基于比較流行病學(xué)的冠心病心血瘀阻證危險(xiǎn)因素地域性差異研究*

田 松 袁肇凱 黃獻(xiàn)平 祁若可 武小雪

劉景委3 張超偉3 何 茜1 程月招1

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長(zhǎng)沙410007；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

基于比較流行病學(xué)的冠心病心血瘀阻證危險(xiǎn)因素地域性差異研究*

田 松1袁肇凱2黃獻(xiàn)平2祁若可1武小雪1

劉景委3張超偉3何 茜1程月招1

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長(zhǎng)沙410007；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

目的探討不同地域冠心病證候表現(xiàn)和“冠心病心血瘀阻證”危險(xiǎn)因素的差異。方法1500例冠心病患者分別來(lái)自長(zhǎng)沙、太原和新鄉(xiāng)3個(gè)不同地域，在質(zhì)量控制的前提下，進(jìn)行中醫(yī)證候的判定，并對(duì)不同地域“冠心病心血瘀阻證”的危險(xiǎn)因素進(jìn)行描述和對(duì)比研究。結(jié)果冠心病總體臨床證型分布顯示心血瘀阻＞痰阻心脈＞心陰虧虛＞氣滯心脈＞心氣虧虛＞寒滯心脈＞心陽(yáng)虧虛，3個(gè)不同地域心血瘀阻證的分布相近；心血瘀阻證危險(xiǎn)因素的地域差異性主要體現(xiàn)在載脂蛋白E基因多態(tài)性上。結(jié)論“冠心病心血瘀阻證”為冠心病最常見(jiàn)的證型，其危險(xiǎn)因素分布均表現(xiàn)出一定的地域特征，這種差異可能與各地域地理環(huán)境氣候特征及其影響下的患者人群體質(zhì)和生活習(xí)慣相關(guān)。

冠心病 冠心病心血瘀阻證 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 血瘀證

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，目前已成為嚴(yán)重威脅生命健康的常見(jiàn)病、多發(fā)?。?］，因此迫切需要更為有效的冠心病防治和治療策略。目前冠心病中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查主要針對(duì)同一地域的研究對(duì)象，對(duì)冠心病中醫(yī)證候的地域性差異似有忽視，心血瘀阻證是冠心病患者最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的證型之一［2-3］。有研究表明，雖然血瘀證是冠心病的常見(jiàn)證型，但“冠心病心血瘀阻證”是血瘀證中的一個(gè)分型，它具有一般血瘀證的微觀(guān)病變基礎(chǔ)，同時(shí)“冠心病心血瘀阻證”也有自己的微觀(guān)變化特點(diǎn)［4］。為了研究地域差異對(duì)該證患者的分布及危險(xiǎn)因素的影響，本研究對(duì)不同地域“冠心病心血瘀阻證”患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告及第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議心血管病專(zhuān)業(yè)組（1980年12月，廣州）關(guān)于冠心病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議［5］。冠心病中醫(yī)辨證及心血瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］及國(guó)家中藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥組和中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)為初步辨證標(biāo)準(zhǔn)。參照WHO多國(guó)心血管趨勢(shì)和決定因素監(jiān)測(cè)（MONIA）研究方案設(shè)計(jì)“冠心病調(diào)查表”和危險(xiǎn)因素［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠脈血管中有一支或多支冠脈狹窄≥50％；年齡在18周歲以上；愿意接受并能完成問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、肝腎疾病及甲狀腺病患者，肝炎、結(jié)核等傳染病及精神系統(tǒng)疾病者；合并有糖尿病性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、貧血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等各種心臟病者。

1.2 臨床資料 山西太原所有病例均來(lái)源于山西中醫(yī)學(xué)院第一、第二附屬醫(yī)院及山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者。湖南地區(qū)研究對(duì)象主要來(lái)自于長(zhǎng)沙市砂子塘社區(qū)、梨子山社區(qū)、長(zhǎng)沙市軍隊(duì)干休所等社區(qū)。河南地區(qū)研究對(duì)象主要來(lái)自于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的住院患者。各地均選擇100例健康體檢人群設(shè)為正常對(duì)照組。本研究按照不同地域，各選病例500例，共計(jì)1500例。

1.3 質(zhì)量控制 不同地域的流行病學(xué)研究中，統(tǒng)一各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一執(zhí)行所設(shè)計(jì)的臨床調(diào)查方案，盡量減少選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚，并固定調(diào)查人員。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法 血脂檢測(cè)由專(zhuān)業(yè)檢測(cè)人員進(jìn)行測(cè)定，具體方法參照相關(guān)文獻(xiàn)?；蚨鄳B(tài)性觀(guān)察指標(biāo)及檢測(cè)方法采用全序列基因測(cè)序法檢測(cè)ApoE基因多態(tài)性，具體方法參照文獻(xiàn)［7］。各組型和等位基因頻率采用頻率計(jì)算法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將病例資料統(tǒng)一錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行核對(duì)檢查，用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析。分別進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)，多個(gè)率的兩兩比較采用α″法調(diào)整顯著性水平后判斷［8］。α確定為0.05水平，α″=α/［3（3-1）/2］=0.0167，以*P＜0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)Logistic回歸進(jìn)行單變量分析，篩選出CHD心血瘀阻證的主要危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 納入病例情況 3個(gè)不同地域共納入符合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者1500例，其中男性692例、女性808例，平均年齡65.40歲；入選患者以冠心病心絞痛為主，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死等。

2.2 冠心病中醫(yī)證型總體及心血瘀阻證分布情況研究發(fā)現(xiàn)，1500例冠心病患者證型分布如下：心血瘀阻證437例（29.13％），痰阻心脈證357例（23.80％），心陰虧虛證 208例 （13.87％），寒滯心脈證 99例（6.60％），氣滯心脈證 193例（12.87％），心氣虧虛證114例（7.60％），心陽(yáng)虧虛證92例（6.13％）。其中心血瘀阻證中，長(zhǎng)沙為139例 （31.81％），太原為151例（34.55％），新鄉(xiāng)為147例（33.64％）。冠心病總體臨床證型分布顯示：心血瘀阻＞痰阻心脈＞心陰虧虛＞氣滯心脈＞心氣虧虛＞寒滯心脈＞心陽(yáng)虧虛；3個(gè)不同地域心血瘀阻證的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同地域冠心病心血瘀阻證患者的危險(xiǎn)因素情況 通過(guò)Logistic回歸進(jìn)行單變量分析，篩選出血瘀體質(zhì)CHD心血瘀阻證的主要危險(xiǎn)因素，然后將所有候選變量引入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸方法篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：太原地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、TG、LDLC、E3/4、E4/4、E3/4+E4/4（P＜0.05），見(jiàn)表 1（為了節(jié)約篇幅，非危險(xiǎn)因素的指標(biāo)和數(shù)據(jù)未予列出，下同）。新鄉(xiāng)地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括體質(zhì)量、吸煙、糖尿病、TG、LD-C、E4/4、E3/4+E4/4（P＜0.05），見(jiàn)表2。長(zhǎng)沙地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、TG、LD-C、E3/4+E4/4（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 太原地區(qū)CHD心血瘀阻證危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表2 新鄉(xiāng)地區(qū)CHD心血瘀阻證危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 冠心病總體證型分布情況 冠心病臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候，對(duì)冠心病中醫(yī)證型的分布規(guī)律進(jìn)行總體和系統(tǒng)研究，有助于提高冠心病的診斷和辨證治療水平，本研究通過(guò)對(duì)近3個(gè)不同地區(qū)冠心病證型和證素的流行病學(xué)調(diào)查，共納入研究病例1500例，臨床證型分布顯示為心血瘀阻＞痰阻心脈＞心陰虧虛＞氣滯心脈＞心氣虧虛＞寒滯心脈＞心陽(yáng)虧虛。

表3 長(zhǎng)沙地區(qū)CHD心血瘀阻證危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3.2 不同地域“冠心病心血瘀阻證”患者危險(xiǎn)因素特點(diǎn)分析 雖然目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到冠心病的危險(xiǎn)因素如年齡、體質(zhì)量、吸煙、高血壓、糖尿病等在冠心病的發(fā)病、診斷和治療方面均有重要價(jià)值，但缺乏對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素地域性差異的研究。地域?qū)儆诃h(huán)境因素之一，在中醫(yī)病因?qū)W中占有重要地位。本研究選擇冠心病患者最常見(jiàn)和危險(xiǎn)的證型心血瘀阻證為研究對(duì)象，結(jié)合基因多態(tài)性的研究，嘗試挖掘其危險(xiǎn)因素的地域差異性，以發(fā)揮“因地制宜”原則在“治未病”中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)山西太原地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、TG、LDL-C、E3/4、E4/4、E3/4+E4/4，河南新鄉(xiāng)地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括體質(zhì)量、吸煙、糖尿病、TG、LDL-C、E4/4、E3/4+E4/4，長(zhǎng)沙地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、TG、LD-C、E3/4+E4/4，雖然大部分危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、TG、LDL-C）是同一的，但這可能是由于樣本量的原因或者這些因素本身就是冠心病的共性危險(xiǎn)因素所致，雖然如此，也初步反映出冠心病心血瘀阻證患者危險(xiǎn)因素在地域上的差異性，如體質(zhì)量和ApoE基因多態(tài)性的差異性。動(dòng)脈粥樣硬化是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，有研究表明，ApoE基因頻率在高脂血癥痰瘀證人群的分布不等同于中國(guó)漢族人群及北京地區(qū)健康人，ε4等位基因可能與高脂血癥痰瘀證的證型特點(diǎn)相關(guān)［9］。

本次研究是筆者研究ApoE基因多態(tài)性與不同地域“冠心病心血瘀阻證”關(guān)系的初步結(jié)果，同時(shí)也為進(jìn)一步研究遺傳與不同地域冠心病證候間及危險(xiǎn)因素關(guān)系奠定了必要的工作基礎(chǔ)。入選的人群為“冠心病心血瘀阻證”患者，但如果擴(kuò)大更多地域和樣本含量選入所有冠心病患者，設(shè)立不同證型和體質(zhì)類(lèi)型，同時(shí)自設(shè)正常人對(duì)照組，根據(jù)不同中醫(yī)證型和體質(zhì)類(lèi)型與apoE基因多態(tài)性分布頻率進(jìn)行比較，所得到的結(jié)論將可能發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證型和體質(zhì)類(lèi)型與基因多態(tài)性分布規(guī)律之間的關(guān)系，從而尋找到遺傳與中醫(yī)證候和體質(zhì)間內(nèi)在的聯(lián)系。

4 展望

中醫(yī)藥防治冠心病的關(guān)鍵主要是對(duì)影響冠心病發(fā)病及病情發(fā)展變化的各種因素進(jìn)行干預(yù)。探索不同地域冠心病證候及危險(xiǎn)因素的差異性，對(duì)不同地域冠心病的臨床辨治和預(yù)防具有一定提示作用，但由于時(shí)間和條件有限，本研究未能結(jié)合不同體質(zhì)類(lèi)型研究危險(xiǎn)因素在地域上的差異性，樣本量也非常有限，研究結(jié)論還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。希望本文能起到拋磚引玉的效果，將來(lái)有更多的研究者在統(tǒng)一規(guī)范冠心病診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)開(kāi)展多中心、大樣本和多地區(qū)協(xié)作的冠心病中醫(yī)證候及危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步研究冠心病患者在證候及危險(xiǎn)因素上的地域差異性，必將真正和更好地發(fā)揮中醫(yī)辨證論治以及“治未病”的特色和優(yōu)勢(shì)。

［1］ 趙冬，吳兆蘇，千薇，等.北京地區(qū)1984-1997年急性冠心病事件發(fā)病率變化趨勢(shì) （中國(guó)MONICA方案的研究）［J］.中華心血管病雜志，2000，28（1）：14.

［2］ 李靜，張繼東，劉同濤.冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變的相關(guān)性［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（2）：124.

［3］ 丁邦晗，呂強(qiáng)，張敏州，等.胸痹心痛的中醫(yī)危險(xiǎn)證型—附375例聚類(lèi)分析［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13（5）：298-230.

［4］ 洗紹祥，黃鶴，劉小虹，等.冠心病心血瘀阻證和血瘀證差異的臨床研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2001，9（12）：321-324.

［5］ 貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)出版社，2001：50，78，213.

［6］ WHO.Proposal for the multinational monitoring of trends and determinants in cardiovaseular disease and protoeol（MONICA project）.Cardiovaseular Disease Unit.Geneva：1982.

［7］ 蔣衛(wèi)民，唐蜀華，賴(lài)仁勝，等.載脂蛋白E基因多態(tài)性與原發(fā)性高脂血癥中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（1）：38-41.

［8］ 黃水平.多個(gè)樣本率間的兩兩比較方法［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（2）：291-294.

［9］ 梁晉普，盛彤，楊惠民.載脂蛋白E基因多態(tài)性在高脂血癥痰瘀證人群中分布狀況的研究［M］.北京中醫(yī)，2007，26（9）：558-560.

Study Based on Regional Differences of Risk Factors of Coronary Heart Disease w ith Heart and Blood Stasis Syndrome in Epidem iology

TIAN Song，YUAN Zhao-kai，HUANG Xian-ping，et al.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030024，China

Objective：To explore symptoms of CHD with heart and blood stasis syndrome in different regions and regional differences of risk factors.Methods：1500 patients with coronary heart disease（CHD）were chosen from three areas，Changsha，Xinxiang and Taiyuan.In the premise of quality control，to the TCM syndromes were determined and regional risk factors of CHD with blood stasis syndrome were described and compared.Results：The distribution of overall clinical syndromes of coronary heart disease was as follows：Heart and Blood Stasis＞ Phlegm Blocking Heart Vein＞Heart and Yin Deficiency＞Qi Stagnation of Heart＞Heart and Qi deficiency＞Cold Stagnation of Heart＞Heart and Yang Deficiency.The distribution of CHD with blood stasis syndrome in three regions was not significantly different.The regional differences of the risk factors of blood stasis syndrome were mainly embodied in polymorphism of Apo lipoprotein E gene.Conclusion：Heart and blood stasis syndrome is the most common syndrome of coronary heart disease.The distribution of risk factors has some regional characteristics.The difference may relate to geographical environment and climatic characteristics，and climatic influence of patient population constitution and living habit.

Coronary heart disease；Blood stasis syndrome；Risk factor；Epidemiology

R541.4

A

1004-745X（2014）04-0576-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.005

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30973701）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273669）

2013-12-16）