兒童重癥手足口病的臨床分析及危險因素探究*

譚麗琴

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院，廣西 南寧 530007）

兒童重癥手足口病的臨床分析及危險因素探究*

譚麗琴

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院，廣西 南寧 530007）

目的通過臨床病例分析，探討兒童重癥手足口?。℉FMD）的獨(dú)立危險因素，為臨床早期預(yù)警提供依據(jù)。方法對225例HFMD患兒按照臨床表現(xiàn)分為普通組（170例）和重癥組（55例）。采用回顧性分析的方法，收集以上患兒重癥診斷指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果年齡小于3歲、抽搐、意識障礙、精神狀態(tài)差、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、血糖水平大于9 mmol/L、3 d以上體溫高于39℃、外周白細(xì)胞數(shù)大于12×109、頸抵抗，以上9個因素兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對其進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡小于3歲、精神狀態(tài)差、3 d以上體溫高于39℃、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、血糖水平大于9 mmol/L，為重癥兒童HFMD的獨(dú)立危險因素，具有早期預(yù)警作用。結(jié)論對于年齡小于3歲，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神異常、持續(xù)高熱的HFMD患兒要高度觀察病情的發(fā)展，及早制定有效的治療方案，防止病情惡化。

兒童HFMD 重癥 危險因素

手足口病（HFMD）是由于多種腸道病毒感染引發(fā)的一種常見的臨床傳染性疾病，多數(shù)患兒癥狀較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱以及手、足、口等部位出現(xiàn)皰疹，少數(shù)患兒癥狀較重，病情發(fā)展迅速，并發(fā)顱內(nèi)感染，導(dǎo)致腎上腺素能神經(jīng)元功能先亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫而死亡［1］。重癥患兒的死亡率高，后遺癥重，對社會和患兒家屬產(chǎn)生了一定的恐慌心理，因此對該病的易發(fā)因素以及發(fā)展為重癥的危險因素進(jìn)行研究，幫助相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對重癥HFMD患兒的早發(fā)現(xiàn)早治療、降低該病的死亡率有著十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《HFMD診療指南（衛(wèi)生部，2010年版）》［2］標(biāo)準(zhǔn)。重癥患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)有肌肉陣發(fā)性痙攣、心力衰竭、腦炎、肺水腫、急性弛緩性麻痹等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史資料不全；（2）肺發(fā)育不良或有先天心臟??；（3）并發(fā)慢性基礎(chǔ)性疾??；（4）精神、運(yùn)動發(fā)育遲緩；（5）并發(fā)其他感染性疾病。

1.2 臨床資料 從2012年1月至12月間在本院兒科治療的HFMD患兒中篩選得到225例，性別構(gòu)成比（男/女）為129/96；年齡3個月至5歲，平均1.5歲；入選病例按照病情程度分為普通組170例，重癥組55例。

1.3 研究方法 采用回顧性分析的方法利用本院HIS系統(tǒng)對入選患兒的病例資料進(jìn)行查詢，參考既往研究結(jié)果，對患兒性別、年齡、發(fā)熱和皮疹情況、神經(jīng)系統(tǒng)情況、病程、血糖、血WBC等13個HFMD重癥診斷指標(biāo)建立Access數(shù)據(jù)庫，利用數(shù)據(jù)庫結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，探索兒童HFMD重癥化的獨(dú)立危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。本次研究計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)（n）表示，計(jì)量資料用百分比（％）表示，資料間的單因素分析用χ2檢驗(yàn)；對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒HFMD危險因素分析 見表1。對年齡、發(fā)熱和皮疹情況、神經(jīng)系統(tǒng)情況等 13個重癥HFMD診斷指標(biāo)進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：年齡小于3歲、抽搐、意識障礙、精神狀態(tài)差、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、血糖水平大于9 mmol/L、3 d以上體溫高于39℃、外周白細(xì)胞數(shù)大于12×109、頸抵抗，以上9個因素兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），是HFMD重癥化的危險因素。

表1 兩組患兒HFMD危險因素分析（n，％）

2.2 HFMD危險因素Logistic回歸分析 見表2。因變量為HFMD輕重，協(xié)變量為以上兩組間對比分析有差異的9個單因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量去除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，選擇標(biāo)準(zhǔn)為0.05。分析結(jié)果顯示，年齡小于3歲、精神狀態(tài)差、3 d以上體溫高于39℃、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、血糖水平大于9 mmol/L，為重癥兒童HFMD的獨(dú)立危險因素，具有病情重癥化早期預(yù)警的意義。

表2 HFMD危險因素Logistic回歸分析

3 討論

HFMD是1957年首發(fā)于新西蘭的一種全球性的新型傳染病，在我國屬于丙類傳染病，2012年1～4月我國HFMD的每月病例報(bào)告的總數(shù)可達(dá)到上一年同期的1.5～3.8倍，并且發(fā)病的患兒中重癥的比例有增高的趨勢，相應(yīng)的死亡率也有所上升［3］。導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因尚不明確，有研究顯示，手足口病發(fā)病率的上升與個體遺傳的敏感性、易感人群的累積以及相關(guān)病毒的重組變異有關(guān)。研究顯示，EV71病毒是HFMD重癥的主要菌株，和其他類型的腸道病毒相比致病性更強(qiáng)［4］。國外研究者通過對HFMD死亡患者尸體進(jìn)行解剖檢查，結(jié)果表明EV71病毒主要通過運(yùn)動神經(jīng)通路使中樞神經(jīng)感染，主要的感染部位為下丘腦、腦干、脊髓、齒狀核［5-7］。對病變組織進(jìn)行病理研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)元及神經(jīng)細(xì)胞軸突上有EV71病毒抗原的存在，可以顯示出EV71是一種高度嗜神經(jīng)病毒，可累及中樞系統(tǒng)的任何區(qū)域，腦干是最易被感染的部位［8］，但神經(jīng)毒性的機(jī)制尚未明確。本次研究顯示，合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷是兒童HFMD重癥化的一個獨(dú)立危險因素。

本次研究通過單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析結(jié)合多因素Logistic回顧分析，既可以對各因素的獨(dú)立作用進(jìn)行研究，還可以探討關(guān)聯(lián)因素間的相互作用，進(jìn)而得出可以導(dǎo)致兒童HFMD病情重癥化的獨(dú)立危險因素。國內(nèi)研究報(bào)道，重癥HFMD發(fā)病季節(jié)主要集中在5～7月，持續(xù)高熱伴精神萎靡、嘔吐、頭痛及頸抵抗是神經(jīng)系統(tǒng)受損的早期臨床癥狀，并且其中90.9％發(fā)生在病程的前4 d［9］。本研究結(jié)果顯示，年齡小于3歲、精神狀態(tài)差、3 d以上體溫高于39℃、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、血糖水平大于9 mmol/L，5項(xiàng)指標(biāo)為兒童重癥HFMD的獨(dú)立危險因素，對于早期病情重癥化具有提示預(yù)警的作用。當(dāng)HFMD患兒的體溫高于39℃并且持續(xù)3 d以上時，提示病情重癥化趨勢，本次研究中重癥組患兒均有持續(xù)高熱癥狀，較相關(guān)報(bào)道顯著偏高，原因與本次選擇重癥患兒的病情發(fā)展較為嚴(yán)重，均有四肢抽搐、嘔吐、精神狀態(tài)差等中樞神經(jīng)癥狀，患兒短期內(nèi)死亡率很高，因此當(dāng)HFMD患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和持續(xù)高熱癥狀時一定要高度重視，加緊治療。

綜上所述，重癥型HFMD具有病情重、進(jìn)展快、死亡率高、易遺留后遺癥等特點(diǎn)，早期識別HFMD危重型病例是關(guān)鍵。對于年齡小于3歲的輕癥HFMD患兒也要嚴(yán)格觀察病情，對于出現(xiàn)精神狀態(tài)差、3 d以上體溫高于39℃、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、血糖水平大于9 mmol/L的患兒應(yīng)當(dāng)采取緊急治療措施，將潛在的病情加重趨勢予以及時的制止，進(jìn)而提高患兒的愈后質(zhì)量，降低死亡率。

［1］呂元聰.HFMD研究新進(jìn)展［J］.應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，14（3）：189-192，186.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部HFMD診療指南（2010年版）［J］.國際呼吸雜志，2010，24：1473-1475.

［3］Wang SM，Lei HY，Huang MC，et al.Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis［J］.J Clin Viral，2006，3（3）：47-52.

［4］Noriyo Nagata，Takuya Iwasaki，Yasushi Ami，et al.Differential localization of neurons susceptible to enterovirus 71 and poliovirus type 1 in the central nervous system of cynomolgus monkeys after intravenous inoculation［J］.J General Virology，2010，85（11）：2981-2989.

［5］Schmidt NJ，Lennette EH.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system［J］.J Infect Dis，2008，129（3）：304-309.

［6］Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，et al.Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71［J］.Pediatr Res，2006，60（4）：466-471.

［7］Waelgaard L，Dahl BM，Kvarstein G，et al.Tissue gas tensions and tissue metabolites for detection of organ hypoperfusion and ischemia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（2）：200-209.

［8］董曉楠，應(yīng)劍，陳應(yīng)華.1970～2004年全球腸道病毒 71型分離株的分子流行病學(xué)分析［J］.科學(xué)通報(bào)，2007，52（9）：1021-1027.

［9］李輝，楊青.HFMD臨床診療研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（15）：2345-2346，2346.

Analysis of Risk Factors on Children with Hand Foot and Mouth Disease

TAN Liqin. West rard of the First Affiliated Floipital of Guangri Medical University，Guangxi，Nanning 530007，China

Objective：To investigate the cause of independent risk factors of children with hand foot and mouth disease exacerbations，and to provide the basis for early warning of this illness.Methods：225 Children with hand foot and mouth disease were divided into common group（170 cases）and severe group（55 cases）according to the clinical manifestations by retrospective analysis method.Severe diagnosis index were collected and statistical analysis was carried out.Results：9 factors including less than three years of age，convulsions，consciousness disorder，poor mental state，nerve conduction abnormalities，blood glucose levels greater than 9 mmol/L，three days more than the temperature above 39℃，peripheral white blood cell count being greater than 12×109，and stiff neck between the two groups had significant statistical difference（P＜0.01）；multiple logistic regression analysis showed that less than three years of age，poor mental state，three days more than the temperature above 39℃，nerve conduction abnormalities，blood glucose levels greater than 9 mmol/L were the independent risk factors of hand foot and mouth disease in children，which had early warning function.Conclusion：Children less than three years old，with neurological symptoms，mental abnormalities，and persistent fever and mouth disease need to offer highly monitoring condition，and to give effective therapeutic plan as soon as possible to prevent disease deterioration.

Children with hand foot and mouth disease；Severe；Risk factors

R512.5

A

1004-745X（2014）08-1441-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.018

2014-05-05）

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局科研課題（gzzc1141）