負(fù)壓引流裝置在下肢CⅢ型骨折中的臨床應(yīng)用

韓斌

（北海市合浦縣人民醫(yī)院骨傷科，廣西 北海 536100）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

負(fù)壓引流裝置在下肢CⅢ型骨折中的臨床應(yīng)用

韓斌

（北海市合浦縣人民醫(yī)院骨傷科，廣西 北海 536100）

目的觀察負(fù)壓引流裝置(VSD)在下肢CⅢ型骨折治療中的應(yīng)用效果。方法采用歷史對(duì)照，選擇我院2011年10月至2012年10月采用下肢VSD結(jié)合外固定支架治療的CⅢ型骨折患者26例作為研究組，2011年10月前采用常規(guī)敷料更換結(jié)合外固定支架治療的CⅢ型骨折患者25例作為對(duì)照組，觀察患者各階段病原菌培養(yǎng)情況、創(chuàng)面、骨愈合情況、愈合時(shí)間及并發(fā)癥及截肢發(fā)生情況。結(jié)果研究組平均細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、平均創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組發(fā)生骨不連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，截肢率為3.85%，并發(fā)癥發(fā)生率與截肢率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論VSD技術(shù)通過(guò)臨封閉創(chuàng)面促進(jìn)局部肉芽生長(zhǎng)，并可抑制病原菌生長(zhǎng)，降低感染率，縮短二期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，對(duì)促進(jìn)骨折愈合及肢體功能恢復(fù)具有積極的作用。

負(fù)壓引流裝置（VSD）；下肢骨折；CⅢ型；應(yīng)用

下肢CⅢ型骨折是最嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折之一。由于此類骨折類型復(fù)雜，而且污染嚴(yán)重，同時(shí)還伴有神經(jīng)、重要血管損傷及廣泛軟組織缺損[1]，患者術(shù)后容易出現(xiàn)骨不連、慢性骨髓炎、局部感染、肢體壞死等并發(fā)癥，是致殘率最高的一類骨折之一[2]。因此下肢CⅢ型骨折臨床治療難度較大，一期手術(shù)往往不能完成創(chuàng)面封閉，縮短二期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間、防止感染是治療的關(guān)鍵。負(fù)壓吸引技術(shù)自20世紀(jì)90年代由德國(guó)外科醫(yī)師提出并應(yīng)用以來(lái)，在感染性創(chuàng)面的治療上取得了不菲的成績(jī)，我院于2011年10月使用該技術(shù)替代了傳統(tǒng)的敷料更換，降低了局部感染率，同時(shí)縮短了二期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年10月至2012年10月采用下肢VSD結(jié)合外固定支架治療的CⅢ型骨折患者26例作為研究組，其中男性16例，女性10例，年齡17～66歲，平均(36.8±12.1)歲；2011年10月前采用常規(guī)敷料更換結(jié)合外固定支架治療的CⅢ型骨折患者25例作為對(duì)照組，其中男性15例，女性10例，年齡19～65歲，平均(35.9±11.7)歲。受傷原因分別為交通事故傷22例，機(jī)械損傷16例，重物壓傷7例，高空墜落傷6例；受傷至就診時(shí)間均不超過(guò)8 h；兩組患者在年齡、性別、致傷原因等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法術(shù)前常規(guī)處理，根據(jù)患者情況及傷性制定治療方案，視情況選擇全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，首先處理危及生命的創(chuàng)傷，切除所有嚴(yán)重污染及失活的軟組織和小碎骨片，為了不破壞骨片血運(yùn)，對(duì)未游離的大塊碎骨片周圍軟組織盡可能保留，清洗污染的游離大塊碎骨片，于0.5%碘伏中浸泡10 min后放回原位。清創(chuàng)徹底后再行骨折斷端復(fù)位，應(yīng)用外固定支架固定。

1.2.1 研究組處理方法治療設(shè)備為封閉負(fù)壓吸引裝置、VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)、原配套半透性粘貼薄膜、三通接頭、多側(cè)孔引流管、聚乙烯酒精泡沫。本組26例患者清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小將VSD材料剪裁成相應(yīng)的大小，11例有創(chuàng)腔的患者根據(jù)創(chuàng)腔大小將剪裁發(fā)的材料填入，再加VSD材料覆蓋于創(chuàng)面上并與周圍正常皮膚縫合固定，再用半透性粘貼薄膜將VSD材料、多側(cè)孔引流管與創(chuàng)周2～3 cm皮膚粘貼封閉，連接引流瓶和中心負(fù)壓吸引，壓力設(shè)置為-125～-450 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 對(duì)照組處理方法本組25例患者采用傳統(tǒng)敷料更換，換藥時(shí)，常規(guī)清除壞死組織、異物、膿苔及膿液。12例創(chuàng)面較小的患者用網(wǎng)眼紗包裹碎紗布，13例創(chuàng)面較大的患者用一整塊凡士林紗布覆蓋，再用數(shù)塊干紗布均勻壓在整塊凡士林紗布上加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后不同階段均取引流液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察患者主要療效指標(biāo)，包括手術(shù)次數(shù)、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、創(chuàng)面及骨折愈合時(shí)間，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及截肢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要療效指標(biāo)比較兩組平均手術(shù)次數(shù)、平均骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組平均細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、平均創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的主要治療指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的主要治療指標(biāo)比較(±s)

2.2 并發(fā)癥及截肢情況研究組發(fā)生1例骨不連，5例淺表感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，1例截肢，截肢率為3.85%，并發(fā)癥發(fā)生率與截肢率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥及截肢發(fā)生率比較（例）

3 討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，臨床高能量骨折患者的構(gòu)成比例越來(lái)越大，對(duì)于下肢CⅢ型骨折的治療是一個(gè)復(fù)雜、涉及多學(xué)科的耗資巨大的工程。創(chuàng)傷局部經(jīng)初期處理后，還留有創(chuàng)腔或不能、不宜閉合的軟組織創(chuàng)面。傳統(tǒng)敷料更換具有費(fèi)用高、周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。而封閉負(fù)壓引流自身雖然沒(méi)有促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，但可增加局部血流量，降低毛細(xì)血管后負(fù)荷，從而加速肉芽組織的生長(zhǎng)[3]。研究組26例患者采用VSD結(jié)合外固定支架治療結(jié)果顯示，研究組平均細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、平均創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示VSD技術(shù)對(duì)促進(jìn)局部肉芽生長(zhǎng)、抑制病原菌、縮短二期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間具有積極的作用。研究組發(fā)生骨不連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，截肢率為3.85%，并發(fā)癥發(fā)生率與截肢率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VSD技術(shù)可降低感染與并發(fā)癥的發(fā)生率，可提高患者預(yù)后。

VSD技術(shù)利用醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫作為媒介，一方面引流管不易堵塞，防止感染和污染，另一方面由于持續(xù)負(fù)壓的存在，創(chuàng)面滲出物一旦滲出可立即被吸走，可保持創(chuàng)面清潔[4]，因此，有效控制了再感染等并發(fā)癥。VSD技術(shù)通過(guò)局部血供的改善來(lái)促進(jìn)新生血管形成，提高了創(chuàng)面的營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)，從而使血管通透性降低，減輕創(chuàng)面水腫，促進(jìn)肉芽組織形成。組織學(xué)檢查已經(jīng)證實(shí)[5]，封閉負(fù)壓引流創(chuàng)面增生期膠原合成出現(xiàn)較早，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快?；蛩窖芯匡@示，VSD對(duì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶的含量和活性具有調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)組織細(xì)胞C-myC基因的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞凋亡[6]。同時(shí)封閉負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面還有一定的聚合與收攏作用，使創(chuàng)面縮小，可降低終末手術(shù)的難度和規(guī)模。封閉負(fù)壓引流，創(chuàng)面用生物半透性薄膜覆蓋，減少了開(kāi)放換藥暴露引起的污染，一方面減輕了護(hù)士的工作量，減輕了患者天天換藥的痛苦；另一方面抗生素的用量也明顯減少，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，而且對(duì)手術(shù)條件要求不高，操作簡(jiǎn)便，適用于不同層次的患者及醫(yī)院。

以上研究證明了VSD技術(shù)應(yīng)用于下肢CⅢ型骨折上的優(yōu)越性及可行性，但在治療過(guò)程中如果患者傷情未得到控制，發(fā)生蔓延，會(huì)適得其反加重病情。因此，治療過(guò)程中應(yīng)該密切觀察引流情況、局部情況及全身情況，不同階段均應(yīng)取引流液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，一旦有感染跡象，及時(shí)探查清創(chuàng)。同時(shí)還要密切監(jiān)測(cè)肢體血供，必要時(shí)減小負(fù)吸壓力，以達(dá)到滿意的治療效果。

[1]孫魯源,汪春陽(yáng),文根,等.下肢GustiloⅢB型和ⅢC型骨折的保肢治療及療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(10): 863-866.

[2]呂仁發(fā),周江軍,張立,等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合皮瓣治療下肢嚴(yán)重軟組織缺損[J].臨床骨科雜志,2012,15(1):42-44.

[3]趙敏,周江軍,呂仁發(fā),等.一期內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療嚴(yán)重軟組織缺損的下肢開(kāi)放性骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011, 19(22):1879-1882.

[4]嚴(yán)立,胡銳,丁凡,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合游離皮瓣移植治療合并骨折的小腿及足踝部熱壓傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2013,15(4):312-315.

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R683.42

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1003—6350（2014）13—1984—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0769

2013-11-27)

韓斌。E-mail：byzhanshi@126.com