50例完全離斷傷患者斷指再植的臨床觀察研究

郁 輝 夏麗平

（江蘇省大豐同仁醫(yī)院骨一科，江蘇 大豐 224100）

50例完全離斷傷患者斷指再植的臨床觀察研究

郁 輝 夏麗平

（江蘇省大豐同仁醫(yī)院骨一科，江蘇 大豐 224100）

目的 對完全離斷傷患者斷指再植進(jìn)行臨床觀察和研究。方法 資料選自2010年1月至2013年1月在我院救治的手指完全離斷患者50例，共計(jì)斷指53例。對完全離斷傷患者的斷指再植進(jìn)行臨床觀察和研究，并對其術(shù)后進(jìn)行有效的處理和隨訪。結(jié)果 采用斷指標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)良率達(dá)到92.45%；術(shù)后隨訪中的手指成活率為98.11%；再植手指的外觀良好，患指的溫度覺、痛覺恢復(fù)良好。結(jié)論 離斷手指的治療，應(yīng)依照斷指手術(shù)處理的程序進(jìn)行，其術(shù)后科學(xué)的手部功能鍛煉很重要，是手指功能恢復(fù)的關(guān)鍵，此外，還應(yīng)預(yù)防術(shù)后造成的感染。

完全離斷傷；斷指；再植；臨床

斷指再植成功的關(guān)鍵在于血管能否接通，十指斷離再植術(shù)、手指末節(jié)再植術(shù)和小兒斷指再植術(shù)等高難度手術(shù)的成功，標(biāo)志著顯微外科的發(fā)展又到一個(gè)新的高度[1]。手不僅是人們生活生產(chǎn)中的重要工具，而且還是人體整體美中不可或缺的重要部分，手指的缺失會給手部功能帶來很大的不便，對患者的心理也會造成一定程度的傷害。因此實(shí)現(xiàn)完全離斷傷患者斷指再植，對患者的心理創(chuàng)傷具有良好的彌補(bǔ)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自2010年1月至2013年1月在我院救治的手指完全離斷患者50例，53指。其中男34例，女16例，年齡10～57歲，平均年齡（27± 7.23）歲。食指離斷22例，中指離斷15例，拇指離斷11例，環(huán)指2例。其中中節(jié)13指，近節(jié)10指，遠(yuǎn)節(jié)30指。致傷的原因有：切割傷18例，機(jī)器絞傷10例，壓砸傷4例，電鋸傷9例，沖壓傷6例，刀剁傷3例。兩指離斷的1例，三指離斷的1例?；颊呤种鸽x斷后來我院治療的時(shí)間為1～7 h。

1.2 方法

①手術(shù)方法：采用氣管插管全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的方法，上臂捆扎氣囊止血帶。傷指的遠(yuǎn)近段按照常規(guī)進(jìn)行涮洗消毒，清創(chuàng)在6～10倍的顯微鏡下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)之后使用10-0無損傷縫合線標(biāo)記指背靜脈、指動脈和指神經(jīng)。運(yùn)用單根克氏針斜行固定或是交叉克氏針固定進(jìn)行指固定，但綜合考慮術(shù)后斷指的功能恢復(fù)，在縱行固定時(shí)應(yīng)盡量不使用。4-0或3-0肌腱縫合線做指伸肌腱“8”字縫合。指屈肌腱的縫合應(yīng)使用kessler縫合。肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的離斷不做肌腱縫合。使用顯微血管鉗固定指背靜脈、指神經(jīng)和指動脈。11-0或是10-0無損傷縫合線應(yīng)在10倍顯微鏡下吻合指背靜脈和指動脈，兩側(cè)的指神經(jīng)外膜使用9-0無損傷縫合線縫合。中近節(jié)動靜脈血管吻合比例2∶3或2∶2，遠(yuǎn)節(jié)動靜脈血管吻合比例1∶2或1∶1。②術(shù)后處理：術(shù)后使用預(yù)防性的抗生素10 d，同時(shí)進(jìn)行抗痙攣、抗感染和抗栓塞治療。治療保持局部溫度22～24 ℃，禁止主動吸煙，防止被動吸煙，保持患者穩(wěn)定的情緒[2]。術(shù)后的第5天開始進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 斷指再植評定

根據(jù)斷指標(biāo)準(zhǔn)的評定標(biāo)準(zhǔn)，本組52指中，19指優(yōu)，30指良，3指可，1指差；優(yōu)良率達(dá)到92.45%，見表1。

表1 斷指再植評定[n(%)]

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥和隨訪情況

本組53指在術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象2指，動脈危象為4指，經(jīng)積極保指成功5指，一指壞死，經(jīng)積極處理無其他感染；對50例患者均進(jìn)行4～11個(gè)月的隨訪，成活手指為52指，其中一指壞死，成活率為98.11%；再植手指的外觀良好，患指的溫度覺、痛覺恢復(fù)良好。指腹兩點(diǎn)的辨別覺為4.3～8 mm，且可以寫字，持物，無感染病例。

3 討 論

手指離斷的發(fā)病機(jī)制是由于外傷或是其他的原因引起的，其在術(shù)后常見的并發(fā)癥是感染[3]。并不是所有手指完全離斷患者均能夠?qū)崿F(xiàn)再植，受患者身體素質(zhì)、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和其他因素的制約。再植手術(shù)具有很多的禁忌，體質(zhì)差、患有全身性疾病，或是并發(fā)有嚴(yán)重臟器損傷，且不能耐受長時(shí)間手術(shù)的患者不適宜再植；斷指伴有嚴(yán)重軟組織損傷或多發(fā)性骨折的患者，不宜進(jìn)行斷指再植；患者在傷后的時(shí)間過長，使組織發(fā)生變性，則不宜再植[4]。未經(jīng)冷藏的斷指在缺血24 h后仍有再植存活的可能性，若術(shù)后進(jìn)行及時(shí)冷藏，再植的時(shí)限可延長到30 h以上[5]。缺血時(shí)間越短，再植的存活率越高，缺血時(shí)間越長，再植的存活率便越低；若手指血管的完整性破壞程度嚴(yán)重，再植手術(shù)很難存活[6]。

手術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征而進(jìn)行。拇指是所有發(fā)揮手部功能中最為重要的部分，因此在再植時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮拇指再植。斷離拇指的再植條件不好時(shí)，可通過斷離食指移位再植至拇指上。行血管移植或是食指橈側(cè)神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移，再進(jìn)行拇指再造或是再植。其他的四指，從功能的角度來看，食指、中指比較重要。對于有條件實(shí)現(xiàn)再植的食、中指應(yīng)盡量再植。其他的手指除了職業(yè)需要或是別的因素需要特殊考慮外，不必再植。因?yàn)樵撛僦彩种复婊詈笃渲戈P(guān)節(jié)的活動范圍將會受到限制，從而影響整體手功能的發(fā)揮[7]。末節(jié)手指斷離主要是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指斷離，其再植的實(shí)現(xiàn)，難度很大。因處于手指的末端，對手的功能影響不大，若不是患者特殊的職業(yè)、心理或美容的需要，不主張?jiān)僦病?/p>

在斷指再植的過程中，徹底清創(chuàng)是其手術(shù)成功的基礎(chǔ)，同時(shí)還是進(jìn)行再植手術(shù)的先決條件。由于手指組織較為精細(xì)復(fù)雜，僅用肉眼難以判別各組織挫傷和污染的程度，所以應(yīng)在顯微鏡下實(shí)施清創(chuàng)，不僅能夠有效的降低感染概率，同時(shí)也能為修復(fù)創(chuàng)造條件。在清創(chuàng)進(jìn)行的同時(shí)，做好神經(jīng)、指血管的探查，做好標(biāo)記，方便在實(shí)施手術(shù)復(fù)位后的找尋和修復(fù)。在實(shí)施吻合血管的手術(shù)操作中，應(yīng)符合穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的要求。在本組的手術(shù)中，均先將一根指動脈吻合，然后將止血帶松開8 min左右，觀察離斷指的供血情況，并將血管中殘留的部分缺氧代謝物和少許的凝血塊從靜脈排除，之后再進(jìn)行靜脈吻合，建立回流[8]。若是動靜脈的長度不夠、可通過縮短指骨，或是沿血管的分離長度多一些等，依次減少血管的張力。在必要時(shí)，可選取鄰近手指或是前臂的淺血管實(shí)施重建。

本次的研究表明，再植手術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)斷指的實(shí)際情況進(jìn)行。按照其在整體手部功能中的作用進(jìn)行有效的取舍。采用斷指標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)良率達(dá)到92.45%。本組53指在術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象2指，動脈危象為4指，經(jīng)積極治療保指成功5指，一指壞死，經(jīng)積極處理無其他感染。對50例患者均進(jìn)行4～11個(gè)月的隨訪，成活手指為52指，其中一指壞死，成活率為98.11%；再植手指的外觀良好，患指的溫度覺、痛覺恢復(fù)良好。指腹兩點(diǎn)的辨別覺為4.3～8 mm，且可以寫字，持物，無感染病例。

綜上所述，斷指再植患者除合理科學(xué)的手術(shù)方法，還需進(jìn)行術(shù)后的護(hù)理和治療。其中術(shù)后的功能鍛煉作為手指功能成功的關(guān)鍵，從術(shù)后的第5天開始，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行患手健指、指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，每日進(jìn)行3 h。從術(shù)后的第14天開始，應(yīng)讓患指在健指的配合下，進(jìn)行挾持或提拿沙袋的練習(xí)，沙袋的重量在50～100 g左右，堅(jiān)持主動運(yùn)動患者的各個(gè)正常關(guān)節(jié)。在術(shù)后的4～7周以后，將克氏針拔出48 h后，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，實(shí)施患指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的主、被動運(yùn)動。在被動運(yùn)動中，其速度應(yīng)以緩慢為佳，并逐漸的加大力度。達(dá)到極限角度后，堅(jiān)持15 min左右的運(yùn)動，隨后緩慢的減少外力。在術(shù)后90 d之后仍需進(jìn)行功能鍛煉，直至患指恢復(fù)正常功能為止。

所以，對于斷離手指的治療，應(yīng)依照斷指手術(shù)處理的程序進(jìn)行，在其術(shù)后進(jìn)行科學(xué)手部功能鍛煉非常重要，是手指功能恢復(fù)的關(guān)鍵，此外。還應(yīng)預(yù)防術(shù)后造成的感染。

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[3] 李展興,張雷.改良末節(jié)斷指再植術(shù)66例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,9(32):789-790.

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[5] 王芳.自制量表在臨床斷指再植術(shù)后護(hù)理觀察中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,9(23):321-322.

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1671-8194（2014）20-0241-02