,before the critical illness insurance is put into trial use,it is highly necessary to make an empirical and theoretical analysis of the rationality of the system option,potential problems that may appear in the operation and their solution.

C913

A

1009-9506(2014)04-0026-08

2013年12月16日

馬 韻,博士,講師,研究方向:財政稅收.