自擬通腦化瘀煎治療急性腦梗死過(guò)程中sTM、HCY水平變化的臨床探討

高洪民 李富田 趙麗貞

（1.山東省青州市中醫(yī)院，山東 青州 262500；2.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州262500）

自擬通腦化瘀煎治療急性腦梗死過(guò)程中sTM、HCY水平變化的臨床探討

高洪民1李富田1趙麗貞2

（1.山東省青州市中醫(yī)院，山東 青州 262500；2.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州262500）

目的觀察通腦化瘀煎在治療急性腦梗死患者過(guò)程中血漿可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）水平及同型半胱氨酸（HCY）與神經(jīng)功能損害之間的關(guān)系及其相關(guān)性。方法46例急性腦梗死患者服用通腦化瘀煎劑配合西醫(yī)常規(guī)用藥，對(duì)照組22例采用西醫(yī)常規(guī)用藥，利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）及熒光偏振免疫法分別測(cè)定第2、3、7、14日sTM水平及HCY含量，同時(shí)給予NIHSS評(píng)分。結(jié)果用通腦化瘀煎治療急性腦梗死患者血漿sTM及HCY均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且呈動(dòng)態(tài)變化，sTM及HCY呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.05），且二者與神經(jīng)功能損害程度呈正相關(guān)（r=0.69，P＜0.05；r=0.71，P＜0.05）。結(jié)論通腦化瘀煎治療急性腦梗死患者過(guò)程中血漿中sTM及HCY均明顯降低，能有效地改善患者損傷的血管內(nèi)皮，有利于腦梗死患者的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步恢復(fù)。

急性腦梗死 自擬通腦化瘀煎 sTM 同型半胱氨酸

腦梗死又稱缺血性卒中，由各種原因引起局部腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞變性壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上各種神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。急性腦梗死是一個(gè)高致殘率及高致死率的疾病。治療原則是：爭(zhēng)取超早期治療，最好在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，在發(fā)病6～8 h內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；盡快確定個(gè)體化和整體化治療方案。然而大部分患者都錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，康復(fù)治療往往陷于被動(dòng)。本院與濰坊市益都中心醫(yī)院聯(lián)合研究過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)自擬通腦化瘀煎能有效地改善患者損傷的血管內(nèi)皮，有利于急性腦梗死患者的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步恢復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院自2011年7月至2013年5月急性腦梗死患者68例。采取隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和治療組。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)（1995）》［1］制訂。對(duì)患者臨床神經(jīng)功能損害采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)分。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有繼發(fā)性高血壓、內(nèi)分泌和代謝性疾?。缓喜⒂行牧λソ?、心肌梗死、腦出血等心腦血管疾病者；合并有肝、腎功能障礙，精神病患者；妊娠或不配合治療的患者。其中治療組46例，男性22例，女性24例；平均年齡（60.80±10.70）歲；病程 6～72 h，平均（15.21± 1.78）h。對(duì)照組22例，男性10例，女性12例；平均年齡（60.60±12.70）歲；病程6～72 h，平均（15.77±2.36）h。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)用藥，如依達(dá)拉奉、奧扎格雷、阿司匹林、氯吡格雷、奧拉西坦等，隨癥加減硝苯地平緩釋片等降壓輔助治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，服用通腦化瘀煎加減：全蝎6～9 g，蜈蚣3～5條，地龍30～60 g，川芎15～30 g，黃芪30～60 g，白術(shù)15～20 g，黨參15～20 g，茯苓15～20 g，赤芍15～20 g，陳皮 12～15 g，炙甘草 9～15 g，天麻 15～20 g，當(dāng)歸15～20 g。口苦咽干、面紅目赤、頭痛明顯者加龍膽草；大便秘結(jié)者加大黃、芒硝；煩躁口苦，甚則昏撲者，加羚羊角、龍骨、牡蠣、珍珠母；若肝腎陰虛較甚，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)者加龜版、鱉甲、何首烏、生地黃，以滋補(bǔ)肝腎。每日1劑，水煎服。兩組均治療14 d。

1.3 觀察方法 所有受試者均在入院次日晨空腹采血（＜24 h），測(cè)定sTM濃度及HCY含量，在第3、7、14日時(shí)分別采血測(cè)定sTM濃度及HCY含量。sTM濃度及HCY含量的測(cè)定均在筆者所在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，按Stago公司提供的試劑盒上的說(shuō)明，采用ELISA測(cè)定。HCY測(cè)定采用熒光偏振免疫法測(cè)定，美國(guó)雅培公司試劑盒。

1.4 療效評(píng)定 用藥2周后，根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度的改善情況評(píng)定療效。痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91％～100％，病殘程度0級(jí)。顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46％～90％，病殘程度1～3級(jí)。進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18％～45％。無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少或增加7％以內(nèi)。惡化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分增加18％［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 治療前治療組與對(duì)照組的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分依次為 （25.20± 7.30）分、（26.10±8.50）分，治療后依次為（10.30±4.80）分、（16.20±6.10）分。治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，由于樣本含量不足，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療過(guò)程中血漿中sTM含量變化 見表2。服通腦化瘀煎的患者sTM水平隨病程進(jìn)展逐漸升高，幅度較小，變化較慢，在第7日左右達(dá)到高峰，第14日左右下降至接近正常水平。對(duì)照組患者sTM水平隨病程進(jìn)展迅速升高，在第3日左右達(dá)到高峰，第7日左右開始下降，第10日接近開始發(fā)病水平，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2周內(nèi)sTM水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。服用通腦化瘀煎的急性腦梗死患者血漿中HCY含量低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療過(guò)程中血漿中sTM、HCY含量變化（±s）

表2 兩組治療過(guò)程中血漿中sTM、HCY含量變化（±s）

組 別 sTM（ng/L） HCY（μmol／L）治療組 第2日 6.27±1.76△ 17.21±1.3△（n＝46） 第3日 6.89±1.89△ 19.86±1.6△第7日 7.35±1.36△ 18.33±1.5△第14日 4.98±0.99△ 15.96±1.7△對(duì)照組 第2日 7.89±1.76 19.83±1.5（n＝22） 第3日 9.93±1.56 23.97±0.9第7日 9.57±1.79 19.25±1.5第14日 6.12±1.87 18.75±1.2

3 討論

sTM作為一種凝血酶受體，存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的表面，具有抗凝活性的糖蛋白，是蛋白C系統(tǒng)的主要組成部分，TM與凝血酶結(jié)合形成T-TM復(fù)合物，激活蛋白C系統(tǒng)，抑制凝血酶的促酶活性，阻止血栓形成，其結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化將使凝血與抗凝關(guān)系失衡，從而可能導(dǎo)致血栓形成。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死后血漿sTM水平增加，提示sTM是急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］；同時(shí)sTM水平變化與腦梗死后神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)［4］，表明sTM含量水平變化特點(diǎn)與急性腦梗死病情變化有著密切內(nèi)在關(guān)系，且隨著病情好轉(zhuǎn)，在腦梗死恢復(fù)期，血漿中sTM水平也逐漸下降，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)服用通腦化瘀煎與對(duì)照組比較較清晰地認(rèn)識(shí)到，通腦化瘀煎能保護(hù)血管內(nèi)皮，減少血漿中sTM水平，從而更好地防止患者的神經(jīng)功能受到進(jìn)一步損害。HCY是引起動(dòng)脈硬化性血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Wald等研究表明，血漿HCY濃度每增加5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59％，HCY降低3 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24％。通過(guò)服用通腦化瘀煎能較好的降低血漿HCY濃度，從而減少再次栓塞的可能，極大地減少了急性腦梗死患者復(fù)發(fā)幾率［5］。

中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為，缺血性腦中風(fēng)是氣虛生痰生濕，陰虛瘀血內(nèi)阻而成，通腦化瘀煎中地龍、全蝎、蜈蚣為君藥，早用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥以搜剔絡(luò)道及破瘀散結(jié)；人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸能健脾、溫陽(yáng)、益氣能輔助化瘀活血是為臣藥，茯苓，陳皮能化濕健脾；天麻引藥入絡(luò)；炙甘草在補(bǔ)陽(yáng)益氣同時(shí)調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用能健脾溫陽(yáng)益氣、活血化瘀祛濕、標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代研究顯示，川芎天麻液［6］能改善大鼠腦缺血再灌注損傷引起的神經(jīng)功能損傷、減輕腦水腫，能降低腦內(nèi)的MDA、NO的含量，同時(shí)還提高SOD、CAT的活性，并且具有清除自由基、抗脂質(zhì)過(guò)氧化的功能，對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷具有神經(jīng)保護(hù)作用。黃芪總黃酮（TFA）、黃芪總皂苷（TSA）和黃芪總多糖（TPA）對(duì)次黃嘌呤／黃嘌呤氧化酶體系產(chǎn)生的超氧陰離子自由基和H2O2-Fe2+體系產(chǎn)生的羥自由基的清除作用這3種成分均有清除氧自由基的作用；對(duì)超氧陰離子自由基的清除效能大于對(duì)羥自由基的清除［7］。甘草和陳皮等通過(guò)上調(diào)抗氧化酶表達(dá)活性，提高組織超氧化物歧化酶（SOD）活性、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）水平而抵抗自由基損傷、減少脂質(zhì)過(guò)氧化（LPO）含量［8］，有明顯抗氧化作用，避免有害物質(zhì)對(duì)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能破壞，減少對(duì)機(jī)體損傷，地龍有效成分能夠改善糖尿病腎臟疾病患者的血脂異常，并具有清除氧自由基的能力，保護(hù)內(nèi)皮，減少過(guò)氧化脂質(zhì)的作用等。

本研究結(jié)果顯示，通腦化瘀煎治療急性腦梗死患者過(guò)程中血漿中sTM及HCY均明顯降低，能有效地改善患者損傷的血管內(nèi)皮，減輕腦功能損害程度，有利于腦梗死患者的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步恢復(fù)。

［1］全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17（5）：313.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：292-296.

［3］Zhang XP，Hu Y，Hong M，et al.Plasma thrombomodulin，F(xiàn)ibrinogen，and activity of tissue factor as risk factors for acute cerebral infarction［J］.Am J Clin Pathol，2007，128（2）：287-292.

［4］侯曉艷，孟強(qiáng).血栓調(diào)節(jié)蛋白基因多態(tài)性及其血漿水平與腦梗死的關(guān)系［J］.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（2）：126-128.

［5］Wald DS，Law M，Morris JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta-analysis［J］. BMJ，2002，325（7374）：1202-1206.

［6］張霄峰，王慕一，王玉華，等.川芎天麻液對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華中西醫(yī)雜志，2003，4（5）：663-665.

［7］汪德清，沈文梅，田亞平.孫忠怡 黃芪有效成分對(duì)氧自由基清除作用的ESR研究［J］.生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展，1996，23（3）：260-262.

［8］歐立娟，劉啟德.陳皮藥理作用研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥房，2006，17（10）：787-788.

R743.9

B

1004-745X（2014）04-0721-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.076

2013-08-26）