經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床探討

郭繼文

（廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床探討

郭繼文

（廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目的 探討經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床效果。方法 本院收治的45例直腸癌患者作為研究，給予經(jīng)肛管括約肌間切除低位保肛手術(shù)，觀察手術(shù)對(duì)肛門(mén)功能的影響。結(jié)果 ①行部分內(nèi)括約肌切除手術(shù)43例，完全內(nèi)括約肌切除手術(shù)2例，均順利手術(shù)。②術(shù)后1年肛門(mén)排便功能Williams評(píng)估良好率為91.1%。③術(shù)后1年，ARP、HSP和MTV比術(shù)后1個(gè)月均有顯著性改善（均P＜0.01），但和術(shù)前相比，還是有顯著性下降（均P＜0.01）。結(jié)論 經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術(shù)可以基本保證術(shù)后肛門(mén)功能，而且安全性較高。對(duì)于適合行此手術(shù)的中早期患者，建議可盡量考慮此手術(shù)。

肛管括約肌間；低位保肛手術(shù)；直腸癌

直腸癌是常見(jiàn)肛腸科惡性疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)治療可以較好的切除病變，但患者的肛門(mén)功能受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。保肛手術(shù)的出現(xiàn)，使肛門(mén)功能和低復(fù)發(fā)率的同時(shí)兼顧成為可能。我們采用經(jīng)肛管括約肌間切除低位保肛手術(shù)治療45例直腸癌患者，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2009年1月至2012年1月本院收治的45例直腸癌患者。年齡（62.9±11.5）歲。男29例，女16例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)和盆腔MRI評(píng)估。腫瘤直徑（2.6±0.7）cm，腫瘤距肛緣（3.1±0.6）cm。TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期5例；T1期15例，T2期25例，T3期5例。入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤局限于直腸壁內(nèi)(未穿透肌層T1～T2)。②腫瘤距齒狀線低于2 cm，或下緣距肛緣＜4 cm。③術(shù)前肛管測(cè)壓和直腸指檢顯示肛門(mén)括約肌功能正常。④病理組織學(xué)分級(jí)為高、中分化，快速冰凍切片標(biāo)本遠(yuǎn)切緣及周切緣陰性。

1.2 方法

手術(shù)遵循TME原則，患者取截石位。切斷腸系膜下動(dòng)脈根部的血管，行腸系膜根部淋巴結(jié)清掃。然后向下切斷骶骨部分提肛肌和直腸韌帶，達(dá)到齒狀線水平(肛門(mén)外括約肌環(huán)上緣，直腸肛管交界處)。充分暴露肛門(mén)，在病灶向下侵犯最低側(cè)所在象限，垂直于肛管長(zhǎng)軸，于癌灶下緣2 cm處切開(kāi)內(nèi)括約肌和肛管全層；沿距離病灶較遠(yuǎn)處一側(cè)的齒狀線上緣，水平切斷直腸，向上游離內(nèi)外括約肌間隙，保留部分齒狀線。行部分內(nèi)括約肌切除的患者，垂直切透內(nèi)括約肌至預(yù)定切除水平，到達(dá)內(nèi)外括約肌間隙后，向近側(cè)銳性剝離到達(dá)齒狀線水平，然后再向上切斷內(nèi)括約肌和提肛肌的附著處。行全部?jī)?nèi)括約肌切除的患者，切開(kāi)內(nèi)外括約肌間溝處的皮下組織，暴露有肌膜包裹的內(nèi)外括約肌間隙，沿間隙向近側(cè)作銳性剝離。

1.3 效果評(píng)價(jià)

①肛門(mén)排便功能。采用Williams標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括A，B，C，D和E共5個(gè)等級(jí)，A為固、液和氣體均可良好控制；B為僅氣體失禁；C為氣體失禁，偶爾液體失禁；D為氣體和液體經(jīng)常失禁；E為固、液和氣體經(jīng)常失禁。A、B、C級(jí)為功能良好，D、E級(jí)為功能不良。②手術(shù)前后肛門(mén)相關(guān)指標(biāo)。包括肛管靜息壓（ARP），肛門(mén)最大收縮壓（HSP）和直腸最大耐受容積（MTV）。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以P＜0.05為有顯著性差異，SPSS17.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。t檢驗(yàn)計(jì)量資料。

2 結(jié) 果

①行部分內(nèi)括約肌切除手術(shù)43例，完全內(nèi)括約肌切除手術(shù)2例，均順利手術(shù)。②術(shù)后1年隨訪顯示，肛門(mén)排便功能Williams分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)15例，C級(jí)8例，D級(jí)2例，良好率為91.1%（41例）。③手術(shù)前后肛門(mén)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)如表1所示。術(shù)后1年，ARP、HSP和MTV比術(shù)后1個(gè)月均有顯著性改善（均P＜0.01），但和術(shù)前相比，還是有顯著性下降（均P＜0.01）。

表1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（45例）

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為了降低復(fù)發(fā)率，直腸癌遠(yuǎn)切緣需達(dá)到5 cm。隨著解剖學(xué)和病理學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在一般認(rèn)為切緣達(dá)到2 cm即已足夠。甚至有報(bào)道顯示[3]，切緣＜1 cm的患者，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率與切緣達(dá)到5 cm的患者并無(wú)顯著性差異。我們認(rèn)為，雖然TME理論的提出以及腫瘤沿直腸系膜和遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究為經(jīng)括約肌間低位保肛手術(shù)提供了可能，但為安全性起見(jiàn)，不可單純追求更短的切緣，還是要從實(shí)際情況出發(fā)。經(jīng)括約肌間手術(shù)(ISR)主要取決于肛門(mén)外括約肌是否受腫瘤侵犯，而對(duì)于腫瘤與肛緣距離的限制條件角度，從而最大程度的保證了低位手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，更大程度的提高了保肛率。

本次45例患者均順利手術(shù)，從我們的臨床操作體會(huì)來(lái)看，要注意以下幾點(diǎn)：①腹部游離要盡量充分。從而使肛門(mén)側(cè)的游離更容易，更加充分的顯露括約肌。②一定要垂直于肛管直接切透內(nèi)外括約肌間隙至預(yù)定肛管切除水平，否則可能會(huì)達(dá)不到根治的預(yù)期效果，增加復(fù)發(fā)率。③外括約肌纖維呈紅色，明顯粗大；內(nèi)括約肌纖維呈粉白色，緊密纖細(xì)，二者間隙明顯，一定找準(zhǔn)間隙，這是接下來(lái)手術(shù)能成功實(shí)施的關(guān)鍵。此外，值得注意的是，雖然間隙沒(méi)有血管，但在其附近的肛管左側(cè)近10點(diǎn)處和右側(cè)近3點(diǎn)處有肛管小動(dòng)脈分支存在，因此若無(wú)必要，要盡量避免損傷血管，以免出血增加影響手術(shù)視野。

ISR手術(shù)可經(jīng)肛門(mén)分離并切除肛門(mén)內(nèi)括約肌，可在保留腸道連續(xù)性，從而保住肛門(mén)的的前提下，同時(shí)獲得足夠的遠(yuǎn)端切除范圍，保證了手術(shù)的安全性[4,5]。從本次觀察結(jié)果來(lái)看，術(shù)后一年，ARP、HSP和MTV比術(shù)后1個(gè)月均有顯著性改善（均P＜0.01），提示經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術(shù)雖然短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者肛門(mén)功能較大，但可以逐步改善；和術(shù)前相比，上述指標(biāo)還是有顯著性下降，提示手術(shù)雖然能在一定程度上維持肛門(mén)功能，但還是造成了不同程度的功能下降。但患者病情得到了解除，相比較之下，所付出的代價(jià)還是值得的。而且肛門(mén)排便功能Williams分級(jí)良好率為91.1%，提示功能雖有下降，但總的來(lái)說(shuō)，影響并不是太大，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，還是可以接受的。

總之，我們認(rèn)為，該術(shù)式的保肛效果較好，而且有大量的報(bào)道顯示其長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率和傳統(tǒng)根治手術(shù)并無(wú)顯著性差異，其安全性也是較高的。所以對(duì)于適合行經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術(shù)的中早期患者，建議可盡量考慮此手術(shù)。

[1] 王振軍.經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間行直腸癌切除術(shù)的方法和應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(6):456-457.

[2] 莊潮平,蔡高陽(yáng),李廷漢,等.低位直腸癌括約肌間切除超低位吻合的療效評(píng)估[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(4):364-367.

[3] 傅傳剛,王顥.低位直腸癌保肛手術(shù)進(jìn)展[J].外科理論與實(shí)踐, 2012,17(3):204-207.

[4] 張峪東,魏廣輝,王振軍.改良的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)在超低位直腸癌治療中的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2006,12(4):204-206.

[5] 盧曉明,熊建國(guó),牛彥鋒,等.經(jīng)肛管括約肌間平面切除低位直腸癌保肛手術(shù)療效分析[J].腹部外科,2007,20(4):226-227.

R735.3+7

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1671-8194（2014）20-0113-02