GnRHa聯(lián)合反加療法治療保守性手術(shù)后中、重度子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

黃翠燕

(?？谑袐D幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？?570102）

GnRHa聯(lián)合反加療法治療保守性手術(shù)后中、重度子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

黃翠燕

(海口市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口 570102）

目的觀察中、重度子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)保守性手術(shù)后促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)聯(lián)合反向添加治療的臨床效果。方法選取50例經(jīng)保守手術(shù)治療的中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為GnRHa組和反加組各25例，GnRHa組保守手術(shù)治療后3～5 d給予GnRHa(戈舍瑞林3.6 mg)治療6個(gè)月，反加組在此基礎(chǔ)上加用克林蒙(含戊酸雌二醇+雌二醇環(huán)丙孕酮)治療6個(gè)月。比較兩組患者的癥狀變化、復(fù)發(fā)率、生殖激素水平、絕經(jīng)相關(guān)癥狀發(fā)生率，分析GnRHa反加療法的臨床效果及安全性。結(jié)果48例患者均完成6個(gè)月的治療及12個(gè)的隨訪，GnRHa組2例中途退出。反加組中22例患者(88.0%)盆腔癥狀改善或消失，復(fù)發(fā)3例(12.0%)，隨訪期間11例不孕患者妊娠，妊娠率為64.7%。GnRHa組20例(86.9%)患者盆腔癥狀改善，復(fù)發(fā)3例(13.0%)，10例不孕患者妊娠(55.5%)。兩組患者臨床癥狀改善、復(fù)發(fā)率、妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的E2、FSH、LH均較治療前降低(P＜0.05)；但反加組E2、FSH與GnRHa組比較(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GnRHa組治療期間圍絕經(jīng)癥狀如潮熱、陰道干澀、情緒波動、骨痛、關(guān)節(jié)痛發(fā)生率顯著高于反加組(P＜0.05)。結(jié)論GnRHa聯(lián)合反加法治療EMS臨床效果與單用GnRHa治療相似，但可改善患者治療期間圍絕經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量。

子宮內(nèi)膜異位癥；促性腺激素釋放激素激動劑；反向添加治療

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMS)是婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病之一，常引起盆腔疼痛和不孕，嚴(yán)重影響了青、中年女性的生活質(zhì)量和身心健康[1]。由于EMS是激素依賴性疾病，中、重度的EMS需行保守性手術(shù)或根治性手術(shù)治療，而且術(shù)后需藥物治療消滅殘余微小病灶。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)在EMS術(shù)后治療效果顯著，但因低激素癥候群影響了其長期應(yīng)用，部分患者因難以耐受而退出治療[2]。我科在中、重度子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)保守手術(shù)后應(yīng)用GnRHa聯(lián)合反向添加治療取得了一定的效果，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年6月至2012年1月保守性手術(shù)治療的50例中、重度EMS患者為研究對象，患者術(shù)前均有EMS臨床癥狀，包括下腹痛、痛經(jīng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)律、性交痛；腹部或陰道B超可見盆腔低回聲包塊或散在強(qiáng)光點(diǎn)，保守手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，術(shù)后病理證實(shí)為EMS。其中35例有不孕史，并可排除其他原因引起的不孕癥。根據(jù)治療方法分為GnRHa組和反加組各25例，兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕比例、術(shù)前內(nèi)異癥分期、月經(jīng)周期和時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較(±s)

表1 兩組患者治療前一般情況比較(±s)

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)不孕[例(%)]術(shù)前內(nèi)異癥分期(例)月經(jīng)情況(d)反加組GnRHa組32.6±4.6 33.0±5.1 21.7±2.8 22.5±2.4 17(68.0) 18(72.0)Ⅲ期14 15Ⅳ期11 10周期29.6±3.0 31.2±4.1經(jīng)期6.0±1.4 6.3±2.0

1.2 研究方法所有患者術(shù)前均未服用任何激素類藥物或保健品。GnRHa組術(shù)后3～5 d給予戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，每次間隔28 d，連續(xù)6次；反加組戈舍瑞林用法同上，同時(shí)口服克齡蒙6個(gè)月[3]?？她g蒙包括戊酸雌二醇(E2)片(含戊酸雌二醇2 mg)、雌二醇環(huán)丙孕酮片(每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg)，治療前及治療12周內(nèi)取清晨空腹肘靜脈血監(jiān)測雌二醇(Estradiol，E2)、黃體期的卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)等生殖激素水平。治療6個(gè)月后隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者的EMS癥狀變化，絕經(jīng)相關(guān)癥狀發(fā)生率，分析GnRHa反加療法的臨床效果及安全性。

1.3 標(biāo)本收集和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別在治療前及治療結(jié)束后抽取空腹肘靜脈血2 ml，高速離心后靜置分離上層血清，置于-70℃環(huán)境中保存分次送檢。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國ROCHE)測定E2、FSH、LH水平。治療結(jié)束后觀察兩組患者EMS癥狀改善情況，包括痛經(jīng)、下腹痛、性交痛、月經(jīng)失調(diào)等，將上述癥狀明顯減輕或消失視為有效，將隨訪期間再次出現(xiàn)術(shù)前EMS癥狀或B超檢查再次發(fā)現(xiàn)盆腔異位腫物為復(fù)發(fā)。妊娠率指隨訪12個(gè)月內(nèi)術(shù)前合并不孕癥患者的妊娠比例。記錄患者治療期間圍絕經(jīng)癥狀的發(fā)生率，包括潮熱、陰道干澀、失眠、情緒波動、骨痛、關(guān)節(jié)痛等，分析兩組患者的治療依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件分析，激素水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，癥狀改善、妊娠率、治療期間圍絕經(jīng)癥狀等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較48例患者均完成6個(gè)月的治療及12個(gè)的隨訪，GnRHa組2例因難以耐受圍絕經(jīng)癥狀而中途退出。反加組中22例患者(88.0%)盆腔癥狀改善或消失，復(fù)發(fā)3例(12.0%)，隨訪期間8例不孕患者妊娠，妊娠率為47.1%。GnRHa組20例(86.9%)患者盆腔癥狀改善，復(fù)發(fā)3例(13.0%)，9例不孕患者妊娠(44.4%)。兩組患者臨床癥狀改善、復(fù)發(fā)率、妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 治療前后兩組患者生殖激素的變化治療前后比較，兩組患者的E2、FSH、LH均較治療前降低(P＜0.05)；組間比較發(fā)現(xiàn)反加組E2高于GnRHa組，而FSH低于GnRHa組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后激素的變化(±s)

表2 兩組患者治療前后激素的變化(±s)

注：與GnRHa組比較，aP＜0.05。

組別時(shí)間E2(pmol/L)FSH(U/L)LH(U/L反加組(n=25)治療前治療12周t值P值GnRHa組(n=23)治療前治療12周t值P值250.6±28.7 115.5±12.5a8.36＜0.05 242.7±25.8 62.5±10.4 14.73＜0.05 16.2±5.0 5.5±1.1a9.37＜0.05 13.4±6.1 7.1±1.6 8.95＜0.05 ) 12.3±2.9 3.1±1.4 10.62＜0.05 10.2±2.3 3.36±1.2 8.13＜0.05

2.3 兩組患者治療期間絕經(jīng)相關(guān)癥狀的發(fā)生情況比較GnRHa組治療期間圍絕經(jīng)癥狀如潮熱、陰道干澀、情緒波動、骨痛、關(guān)節(jié)痛發(fā)生率顯著高于反加組(P＜0.05)，兩組失眠發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者治療期間絕經(jīng)相關(guān)癥狀的發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

中、重度EMS因局部粘連、多部位等因素增加了保守手術(shù)治療的難度，因術(shù)中清除不徹底常引起術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。Jee等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助藥物治療降低生殖激素水平有利于抑制異位的內(nèi)膜細(xì)胞生長，從而消除殘余小病灶，降低EMS復(fù)發(fā)率。GnRHa為人工合成十肽，可促進(jìn)垂體釋放FSH和LH，但由于其與GnRH受體的親和力更強(qiáng)，可降低垂體GnRH受體敏感性，長期使用可抑制FSH、LH釋放，雌、孕激素水平顯著降低，使殘存的子宮內(nèi)膜細(xì)胞缺血、水腫壞死，從而達(dá)到縮小病灶、避免復(fù)發(fā)的作用。GnRHa是目前公認(rèn)的治療EMS最有效的藥物，在保守術(shù)后輔助治療中具有重要作用。但Kim等[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)GnRHa治療EMS會造成低雌激素血癥引起一系列的圍絕經(jīng)癥狀證候，包括潮熱、陰道干澀、情緒波動、失眠、骨痛、關(guān)節(jié)痛等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量以及治療依從性。由于雌激素水平降低影響了骨代謝過程，低雌激素血癥易引起骨質(zhì)疏松癥。研究發(fā)現(xiàn)[7]單純使用GnRHa藥物治療EMS 6個(gè)月可引起不可逆性的骨質(zhì)疏松癥?；凇按萍に亻撝怠崩碚摷跋嚓P(guān)臨床研究[8]，不少學(xué)者嘗試GnRHa反向添加治療EMS，使患者E2水平控制在110～220 pmol/L，在不影響療效的同時(shí)可降低圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率。本次研究中GnRHa組圍絕經(jīng)癥狀發(fā)生率顯著高于反加組，且該組2例患者中途退出，提示GnRHa聯(lián)合反加療法可改善治療期間圍絕經(jīng)癥狀，提高患者的治療耐受性和安全性。

本次研究中反加組22例患者(88.0%)盆腔癥狀改善或消失，復(fù)發(fā)3例(12.0%)，隨訪期間8例不孕患者妊娠，妊娠率為47.1%。GnRHa組20例(86.9%)患者盆腔癥狀改善，復(fù)發(fā)3例(13.0%)，9例不孕患者妊娠(44.4%)，兩組患者臨床癥狀改善、復(fù)發(fā)率、妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單用GnRHa與GnRHa聯(lián)合反加治療具有相似的臨床效果，GnRHa聯(lián)合克齡蒙不會影響臨床療效，造成EMS復(fù)發(fā)。Rickes[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后加用GnRHa長效或短效制劑治療，絕大部分患者的EMS癥狀可緩解或消失，并可提高合并不孕癥患者的妊娠率。本次研究中兩組患者的妊娠率無顯著差異，約為45%，低于其他學(xué)者報(bào)道[10]，可能與病例數(shù)目較少，EMS分期較高，且隨訪時(shí)間相對較短等因素有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討分析。

綜上所述，GnRHa加反加法治療EMS臨床效果與單用GnRHa治療相似，但可改善患者治療期間圍絕經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量。

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R711.71

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1003—6350（2014）11—1663—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0644

2013-08-14)

黃翠燕。E-mail：huangcuiyandr@163.com