吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)咳嗽變異性哮喘氣道炎癥和高反應(yīng)性的影響

李永蘭，劉志勤

(1.都江堰市中醫(yī)院肺病科，四川 都江堰 611830；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 寧波 315104)

·論著·

吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)咳嗽變異性哮喘氣道炎癥和高反應(yīng)性的影響

李永蘭1，劉志勤2

(1.都江堰市中醫(yī)院肺病科，四川 都江堰 611830；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 寧波 315104)

目的探討吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)咳嗽變異性哮喘(CVA)患者氣道炎癥和高反應(yīng)性的影響。方法選取2011年7月至2012年7月收治的CVA患者30例作為觀察組，以同時(shí)間段我院體檢健康者30例作為對(duì)照組。治療前對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)及誘導(dǎo)痰檢查。觀察組患者給予布地奈德吸入劑治療，隨訪觀察1年。評(píng)估觀察組患者治療前及治療3、6、9、12個(gè)月后的PD20-FEV1值，誘導(dǎo)痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例。結(jié)果治療前觀察組患者誘導(dǎo)痰中的IL-5含量和嗜酸粒細(xì)胞比例明顯高于對(duì)照組，IL-10含量明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3個(gè)月后觀察組患者PD20-FEV1較治療前明顯提高，治療12個(gè)月后觀察組患者的氣道高反應(yīng)性達(dá)到極輕度水平，但僅有53.3%(16/30)的氣道高發(fā)應(yīng)性轉(zhuǎn)陰率；治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)觀察組患者誘導(dǎo)痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例較治療前明顯變化，但與對(duì)照組比較差異仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論1年的吸入性糖皮質(zhì)激素治療可以顯著緩解咳嗽變異性哮喘患者的氣道炎癥和高反應(yīng)性，但是氣道炎癥的完全消退和氣道高反應(yīng)性的轉(zhuǎn)陰需要更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療。

咳嗽變異性哮喘；吸入性糖皮質(zhì)激素；氣道炎癥；氣道高反應(yīng)性

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘，其以慢性咳嗽為唯一癥狀，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑治療敏感[1]。CVA發(fā)病機(jī)制與典型的哮喘基本一致，氣道炎癥和高反應(yīng)性是其最典型的病理特征[2]。如果未經(jīng)規(guī)范化的治療約30%的CVA患者會(huì)出現(xiàn)喘息、胸悶等癥狀而發(fā)展成為典型哮喘。目前，吸入性糖皮質(zhì)激素(Inhaled corticosteroid，ICS)仍是治療CVA的主要藥物，但目前關(guān)于ICS對(duì)CVA患者氣道炎癥和高反應(yīng)性的影響以及最佳療程尚未完全明確[3]。因此，本研究通過觀察ICS治療CVA患者氣道炎性介質(zhì)水平和氣道反應(yīng)性的變化，評(píng)價(jià)治療效果和最佳療程，以期為制定CVA的規(guī)范治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2012年7月收治的CVA患者30例作為觀察組，以同時(shí)間段我院體檢健康患者30例作為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《咳嗽診斷與治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)首次診治，入組前未使用過糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺功能FEV1小于70%者；(2)長(zhǎng)期吸煙者，兩周內(nèi)上呼吸道感染者；(3)嚴(yán)重心肺功能障礙者；(4)長(zhǎng)期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)者；(5)妊娠期婦女。其中觀察組男性14例，女性16例，平均年齡(43.25±13.74)歲；對(duì)照組男性15例，女性15例，平均年齡(43.73±14.02)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法觀察組給予布地奈德氣霧劑(商品名：普米克，生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080249，規(guī)格：20 mg/瓶，200μg/噴)每次200μg，2次/d，必要時(shí)加用支氣管擴(kuò)張劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(萬(wàn)托林)。

1.3 觀察指標(biāo)治療前對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)及誘導(dǎo)痰檢查。觀察組患者隨訪觀察1年，評(píng)估觀察組患者治療前及治療3、6、9、12個(gè)月后的PD20-FEV1值，誘導(dǎo)痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例。

1.4 檢測(cè)方法(1)肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)采用德國(guó)Jaeger公司生產(chǎn)的肺功能儀，測(cè)定方法及指標(biāo)評(píng)估采用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)標(biāo)準(zhǔn)[5]。支氣管激發(fā)試驗(yàn)使用APS氣霧激發(fā)系統(tǒng)行霧化吸入法，使用藥物為磷酸組胺(生產(chǎn)廠家：大連美侖生物技術(shù)有限公司，規(guī)格：5 g/瓶)。首先測(cè)定患者的基礎(chǔ)肺功能和霧化吸入生理鹽水2 min之后的FEV1值，以獲得的最佳FEV1值作為對(duì)照值。從0.03～7.80μmol逐步霧化吸入不同劑量的磷酸組胺并測(cè)定FEV1值，當(dāng)FEV1值較對(duì)照值下降超過20%作為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。以FEV1值較對(duì)照值下降20%時(shí)的磷酸組胺最低累積劑量(PD20-FEV1)作為激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)閾值，反映了氣道的敏感性：PD20-FEV1值越低，說明氣道的敏感性越高，以此來評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性的程度。(2)誘導(dǎo)痰采集采用高滲鹽水梯度法。霧化吸入前用生理鹽水漱口、擤鼻，以減少唾液和鼻后滴流對(duì)痰液的污染。霧化吸入沙丁胺醇200μg后10 min測(cè)定的FEV1值作為對(duì)照值。先以3.5%的高滲鹽水霧化吸入10 min，鼓勵(lì)患者努力咳痰至培養(yǎng)皿中。未成功者換用4%的高滲鹽水；若仍未收集成功者換用4.5%的高滲鹽水，直至收集到合格痰液。每次霧化后都要重測(cè)FEV1，若FEV1較對(duì)照值下降超過20%或出現(xiàn)胸悶、喘息、氣急等癥狀應(yīng)立即停止操作。誘導(dǎo)痰標(biāo)本在2 h內(nèi)處理。挑選黏稠部分，加入其4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇，使用巴斯特吸管吹打混勻，螺旋器震蕩30 s，37℃水浴20 min，至標(biāo)本均質(zhì)化，采用48μm尼龍網(wǎng)膜進(jìn)行過濾，離心沉淀10 min，取上清液置于-80℃環(huán)境凍存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定上清液中IL-5、IL-10含量(試劑盒由美國(guó)PeproTech公司提供)。靈敏度分別大于15 pg/ml和10 pg/ml。所獲細(xì)胞沉渣涂片采用瑞式-吉姆薩染色法，高倍鏡下計(jì)數(shù)非鱗狀上皮細(xì)胞400個(gè)，計(jì)數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞占所有炎癥細(xì)胞的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。觀察組治療前后重復(fù)測(cè)量資料檢驗(yàn)采用方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較所有入選對(duì)象均順利完成實(shí)驗(yàn)，無(wú)退出及失訪者。觀察組血嗜酸性粒細(xì)胞比率和過敏特性明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 觀察組治療前后PD20-FEV1變化隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組PD20-FEV1逐漸升高，治療3個(gè)月后PD20-FEV1即出現(xiàn)顯著升高，由治療前的(0.57±0.72)μmol升至(1.20±0.71)μmol，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.783，P＜0.05)；治療12個(gè)月后，觀察組患者的PD20-FEV1升至(2.10±0.37)μmol，氣道高反應(yīng)性處于極輕度水平。觀察組患者在治療第3、6、9、12個(gè)月后分別有4、8、10、16例患者的支氣管激發(fā)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。吸入性糖皮質(zhì)激素治療12個(gè)月后，觀察組患者的支氣管激發(fā)試驗(yàn)的轉(zhuǎn)陰率為53.3%。

2.3 觀察組治療前后誘導(dǎo)痰中IL-5、IL-10和嗜酸性粒細(xì)胞含量的變化治療前觀察組患者誘導(dǎo)痰中IL-5含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯高于對(duì)照組(t= 3.293、3.837，均P＜0.05)，IL-10含量明顯低于對(duì)照組(t=3.374，P＜0.05)。在治療后的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察組患者誘導(dǎo)痰中IL-5含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例較治療前明顯降低(F=75.60、270.94，均P=0.000)，IL-10含量較治療前明顯升高(F=114.29，P=0.000)；但治療12個(gè)月后IL-5含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例仍明顯高于對(duì)照組(t=2.227、2.035，均P＜0.05)，IL-10含量仍明顯低于對(duì)照組(t=2.178，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組一般臨床資料比較(±s)

表2 觀察組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例(±s)

表2 觀察組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

3 討論

CVA的病理生理基礎(chǔ)與支氣管哮喘高度相似。臨床研究已經(jīng)證實(shí)Th1/Th2細(xì)胞失衡，即Th2細(xì)胞免疫反應(yīng)占主導(dǎo)地位是哮喘發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)[6]。Th2主要的執(zhí)行細(xì)胞因子有IL-4/5/13等，各細(xì)胞因子均可參與到哮喘患者氣道炎癥進(jìn)程中[7]。近年來，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)成為哮喘發(fā)病機(jī)制的一個(gè)研究熱點(diǎn)，其被認(rèn)為是調(diào)控哮喘患者氣道炎癥的重要細(xì)胞[8]。研究發(fā)現(xiàn)，Treg分泌IL-10與TGF-β，可對(duì)效應(yīng)T細(xì)胞產(chǎn)生明顯的抑制作用，尤其是其中的IL-10，其是一種免疫抑制因子，不但可以誘導(dǎo)及維持過敏原免疫耐受，還可以下調(diào)Th2細(xì)胞因子的合成，并抑制促炎癥因子及趨化因子的轉(zhuǎn)錄[9]。因此，本研究選擇CVA患者誘導(dǎo)痰中的Th2細(xì)胞相關(guān)因子IL-5、免疫抑制因子IL-10及免疫效應(yīng)細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞)作為CVA氣道炎癥的觀察指標(biāo)，探討吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)CVA患者氣道炎癥的影響。

目前，臨床治療CVA首選吸入性糖皮質(zhì)激素，其作用機(jī)制為：吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)入肺部后通過與靶細(xì)胞內(nèi)的糖皮質(zhì)激素特異性受體結(jié)合，影響炎性基因轉(zhuǎn)錄，從而起到抗炎的作用[10]。Kamimura等[11]報(bào)道早期應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素可以有效阻止CVA發(fā)展為典型哮喘。Matsuoka等[12]報(bào)道吸入氟替卡松2周即可以減輕CVA患者的咳嗽程度，同時(shí)降低其誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及呼出氣一氧化氮(NO)等炎癥介質(zhì)的水平。

本研究采用布地奈德氣霧劑治療CVA，治療前觀察組CVA患者誘導(dǎo)痰中的IL-5含量和嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯高于對(duì)照組，IL-10含量明顯低于對(duì)照組，說明CVA是一種以嗜酸性粒細(xì)胞為主多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所導(dǎo)致的氣道炎癥。經(jīng)吸入性糖皮質(zhì)激素治療后CVA患者誘導(dǎo)痰中各種炎性因子均有不同程度的恢復(fù)，說明吸入性糖皮質(zhì)激素可通過降低IL-5水平，提高IL-10水平，減少嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量來調(diào)節(jié)CVA患者機(jī)體的免疫環(huán)境，從而改善氣道炎癥。隨訪各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，CVA患者的炎癥程度均較治療前明顯改善，但是仍然沒有達(dá)到對(duì)照組健康人群水平，說明吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)于CVA患者氣道炎癥起效較快，同時(shí)也提示CVA患者氣道炎癥的完全消退需要長(zhǎng)期維持治療。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)吸入性糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月后即可以有效改善CVA患者的氣道高反應(yīng)性，并且治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有不同數(shù)量的患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。盡管吸入性糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月的短期療效顯著，但是對(duì)于大部分的CVA患者來說，氣道高反應(yīng)性完全轉(zhuǎn)移還需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療。本研究結(jié)果顯示吸入性糖皮質(zhì)激素治療12個(gè)月后，僅有53.3%的氣道高反應(yīng)性轉(zhuǎn)陰率，提示大多數(shù)的CVA患者的吸入性糖皮質(zhì)激素療程需要在1年以上。

綜上所述，1年的吸入性糖皮質(zhì)激素治療可以顯著緩解CVA患者的氣道炎癥和高反應(yīng)性，但是氣道炎癥的完全消退和氣道高反應(yīng)性的轉(zhuǎn)陰需要更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療。本研究納入樣本數(shù)量較小，隨訪時(shí)間較短，需擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究以獲得更加可靠的數(shù)據(jù)，為吸入性糖皮質(zhì)激素治療CVA的最佳療程提供更加有力的支持。

[1]韋雁萍.多藥對(duì)比吸入治療咳嗽變異性哮喘的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2013,18(9):1687-1688.

[2]Niimi A.Cough and Asthma[J].Curr Respir Med Rev,2011,1: 47-54.

[3]葉颯,嚴(yán)建平,王宏,等.咳嗽變異性哮喘患者誘導(dǎo)痰P物質(zhì)與氣道反應(yīng)性的關(guān)系研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(16):2605-2607.

[4]劉琳硯,閆軍,周霞,等.布地奈德對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒血清IgE水平的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(7):858-860.

[5]Stankovi? I,Pejci? T,Ranci? M,et al.The impact of inhaled corticosteroidson cough and bronchial hyperreactivity in cough variantasthma[J].Med Pregl,2010,5(3):170-174.

[6]樊茂蓉,張燕萍,苗青,等.潤(rùn)肺咳喘膠囊對(duì)咳嗽變異性哮喘豚鼠氣道反應(yīng)性及血清IL-5、IL-6及TNF-α水平的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2013,24(7):1619-1622.

[7]何劍,朱檸,陳小東,等.266例咳嗽變異性哮喘(CVA)的治療分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2102,39(2):176-179.

[8]祖圓,劉松.咳嗽變異性哮喘[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2013,26 (4):430-434.

[9]夏宇靖,張琴,袁艷,等.咳嗽變異性哮喘患兒氣道反應(yīng)性特點(diǎn)[J].臨床兒科雜志,2102,30(8):730-733.

[10]Antoniu SA,Mihaescu T,Donner CF,et al.Pharmacotherapy of cough-variantasthma[J].Expert Opin Pharmacother,2007,8(17): 3021-3028.

[11]Kamimura M,Izumi S,Hamamoto Y,et al.Superiority of nebulized corticosteroidsover dry powder inhalers in certain patients with cough variantasthmaor cough-predominant asthma[J].Allergol Int, 2012,61(3):411-417.

[12]Matsuoka H,Niimi A,Matsumoto H,et al.Inflammatory subtypes in cough-variantasthma:association with maintenance doses of inhaled corticosteroids[J].Chest,2010,138(6):1418-1425.

Influence of the airway inflammation and hyperresponsiveness in cough variant asthma treated by the inhaled corticosteroids.

LI Yong-lan1,LIU Zhi-qin2.1.Department of Pulmonology,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Dujiangyam,Chengdu 611830,Sichuan,CHINA;2.Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University,Ningbo 315104,Zhejiang,CHINA.

ObjectiveTo evaluate the influence of the airway inflammation and hyperresponsiveness in cough variant asthma treated by the inhaled corticosteroids.MethodsThirty patients with cough variant asthma were selected as the observation group,seen in our hospital from July 2011 to July 2012,and 30 cases of physical healthy people as control group in the same period.Before treatment,the two groups underwent lung function, bronchial provocation tests,and the induced sputum examination.Then the patients in observation group were given budesonide inhalation therapy and followed for 1 year.PD20-FEV1values,levels of IL-5 and IL-10 and the eosinophils ratio of induced sputum in observation group were assessed before treatment and 3,6,9 and 12 months after treatment.ResultsBefore treatment,IL-5 level and eosinophils ratio of induced sputum in the observation group was significantly higher than those in the control group,while IL-10 level was significantly lower than that in the control group.All the differences had statistically significance(P＜0.05).The PD20-FEV1was obviously improved 3 months after treatment.The airway hyperresponsiveness was very mild 12 months after treatment,but the negative conversion ratio is only 53.3%(16/30).Compared with the control group,levels of IL-5 and IL-10 and the eosinophils ratio of induced sputum in the observation group were significantly changed at all the time nodes after treatment (P＜0.05).ConclusionInhaled glucocorticoid treatment for 1 year could significantly reduce airway inflammation and hyperresponsiveness in patients with cough variant asthma,but longer maintenance treatment was needed for complete subside of airway inflammation and negative conversion of airway hyperresponsiveness.

Cough variant asthma;Inhaled corticosteroids;Airway inflammation;Airway hyperresponsiveness

R441.5

A

1003—6350（2014）13—1913—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0742

2013-12-31)

李永蘭。E-mail：byzanshi@126.com