椎間盤鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折

鮑朝輝 張勤安* 楊 勇 孫宜保 王曉云

(鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052)

椎間盤鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折

鮑朝輝 張勤安* 楊 勇 孫宜保 王曉云

(鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052)

目的 觀察椎間盤鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰的手術(shù)效果。方法 回顧性統(tǒng)計2011年12月至2012年12月中符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎骨折的患者應(yīng)用實(shí)心椎弓根螺釘經(jīng)皮復(fù)位治療，記錄手術(shù)時間和出血量及椎體高度的恢復(fù)。結(jié)果 手術(shù)時間，手術(shù)出血量與經(jīng)皮復(fù)位專用器械無明顯差異。椎體前緣高度恢復(fù)優(yōu)于專用的經(jīng)皮復(fù)位器械。結(jié)論 椎間盤鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折在效果優(yōu)于專用的經(jīng)皮復(fù)位器械。

椎間盤鏡；椎弓根螺釘；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷[1]，經(jīng)皮置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折[2]已經(jīng)在許多醫(yī)院開展。需要專用的器械和中空螺釘。為了放置連接棒的方便，許多術(shù)者應(yīng)用萬向的椎弓根螺釘，由于力學(xué)上的不足導(dǎo)致骨折復(fù)位欠佳。我們自2011年12月至2012年12月中應(yīng)用普通的椎弓根螺釘在椎間盤鏡套筒的輔助下治療胸腰椎骨折。同時統(tǒng)計同期應(yīng)用專用經(jīng)皮復(fù)位器械的胸腰椎骨折患者的資料，統(tǒng)計手術(shù)時間、出血量和椎體前緣高度恢復(fù)率，報道如下。

1 資料與方法

A組：椎間盤套筒組；B組：常規(guī)器械組。A組：21例患者，年齡21～57歲，平均年齡43.2歲，其中T11骨折1例，T128例，L19例，L22例，L31例。B組：18例患者，年齡20～58歲，平均年齡42.2歲，其中T11骨折2例，T12骨折8例，L1骨折7例，L2骨折1例。

A組患者手術(shù)過程：全麻后，應(yīng)用克氏針進(jìn)行傷椎相鄰上下椎體椎弓根正位投影的鷹眼的外側(cè)中點(diǎn)。標(biāo)記后旁開1 cm處再進(jìn)行標(biāo)記[3]。常規(guī)應(yīng)用碘酒和酒精消毒。鋪巾后應(yīng)用2.0的克氏針按照經(jīng)皮椎體成型術(shù)方法進(jìn)針，正位透視接近鷹眼的內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎體后緣。以克氏針為中心縱行切開皮膚后，應(yīng)用椎間盤套筒逐級建立工作通道，應(yīng)用椎體成形術(shù)的二級導(dǎo)管以克氏針為導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔。正位透視突破鷹眼的內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎體后1/2后。拔出套筒和克氏針，擰入長度和直徑合適的椎弓根螺釘。測量需要連接棒的長度，應(yīng)用折彎器折出合適的曲度。應(yīng)用持棒器放入連接棒并安裝尾帽。透視椎體復(fù)位滿意后去除釘尾，術(shù)畢。B組手術(shù)過程：采用硬外膜麻醉方式為患者進(jìn)行麻醉處理，然后找到脊椎骨折處的中間位置，運(yùn)用手術(shù)刀將患部切開。按照次序，從外表肌膚開始，逐漸切入筋膜。采用豎直切法，切入棘突的左右兩邊，然后使用特制的骨膜切除器械將骨折脊椎的骨膜剝開，并使用紗布以及電凝器械進(jìn)行止血處理。根據(jù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)?shù)穆葆斎脶槻课?。將螺釘置入骨折的脊椎中間，將兩節(jié)脊椎連接起來。在置入螺釘時，醫(yī)師要使用CT儀器嚴(yán)密觀察螺釘伸入的深度。在確認(rèn)了螺釘?shù)纳疃群髮⒙菽感o。完成手術(shù)后，使用濃度為0.8%的NaCl2溶液為患者清洗手術(shù)部位。

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型中的A2型骨折[5]，符合手術(shù)指證。②不需要進(jìn)行椎管內(nèi)操作。③骨折在7 d之內(nèi)比較容易復(fù)位[6]。公式1：椎體前緣高度=(相鄰上椎體的前緣高度+相鄰下椎體的前緣高度)/2[7]。公式2：椎體前緣高度恢復(fù)率=復(fù)位后的前緣高度/椎體前緣高度×100%。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間，手術(shù)出血量與經(jīng)皮復(fù)位專用器械在統(tǒng)計學(xué)上的差異無顯著性。椎體前緣高度恢復(fù)率的差異在統(tǒng)計學(xué)上具有顯著性。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量等的比較

3 討 論

胸腰椎骨折是常見的損傷，符合條件的患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療是近年來發(fā)展的趨勢。但是，空心萬向螺釘需要專用的工具。并且由于萬向螺釘?shù)牧W(xué)上的不足，角度復(fù)位的能力和普通釘子相比要小得多。骨折的復(fù)位沒有切開復(fù)位應(yīng)用普通椎弓根螺釘效果好。

從結(jié)果上看椎體前緣高度恢復(fù)率方面的差異在統(tǒng)計學(xué)方面有顯著性，分析原因是實(shí)心螺釘?shù)牧W(xué)強(qiáng)度要好于中空的萬向螺釘。實(shí)際效果和我們的分析一致。

應(yīng)用椎間盤鏡套筒作為通道結(jié)合實(shí)心螺釘治療胸腰椎骨折取得了良好的效果。操作中的體會。①進(jìn)釘?shù)耐庹苟葦?shù)要小于椎體成形術(shù)的度數(shù)，進(jìn)釘點(diǎn)的位置不變。當(dāng)側(cè)位透視到達(dá)椎體后緣，正位位于椎弓根鷹眼接近內(nèi)緣。②應(yīng)用2.0 mm的克氏針，強(qiáng)度合適，可以很好的進(jìn)入椎弓根，1.5 mm的克氏針太柔軟，錘擊時硬度不夠。2.5 mm克氏針在進(jìn)釘時強(qiáng)度方面的優(yōu)勢不明顯，之后應(yīng)用椎體成形術(shù)二級導(dǎo)管要小范圍的更改方向要比2.0 mm的困難。所以應(yīng)用2.0 mm的克氏針最合理。③應(yīng)用椎體成形二級導(dǎo)管時，拔出二級導(dǎo)管的內(nèi)芯，錘擊時阻力較小，對人體和神經(jīng)的振動較弱。特別是對于年輕的患者。并且可以進(jìn)行10°左右的頭尾側(cè)的方形的改變，和椎弓根鷹眼內(nèi)上下2 mm的調(diào)整。這是比專業(yè)器械有優(yōu)勢的地方。④植入椎弓根螺釘時，要保持椎間盤鏡套管的方向和導(dǎo)針的方向一致，并且為同心圓放置，否則椎弓根螺釘?shù)闹踩肜щy。⑤植入連接棒，連接棒用持棒鉗夾緊，保證連接棒在植入的方向正確，這樣復(fù)位后才能最大的應(yīng)用角度復(fù)位。⑥雖然可以應(yīng)用椎體成形的二級導(dǎo)管來改變方向，遇到螺釘植入后側(cè)位透視不平行椎體上椎板時，連接棒的曲度要相應(yīng)的調(diào)節(jié)。⑦手術(shù)后透視不僅要注意骨折的復(fù)位情況，還要注意椎弓根螺釘尾帽的情況，在非直視下放置尾帽，擰入時阻力的大小決定不了尾帽是否到達(dá)合適位置。如果沒有放置到位置，螺釘斷尾后會出現(xiàn)尾帽丟失和連接棒彈出的情況。⑧手術(shù)中注意多透視，任何感覺不對的都要透視確定，非直視下操作會出現(xiàn)很多個體差異的現(xiàn)象。

這項(xiàng)操作并不復(fù)雜。只要有椎間盤鏡套筒的醫(yī)院都可以開展這項(xiàng)操作。不足之處在于只能應(yīng)用傷椎上下各一個椎體進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹踩氲幕颊?。需要長階段固定的患者，植入連接棒的困難較大[8]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和工具的改進(jìn)，將來可以進(jìn)行多椎體置釘?shù)牟僮鳌?/p>

同時，我們的觀察結(jié)果只是術(shù)后短期的效果，中長期的治療效果和患者滿意度方面的差異需要進(jìn)一步的觀察。

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1671-8194（2014）20-0143-02

*通訊作者：E-mail：qinanzhang118@126.com