采用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用

劉 茜

（鄲城縣人民醫(yī)院，河南 鄲城 477150）

采用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用

劉 茜

（鄲城縣人民醫(yī)院，河南 鄲城 477150）

目的 探討應(yīng)用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單規(guī)范我院甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)3種Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用的效果。方法 采用回顧性分析方法，分別抽取實(shí)施按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單前2011年1月至3月及實(shí)施按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單后2012年10月至12月3種Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷預(yù)防用抗菌藥物的合理性進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果 運(yùn)用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單后，抗菌藥物使用率大幅度下降，由實(shí)施前的73.50%下降到實(shí)施后的3.12%（P＜0.01）；不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象得到顯著改善。結(jié)論 應(yīng)用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單能有效規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的合理使用。

Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物；合理使用

2011年4月我院以開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)和按病種付費(fèi)試點(diǎn)為契機(jī)，制訂了甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)3種Ⅰ類切口手術(shù)本土化的新農(nóng)合按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，對(duì)其預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施重點(diǎn)干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至3月3種Ⅰ類切口手術(shù)患者全部出院病歷為干預(yù)前組，其中甲狀腺手術(shù)21例，乳腺手術(shù)24例，腹股溝疝手術(shù)72例；選取2012年10月至12月3種Ⅰ類切口手術(shù)患者全部出院病歷為干預(yù)后組，其中甲狀腺手術(shù)12例，乳腺手術(shù)39例，腹股溝疝手術(shù)77例。腹股溝疝手術(shù)又分無張力疝修補(bǔ)術(shù)和疝囊高位結(jié)扎術(shù)，后者是兒童腹股溝疝采取的手術(shù)，無高危因素。干預(yù)前后2組年齡、性別、高危因素基本相似，具有可比性（表1）。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單的制訂

1.2.1 制訂初稿

醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)組織相關(guān)專家，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)等抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)章以及《河南省新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》、《河南省按病種付費(fèi)病種診療常規(guī)（試行）》、《河南省按病種付費(fèi)臨床路徑指南（試行）》[1]要求，普外科主任負(fù)責(zé)制訂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單初稿，并細(xì)化為A、B兩套路徑方案，供醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況作個(gè)性化選擇?？咕幬锏念A(yù)防使用醫(yī)囑單由于最后定稿不能改動(dòng)，設(shè)定為有高危因素下的醫(yī)囑單，品種定為一代頭孢拉定，給藥途徑靜脈滴注，單次劑量2.0 g，稀釋用溶媒0.9%氯化鈉注射液100 mL，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前30 min，術(shù)后按q12h再使用一次，總預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，無指征時(shí)該醫(yī)囑不得執(zhí)行。

1.2.2 定稿

首先經(jīng)高級(jí)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員對(duì)醫(yī)囑單中使用的抗菌藥物品種和給藥方案進(jìn)行審核；其次醫(yī)政科聯(lián)合醫(yī)院信息科把紙質(zhì)醫(yī)囑單制成電子版醫(yī)囑單；最后由相關(guān)專家參與，對(duì)電子版醫(yī)囑單進(jìn)行再次審核、定稿。

1.3 實(shí)施

首先由信息科把不能任意改動(dòng)的電子版醫(yī)囑單，通過醫(yī)院局域網(wǎng)發(fā)至使用科室；其次科主任負(fù)責(zé)培訓(xùn)醫(yī)囑單使用方法，做到每一位臨床醫(yī)師理解為什么要實(shí)施按病種付費(fèi)醫(yī)囑單，制訂依據(jù)，掌握抗菌藥物醫(yī)囑執(zhí)行條件；同時(shí)院相關(guān)職能部門對(duì)培訓(xùn)與考核的全過程實(shí)施監(jiān)督。同時(shí)實(shí)施過程中，醫(yī)院出臺(tái)了配套的獎(jiǎng)懲措施，始終堅(jiān)持嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，持續(xù)整改的原則。

1.4 監(jiān)督檢查

相關(guān)職能科室和臨床藥師負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)囑單的執(zhí)行，查房發(fā)現(xiàn)用藥問題及其他問題以發(fā)放持續(xù)改進(jìn)單的形式反饋到每一位責(zé)任醫(yī)師，及時(shí)糾正；對(duì)比較突出的問題，及時(shí)對(duì)醫(yī)囑單進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，重復(fù)上述過程，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 實(shí)施按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單管理前后的3種Ⅰ類切口手術(shù)患者基本情況比較（）

表1 實(shí)施按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單管理前后的3種Ⅰ類切口手術(shù)患者基本情況比較（）

項(xiàng)目 實(shí)施按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單管理前 實(shí)施按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單管理后甲狀腺手術(shù) 乳腺手術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 疝囊高位結(jié)扎術(shù) 甲狀腺手術(shù) 乳腺手術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 疝囊高位結(jié)扎術(shù)年齡(歲) 41.33±11.94 33.96±12.67 48.71±18.26 3.35±2.99 47.62±14.65 38.90±10.93 52.40±16.30 3.38±3.00年齡＞70歲者(例) 0 0 4 0 0 0 8 0性別(男∶女) 1∶20 0∶24 38∶4 28∶2 0∶12 0∶39 42∶2 31∶2糖尿病控制不佳者(例) 1 0 4 0 1 0 5 0

表2 采用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單管理前后3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用比較

實(shí)施干預(yù)前后臨床資料的采集，采用全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)規(guī)定的《手術(shù)病人抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表》[2]，臨床資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過干預(yù)，至2012年底我院3種Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況見表2。

2.1 抗菌藥物使用率大幅下降：抗菌藥物的使用率由干預(yù)前的73.50%降至3.12%；腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)抗菌藥物使用率為0；腹股溝疝手術(shù)有2例因年齡＞70歲、1例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例預(yù)防使用抗菌藥物，10例雖有高危因素但未使用；1例未納入的乳腺手術(shù)病例，無指征使用抗菌藥物。采用χ2檢驗(yàn)，干預(yù)后抗菌藥物使用率低于干預(yù)前（P＜0.01）。

2.2 藥物選擇不合理現(xiàn)象得到糾正：干預(yù)前，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種5種，不合理率為53.50%。干預(yù)后，凡納入的3種Ⅰ類切口手術(shù)，只有2例有指征使用抗菌藥物，除1例未納入的腹股溝疝手術(shù)和1例乳腺手術(shù)病例選用二代頭孢菌素外，不合理率為0，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的把握：干預(yù)前，合理率54.65%。干預(yù)后，合理率75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 總預(yù)防用藥時(shí)間顯著縮短：Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)短程預(yù)防用藥，一般不超過24 h。干預(yù)前，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間0～24 h的只占45.35%，干預(yù)后，24 h內(nèi)停用的占75%，1例未納入的乳腺手術(shù)因是乳腺癌改良根治術(shù)，延長使用時(shí)間，干預(yù)后用藥時(shí)間的合理率達(dá)100%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

醫(yī)囑單是我院開展按病種付費(fèi)工作創(chuàng)新管理的產(chǎn)物。實(shí)施過程中，對(duì)醫(yī)囑單進(jìn)行了兩次修訂，醫(yī)師親歷了該干預(yù)措施的成效，轉(zhuǎn)變了單靠抗菌藥物預(yù)防感染的觀念，對(duì)自身手術(shù)水平樹立了相當(dāng)?shù)男判?，能夠自覺按照標(biāo)準(zhǔn)，基本能將3種Ⅰ類切口手術(shù)全部納入按病種付費(fèi)管理，其中甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)納入率分別為：100%（12∶12）、97.44%（38∶39）、97.40%（75∶77）；護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥；合理使用抗菌藥物水平顯著提升。但也存在缺點(diǎn)，治療方案相對(duì)固定，醫(yī)師不能根據(jù)患者個(gè)體差異靈活變動(dòng)，醫(yī)囑單不符合衛(wèi)生部對(duì)長期醫(yī)囑的要求。

干預(yù)前，我院3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不合理現(xiàn)象嚴(yán)重。原因在于醫(yī)師擔(dān)心手術(shù)后切口感染，預(yù)防感染過分依賴抗菌藥物，大部分手術(shù)患者無指征預(yù)防用藥；藥物選擇隨意性比較大，特別是疝囊高位結(jié)扎術(shù)全部選用頭孢美唑，其價(jià)格非常貴；預(yù)防用藥時(shí)機(jī)由于手術(shù)室護(hù)士對(duì)為什么要術(shù)前0.5～2 h預(yù)防使用不理解，對(duì)正確執(zhí)行醫(yī)囑不重視，導(dǎo)致用藥時(shí)機(jī)不合理；用藥時(shí)間上不能控制24 h內(nèi)[3]，一部分手術(shù)用至患者出院為止。

干預(yù)后，不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象得到顯著改善。3種Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率3.12%，符合≤5%的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定;選用品種合理率、用藥時(shí)間合理率均達(dá)100%；用藥時(shí)機(jī)合理率75%已接近標(biāo)準(zhǔn)要求[4]；甲級(jí)愈合率達(dá)99%以上，與我院以往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比無差異。

總之，采用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物是行之有效的，值得在醫(yī)院合理用藥管理中推廣。

[1] 河南省衛(wèi)生廳.河南省新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作資料匯編(第一輯、第二輯)[M].鄭州:河南省衛(wèi)生廳,2011.

[2] 河南省衛(wèi)生廳.全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)方案[C].河南省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)啟動(dòng)暨監(jiān)測(cè)工作培訓(xùn)會(huì)議資料,2012:22-24.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào),2009.

[4] 衛(wèi)生部.2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表[S].2012.

R978.1；R969.3

B

1671-8194（2014）20-0148-02