血管內(nèi)栓塞治療破裂后交通動(dòng)脈瘤66例臨床分析

李小輝黃 戈吳宇紅伍 益李智斌古機(jī)泳張文光馮正健*

（1 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門 529030；2 江門市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 江門 529030）

血管內(nèi)栓塞治療破裂后交通動(dòng)脈瘤66例臨床分析

李小輝1黃 戈1吳宇紅2伍 益1李智斌1古機(jī)泳1張文光1馮正健1*

（1 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門 529030；2 江門市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 江門 529030）

目的 總結(jié)討論血管內(nèi)栓塞治療破裂后交通動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法 回顧性分析我院血管內(nèi)栓塞治療66例后交通動(dòng)脈瘤的臨床資料。結(jié)果 66例中成功栓塞65例，100%栓塞者57例，95%栓塞6例；90%栓塞2例；動(dòng)脈瘤破裂死亡1例；術(shù)后腦梗死5例，死亡2例。結(jié)論 介入栓塞治療后交通動(dòng)脈瘤是一種微創(chuàng)、安全并且有效的治療措施。

后交通動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病，在腦血管意外病因中占第三位，也是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的原因，而頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤發(fā)生率又居顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首位[1]。隨著近年來介入技術(shù)的不斷進(jìn)步和介入材料的迅速發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)而得到廣泛推廣。我院2011年1月至2014年1月開展介入栓塞治療后交通動(dòng)脈瘤66例，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年1月至2014年1月我院神經(jīng)外科介入栓塞治療的有完整記錄資料的頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者共66例，其中男32例，女34例；患者年齡在34～69歲，平均年齡53.5歲；臨床特征：突發(fā)劇烈頭痛37例，頭痛伴嘔吐14例，意識(shí)障礙11例，單純動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例；動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm 30例，5～10 mm 27例，＞10 mm 9例；所有患者均經(jīng)CTA或DSA明確診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤。

1.2 方法

術(shù)前依據(jù)CTA結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤部位、大小、瘤頸初步了解，制定個(gè)性化方案。所有患者皆行全身麻醉插管，穿刺成功后全身肝素化，先行腦血管造影。對(duì)動(dòng)脈瘤所在動(dòng)脈行3D-DSA并根據(jù)重建圖像確定工作角度，明確動(dòng)脈瘤的形態(tài)大小、瘤頸寬度、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管走行方向等。本組患者采用機(jī)械可脫性彈簧圈或電解可脫性彈簧圈作為栓塞材料，術(shù)中根據(jù)瘤頸寬度和動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)選擇栓塞方式。66例患者中采用單純微彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤48例，支架輔助技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤18例，支架為Enterprise支架和Solitaire AB支架。

圖1 后交通動(dòng)脈瘤栓塞前正位片

圖2 后交通動(dòng)脈瘤栓塞前側(cè)位片

圖3 后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞前3D成像

圖4 后交通動(dòng)脈瘤栓塞后

1.3 療效觀察

觀察患者臨床癥狀恢復(fù)情況，是否再次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，100%栓塞為瘤體及瘤頸均未顯影，95%栓塞為瘤頸少許殘留，90%栓塞為瘤頸殘留[2]；并觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

66例患者中成功栓塞65例，栓塞結(jié)束后行常規(guī)造影檢查，動(dòng)脈瘤達(dá)到100%閉塞的為57個(gè)，95%閉塞的6個(gè)，90%閉塞的2個(gè)。出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂3例，經(jīng)微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)立即送入微彈簧圈栓塞，同時(shí)用等量的魚精蛋白中和肝素處理后未影響治療2例，1例術(shù)中死亡；栓塞過程中出現(xiàn)一過性腦血管痙攣者3例，予尼莫地平1 mg稀釋后緩慢經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管推注后痙攣消失；術(shù)后出現(xiàn)腦梗死5例，死亡2例。術(shù)后因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)7例。63例患者經(jīng)DSA復(fù)查58例，復(fù)發(fā)1例。見表1和圖1～圖4。

表1 血管內(nèi)栓塞治療結(jié)果

3 討 論

后交通動(dòng)脈瘤位于動(dòng)眼神經(jīng)上方，自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出與大腦后動(dòng)脈相吻合，因其特殊的解剖學(xué)位置，一旦破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血致死致殘率均很高。開顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞是處理后交通動(dòng)脈瘤的兩種主要方法，而介入栓塞術(shù)已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主導(dǎo)治療方法[3]，相關(guān)研究表明，對(duì)同時(shí)具有手術(shù)和介入治療指征的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，介入栓塞治療的相對(duì)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較開顱手術(shù)降低了22.6%和6.9%[4]。對(duì)后交通動(dòng)脈瘤而言，介入栓塞治療微導(dǎo)管不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于那些處于出血急性期、反復(fù)出血及危重患者，介入治療更具優(yōu)越性。但由于介入手術(shù)未能解決蛛網(wǎng)膜下腔出血本身，對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后應(yīng)常規(guī)行腰穿或腰大池外引流術(shù)。而這一有創(chuàng)性操作又要求早期處理動(dòng)脈瘤。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡可能早期介入栓塞動(dòng)脈瘤。

對(duì)于介入栓塞治療所用的微導(dǎo)管和栓塞材料的可控制性研制一直未間斷，可脫性彈簧圈是血管內(nèi)治療史上的一次飛躍，其應(yīng)用拓寬了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的領(lǐng)域，它以良好的栓塞率和安全性，并以其微侵襲性、低病殘率及低病死率被廣泛接受及認(rèn)可[5]。本組患者均使用可脫性彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，并有18例采用了支架輔助技術(shù)。支架聯(lián)合彈簧圈技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤是一種較為可行的方法。支架不僅能阻擋彈簧圈脫出及改變血流方向，而且有利于血管內(nèi)膜生長(zhǎng)覆蓋瘤頸。然而，使用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤意味著術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥或抗血小板聚集藥物，動(dòng)脈瘤破裂早期是否使用支架仍有爭(zhēng)議[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量避免早期使用支架，力爭(zhēng)首枚彈簧圈良好貼附動(dòng)脈瘤壁，可減少使用支架使用率。雙導(dǎo)管技術(shù)可使動(dòng)脈瘤栓塞成功率增高，也是減少支架使用率的一種辦法。

動(dòng)脈瘤破裂是介入栓塞手術(shù)中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[7]，本組病例中出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂3例。為了避免手術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)醫(yī)師必須保證所有血管內(nèi)操作應(yīng)輕柔，尤其在呈不規(guī)則分葉狀或伴子瘤的易破裂動(dòng)脈瘤。一旦發(fā)生了動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)有條不紊地處理，本組2例患者均經(jīng)迅速填塞破裂口未影響治療，術(shù)后復(fù)查CT提示僅增加少量血腫。介入栓塞術(shù)由于微導(dǎo)管微導(dǎo)絲對(duì)血管壁的機(jī)械刺激，難以避免會(huì)發(fā)生血管痙攣[8]。本組栓塞過程中出現(xiàn)一過性腦血管痙攣者3例。為了盡量減少此類并發(fā)癥，要在術(shù)中積極控制患者血壓，術(shù)中操作輕柔，盡量減少不必要的導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)出血管，對(duì)于部分痙攣明顯的患者，可予尼莫地平稀釋后推注緩解。指引導(dǎo)管位置越靠近動(dòng)脈瘤，微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的操控性就越好。我們發(fā)現(xiàn)指引導(dǎo)管位置過高是導(dǎo)致血管痙攣的常見原因。因此，對(duì)指引導(dǎo)管的放置位置應(yīng)作綜合考慮、權(quán)衡利弊。術(shù)后腦梗死是導(dǎo)致術(shù)后致死、致殘的常見原因。本組病例中有2例術(shù)后因嚴(yán)重腦梗死致腦水腫死亡。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后要保證有足夠的補(bǔ)液。一旦出現(xiàn)有局灶性腦梗死癥狀就應(yīng)引起足夠重視，予擴(kuò)容、解痙處理，如腦腫脹明顯必要時(shí)行去骨瓣減壓手術(shù)。

綜上所述，采用彈簧圈進(jìn)行介入栓塞治療治療后通動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的治療方式，其對(duì)患者生理上刺激小，術(shù)后恢復(fù)快。支架輔助栓塞技術(shù)有助于提高動(dòng)脈瘤的栓塞率。相信隨著介入栓塞治療臨床的廣泛開展，血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)在后交通動(dòng)脈瘤栓塞中扮演更重要角色。

[1] 廖興勝,肖紹文,張超元,等.腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂早期的顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(9):978-980.

[2] 肖哲,袁軍,韓天旺,等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤48例臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(10):1070-1072.

[3] 蔡瑞興,蔡魯平,方淳,等.前交通微小動(dòng)脈瘤破裂出血急性期介入治療臨床隨訪(附35例分析)[J].中國(guó)臨床研究,2010,23(8): 664-666.

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[8] 廖巍,林偉標(biāo),林少華,等.顯微手術(shù)夾閉和介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3100-3101.

Analysis of 66 Cases of the Endovascular Treatment of Posterior Communicating Artery Aneurysm

LI Xiao-hui1, HUANG Ge1, WU Yu-hong2, WU Yi1, LI Zhi-bin1, GU Ji-yong1, ZHANG Wen-guang1, FENG Zheng-jian1
(1 Department of Neurosurgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China; 2 Department of Cardiology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China)

Objective To summarize and discuss the treatment of posterior communicating artery aneurysm by endovascular embolization. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 66 posterior communicating artery aneurysm patients by endovascular embolization. Results The 66 patients, 65 were obliterated successfully, 57 were 100% obliterated, 6 were 95% obliterated, 2 were 90% obliterated. 1 died of second rupture of aneurysm; 5 cases suffered postoperative cerebral infarction and 2 died. Conclusions Interventional treatment of posterior communicating artery aneurysms is a minimally invasive, safe and effective treatment measures.

Posterior communicating artery aneurysms; Endovascular treatment

R732.2+1

B

1671-8194（2014）20-0057-02

*通訊作者：E-mail：liliyu25@sina.com