卒中后抑郁的影像學(xué)變化與中醫(yī)證候?qū)W相關(guān)性研究

韋 彪 謝道俊 楊 波

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

卒中后抑郁的影像學(xué)變化與中醫(yī)證候?qū)W相關(guān)性研究

韋 彪1謝道俊2楊 波2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

目的分析中醫(yī)證候要素與卒中后抑郁（PSD）精神病理學(xué)之間的關(guān)系，探討證候要素與PSD影像學(xué)改變之間的相關(guān)性。方法采用一定樣本量臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法，篩選108例腦梗死急性期患者進行數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計PSD的發(fā)病率，并分析中醫(yī)證候要素與PSD影像學(xué)改變之間的相關(guān)性。結(jié)果108例患者中43例符合PSD診斷，占39.81％。通過逐步logistic回歸分析，篩選出PSD的相關(guān)中風(fēng)病的證候要素為：內(nèi)火、氣虛、陰虛（P＜0.05，且β＞0，Exp＞1）。MRI所示梗死面積不同各組的證候要素分布均具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，各組均以在風(fēng)證中為最多。結(jié)論（1）與PSD相關(guān)的中風(fēng)病證候要素為：內(nèi)火、氣虛、陰虛。（2）各證候要素和腦梗死的部位分布及MRI上梗死面積的大小具有相關(guān)性。

卒中后抑郁 中醫(yī)證候要素 影像學(xué) 相關(guān)性分析

近年來國內(nèi)外學(xué)者對卒中后抑郁（PSD）的發(fā)生與腦損傷部位的相關(guān)性進行了廣泛研究，大部分學(xué)者對PSD與腦損傷部位相關(guān)性持肯定態(tài)度［1］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，腦卒中損傷部位對PSD的影響日漸成為很多學(xué)者的研究內(nèi)容，并在這方面做了工作。主要集中在損傷的容積、損傷部位的血流供應(yīng)、左側(cè)及右側(cè)大腦半球的對比、損傷前界距額極的距離、單病灶與多病灶損傷等諸多方面［2-3］。為了更好地歸納分析中醫(yī)辨治要素——證候要素與PSD精神病理學(xué)之間的關(guān)系，探討PSD的病理特點，本研究采用一定樣本量臨床流行病學(xué)的調(diào)查方法，采集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心PSD患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)及中醫(yī)辨證要素積分，分析證候要素與PSD影像學(xué)改變之間的關(guān)系，為PSD的辨證施治探索合理途徑。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“各類腦血管病診斷要點”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）及《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（第4版）》（DSM-IV）中各型抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［6］。中風(fēng)病的證候要素采用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行證候評分［7］，將中風(fēng)病中醫(yī)證候分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個基本證候，證候要素診斷得分＞10分為該證候要素診斷成立。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中及抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＜10分；（3）卒中發(fā)生距入組時間7 d以內(nèi)；（4）神志清楚或治療后意識轉(zhuǎn)清，能配合檢查；（5）無智能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）＞27分；（6）無明顯言語表達或理解障礙；（7）近1年內(nèi)無重大精神創(chuàng)傷史；（8）近6個月未曾服用抗抑郁藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的失語、意識障礙，因視力、聽理解障礙無法配合檢查者；（2）既往有腦器質(zhì)性病變、腦外傷者；（3）有精神障礙個人史或家族中有精神障礙史者；（4）合并除焦慮、抑郁之外其他嚴(yán)重精神疾患者；（5）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

1.2 臨床資料 所有病例來源于2012年1月至2013年4月入住安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心普通病房4個病區(qū)，首次發(fā)病的腦梗死患者。共收集病例108例，均為首次發(fā)病的腦梗死患者，入院時間在7～14 d；其中男性68例，女性40例；年齡39～75歲，平均年齡64.70歲。

1.3 研究方法 入組患者于發(fā)病第7～14日由1名經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生進行臨床資料收集，包括一般資料及臨床資料。神經(jīng)功能缺損程度使用NIHSS評定患者神經(jīng)功能缺損情況；中風(fēng)病中醫(yī)證候評分參照田德祿《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于中風(fēng)病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。PSD篩查參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版修訂本規(guī)定的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用 24項漢密頓抑郁量表（HAMD）評價卒中后患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度：以總分＜8分為無抑郁癥狀，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁。卒中病灶定位、面積劃分：根據(jù)患者顱腦CT或MRI結(jié)果判定，前后半球病灶部位按Starkstein法劃分［8］；參照文獻［9］對病灶面積進行MRI測量，分為：面積≥5 mm2為大面積腦梗死，面積＝1.5～5.0 mm2為中小面積腦梗死，面積＜1.5 mm2為腔隙性腦梗死，多病灶者將各個層面面積相加得到總面積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用獨立樣本t檢驗；建立多元逐步logistic回歸模型，進行多因素的回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD發(fā)病率 108例患者中的43例符合PSD診斷，占39.81％。其中，輕度抑郁19例（44.12％），中度抑郁17例（39.53％），重度抑郁7例（16.28％）。非PSD組52例。男性患PSD共26例，發(fā)生率38.24％，女性患PSD 17例，發(fā)生率42.50％，女性比男性略高，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 PSD中醫(yī)證候要素分布情況 見表1。采用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對43例符合PSD診斷的病例進行中醫(yī)證候要素采集，中醫(yī)證候要素中為單一證候要素共3例（6.98％），相兼證候要素共40例（93.02％），其中兩證相兼者共24例（55.81％），三證相兼者共12例（27.91％），四證相兼者共4例（9.30％）。各證候要素中出現(xiàn)頻率最高的是風(fēng)證37例（86.05％），其他依次是痰證29例（67.44％），火熱證18例（41.86％），氣虛證9例（20.93％），陰虛陽亢證7例（16.28％），血瘀證5例（11.63％）。

表1 中風(fēng)病證候要素積分分布（分，±s）

表1 中風(fēng)病證候要素積分分布（分，±s）

證候要素 積分 證候要素 積分內(nèi)風(fēng) 11.63±5.74 血瘀 9.56±5.62內(nèi)火 7.40±2.62 氣虛 5.74±2.06痰濕 8.80±2.98 陰虛 5.35±4.28

2.3 PSD與證候分值的逐步logistic逐步回歸分析見表2。采取二值logistic回歸分析，以是否PSD（PSD＝1，非PSD＝0）為因變量Y，以中風(fēng)病的6個證型的總分為自變量X，采用逐步logistic前進回歸法（LR）分析，得到最優(yōu)模型。通過逐步logistic回歸分析，篩選出PSD的相關(guān)中風(fēng)病的證候要素為：內(nèi)火、氣虛、陰虛（P＜0.05，且β＞0，Exp＞1）。相關(guān)證候要素的積分越高，則抑郁的發(fā)生率越高。其OR值（Exp）分別為1.079、1.198、1.184，即中風(fēng)病內(nèi)火證候積分高的患者發(fā)生PSD的可能性是內(nèi)火證候積分低的患者的1.079倍，氣虛要素積分高的患者發(fā)生PSD的可能性是氣虛要素積分低患者的1.198倍，陰虛證候要素積分高的患者發(fā)生PSD的可能性是陰虛證候要素積分低患者的1.184倍。

表2 PSD與證候分值的逐步logistic逐步回歸分析結(jié)果

2.3 PSD腦梗死部位與中醫(yī)證候要素的關(guān)系 見表3。中風(fēng)病各證候要素與MRI所見腦梗死的部位分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，腦干、小腦、丘腦及基底節(jié)梗死，均在風(fēng)證中出現(xiàn)最多，而腦葉梗死以在火熱證中的比例最高。腦干梗死在血瘀證和氣虛證中最少見，小腦梗死在氣虛證中最少見，腦葉梗死在血瘀證最少見，丘腦梗死未見于陰虛證，基底節(jié)梗死以血瘀證及陰虛證為最少見。

表3 PSD梗死部位與證候要素的關(guān)系n（％）

2.4 梗死灶面積與證候要素的關(guān)系 見表4。MRI所示梗死面積不同的各組和證候要素分布也均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組均以在風(fēng)證中為最多，而腔梗組在氣虛、陰虛證中最少，中小面積組以血瘀證、陰虛證為最少，大面積組則以血瘀證為最少。

表4 PSD梗死灶大小與證候要素的關(guān)系n（％）

3 討論

近年來國內(nèi)外學(xué)者對PSD的主要研究方向有以下幾點。（1）左側(cè)大腦半球損傷導(dǎo)致PSD，尤其以左前部明顯。分析可能與NE能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元位于腦干，發(fā)出軸突到大腦皮質(zhì)的纖維由后向前排列，位于前半球及左半球的病灶更容易損及此二神經(jīng)元及其傳導(dǎo)路徑有關(guān)。（2）左側(cè)大腦半球梗死或出血時，病灶愈接近額極對抑郁的影響愈大。其原因與腦卒中直接損害眶額葉、背外側(cè)額葉和前扣帶回通路有關(guān)。（3）左側(cè)皮層下環(huán)路的損傷，尤其在基底節(jié)區(qū)，尾狀核，蒼白球、殼核后部、丘腦、深部白質(zhì)、內(nèi)囊膝與PSD密切相關(guān)。是由于基底神經(jīng)節(jié)的損害導(dǎo)致眶額通路和前額葉情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的NE和5-HT下降所致。（4）額葉損傷，額葉前部屬邊緣系統(tǒng)的一部分，與認知、情感反應(yīng)和學(xué)習(xí)功能有關(guān)。（5）腦干損傷，NE能細胞體主要位于腦干藍斑（LC）與外側(cè)背蓋，5-HT能神經(jīng)元受體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達額葉皮質(zhì)，病灶累及上述部位時，影響到區(qū)域內(nèi)的5-HT和NE的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使NE和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。（6）小腦，橋基底背部及頂葉，枕葉損傷，與PSD無關(guān)。

在本研究中，經(jīng)顱腦MRI平掃或彌散成像檢查，43例患者共發(fā)現(xiàn)病灶62個，其中單發(fā)病灶22例，多發(fā)病灶21例。病灶發(fā)生部位包括：腦干、小腦、腦葉、丘腦和基底節(jié)。病變部位以腦葉和基底節(jié)多見，與以往研究中認為PSD發(fā)病可能與特定的腦部損傷有關(guān)的觀點相一致［10-11］。

中風(fēng)發(fā)病率高、病因病機復(fù)雜，成為中醫(yī)理論研究最多的疾病之一。中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就曾對中風(fēng)病名展開有關(guān)論述，歷代醫(yī)家對中風(fēng)病因的認識大體可分為“外風(fēng)論”、“內(nèi)風(fēng)論”、“血瘀論”等幾個階段。1986年全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會制訂了 《中風(fēng)病中醫(yī)證候診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，是建立規(guī)范化、定量化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的開始。1994年《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》將中風(fēng)病證候分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個基本證候要素，臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成，反映了人體在病程不同時點的病理狀態(tài)［12］，此種分類應(yīng)用簡單、方便，便于對患者病情進行實時監(jiān)測。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)中風(fēng)初發(fā)病時，出現(xiàn)率較高的證候是風(fēng)證、火熱證、痰濕證。痰濕和火熱是中風(fēng)病急性期的主要病因病機，發(fā)病3 d后其地位更加突出，并作為主證候貫串整個急性期［13］。

本研究病例顯示，風(fēng)證、痰證及火熱證為出現(xiàn)頻率最高的證候要素，可能與本次研究收錄的病例多為發(fā)病急性期有關(guān)。對43例符合PSD診斷的的病例進行卒中部位與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)不同病變部位患者的證候要素分布頻率差異均具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。除腦葉梗死外，腦干、小腦、丘腦及基底節(jié)梗死均以風(fēng)證、痰證及火熱證最為常見，可見風(fēng)、火、痰等實證是腦梗死急性期PSD患者的主要致病因素。這主要是因為中風(fēng)為本虛標(biāo)實之證，實證致病迅速，可在短期內(nèi)形成，隨著疾病的進展，標(biāo)實逐漸消減，正虛漸趨表現(xiàn)明顯。

在對MRI所示梗死面積不同患者進行證候要素分析時可見，雖腔梗組、中小面積組及大面積組病例均以風(fēng)證、痰證及火熱證最常見，但隨病變面積的增加，氣虛和陰虛陽亢等虛證的比例逐漸增加。有學(xué)者認為，虛證是常年累月的慢性過程，多見于體弱、多病和年齡較大者，病情較重，并發(fā)證較多；而實證主要在短時間內(nèi)形成，去除也較快，因而病情較輕，臨床上恢復(fù)也較快。因此，筆者推論PSD患者MRI所示梗死面積大小所反映的病情嚴(yán)重程度可以在一定程度上反映證候要素的分布情況。

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R755.2

A

1004-745X（2014）08-1482-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.035

2014-04-26）