腰硬聯(lián)合麻醉在老齡前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

梁大海江 帆

（1 哈巴河縣人民醫(yī)院麻醉科，新疆 哈巴河 836700；2 長春市中心醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130000）

腰硬聯(lián)合麻醉在老齡前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

梁大海1江 帆2

（1 哈巴河縣人民醫(yī)院麻醉科，新疆 哈巴河 836700；2 長春市中心醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130000）

目的 觀察重比重布比卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用。方法 觀察腰硬聯(lián)合(CSEA) 組和硬膜外（EA）組在老年患者前列腺電切術(shù)的麻醉效果；麻醉起效及阻滯完善時(shí)間，手術(shù)時(shí)間；觀察兩組麻醉前后BP、HR、SpO2等生命體征的變化，記錄麻醉后血壓、心率、頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 CSEA組麻醉起效快，麻醉效果滿意，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間也縮短。合理的麻醉用藥量對患者心腦血管影響輕微，即使有不同程度的血壓下降，經(jīng)擴(kuò)容和應(yīng)用多巴胺或麻黃堿后，血壓恢復(fù)正常。結(jié)論 CSEA組起效快，麻醉效果好。對呼吸、循環(huán)相對影響小，可安全用于老齡患者前列腺電切術(shù)。

腰硬聯(lián)合麻醉；前列腺電切術(shù)；老齡

前列腺電切術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大前列腺患者的認(rèn)可和歡迎。且此類手術(shù)常是65歲以上老年人，多伴有心、腦、肺等合并癥，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉行前列腺電切術(shù)，收到了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2008年1月至2014年3月長春市中心醫(yī)院及新疆哈巴河縣人民醫(yī)院前列腺電切術(shù)患者840例，年齡在65～105歲，ASA分級Ⅱ～Ⅳ級，體質(zhì)量在42～82 kg，多有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、腦梗死、糖尿病、腎功能不全等。其中合并兩種以上疾病的有375例，占44.6%；合并三種以上疾病的有320例，占38%。隨機(jī)分成腰硬聯(lián)合組（CSEA）和硬膜外組（EA），每組各420例。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2，兩組均采用L3～4或L2～3穿刺點(diǎn)，CSEA組硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針置入25G腰硬聯(lián)合針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后緩慢注入重比重液0.5%布比卡因0.8～1.5 mL，取出腰硬聯(lián)合針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管2.5～4.0 cm，以備用及術(shù)后鎮(zhèn)痛用。EA組硬膜外穿刺成功后，向頭側(cè)置管2.5～4.0 cm，注入試驗(yàn)量1.0利多卡因3 mL，5 min后，注入0.6%羅哌卡因5～8 mL，麻醉平面控制在T10以下。兩種方法麻醉后均常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，麻醉起效后如果收縮壓＜95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%時(shí)，可靜注麻黃堿或多巴胺；如果心率＜50次/分，可靜注阿托品0.2～0.5 mg。術(shù)中除輸注林格氏液及膠體外，根據(jù)出血情況可輸注血液。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察麻醉效果、麻醉給藥后至阻滯完善時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)（低血壓、心動過緩、頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷）發(fā)生率。

麻醉效果分為：優(yōu)，患者完全無痛且尿道完全松弛；良，患者無痛，但術(shù)者訴尿道未完全松弛；差，患者有疼痛感，需加麻醉輔助鎮(zhèn)痛藥，術(shù)者訴尿道緊張，影響手術(shù)操作；無效，需改用其他麻醉方法。麻醉效果見表Ⅰ；麻醉給藥至阻滯完善時(shí)間及整個(gè)手術(shù)歷經(jīng)時(shí)間，見表Ⅱ；麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率，見表Ⅲ。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

以SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腰硬聯(lián)合組（CSEA）組，麻醉效果滿意率達(dá)100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于硬膜外（EA）組85.4%，P＜0.05。見表1。CSEA組麻醉起效快，麻醉阻滯完善，起效時(shí)間短，明顯短于EA組，也就是麻醉后平臥，擺放截石體位，消毒、鋪單后既可以開始手術(shù)，不用浪費(fèi)時(shí)間測麻醉平面、及給麻藥等待麻面固定等麻醉工作；相應(yīng)手術(shù)時(shí)間也短于EA組，P＜0.01。見表2。

CSEA組血壓下降發(fā)生率為14.76%，心動過緩發(fā)生率為7.14%，惡心嘔吐發(fā)生率為10.71%，無頭痛，有1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；EA組血壓下降發(fā)生率為19.05%，心動過緩發(fā)生率為6.67%，惡心嘔吐發(fā)生率為11.90%，無頭痛發(fā)生，有2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。兩組血壓下降、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后，均趨于正常。見表3。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、脫水等對癥治療后，3～5 d好轉(zhuǎn)。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

前列腺增生癥是老年男性患者的常見病，多發(fā)病，大多伴有心、腦、肺等多種合并癥。目前，前列腺電切術(shù)，是臨床上趨于成熟的一種手術(shù)方式。手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。以往多采用EA組，老齡患者由于骨質(zhì)增生，硬膜外腔椎間隙狹窄，結(jié)構(gòu)變異，且大多患者合并高血壓、糖尿病、血管硬化，穿刺引起出血的機(jī)會增多，相應(yīng)增加局麻藥中毒的概率。另一方面硬膜外麻醉失敗率相對較高，即有可能出現(xiàn)單側(cè)阻滯及阻滯不全或完全無效的概率，本研究EA組出現(xiàn)麻醉效果差及麻醉無效占9.1%和5.5%，有一定的麻醉失敗率，采用輔助用藥或改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，給手術(shù)操作及麻醉管理帶來困難。

表1 兩組麻醉效果觀察（率%）（n=420）

表2 兩組麻醉阻滯完善時(shí)間及歷經(jīng)手術(shù)時(shí)間（）（n=420）

表2 兩組麻醉阻滯完善時(shí)間及歷經(jīng)手術(shù)時(shí)間（）（n=420）

注：與EA組比較，※P＜0.01

組別 麻醉阻滯完善時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) CSEA組 3.3±2.2※ 58±28※EA組 15.5±4.6 86±35

表3 兩組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生例（率%）（n=420）

CSEA組，麻醉阻滯完善，麻醉效果滿意率達(dá)100%，且起效快，麻醉至手術(shù)開始時(shí)間明顯縮短，麻醉效果確切；麻醉平面通過調(diào)手術(shù)床頭高腳低位，控制在T10以下；0.5%布比卡因0.8～1.5 mL藥量小、毒性小對呼吸、循環(huán)影響小，生命體征相對穩(wěn)定，患者處于清醒狀態(tài)，便于交流溝通，有利于觀察和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)中有可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥；且腰硬聯(lián)合麻醉肌松效果滿意，尿道膀胱肌肉絕對松弛，有利于手術(shù)操作；同時(shí)由于腰骶部副交感神經(jīng)被阻滯后，閉孔神經(jīng)反射明顯減弱或消失，同時(shí)由于前列腺血管收縮，大大減少前列腺手術(shù)中、手術(shù)后的出血[2]。研究表明，前列腺電切術(shù)，麻醉中合理的用藥及妥善的麻醉管理，對于＞70歲的老齡且合并心腦肺疾病的患者，腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)是安全可行的，特別是對有心血管疾病的老齡患者，腰硬聯(lián)合麻醉對心血管有一定的保護(hù)作用[3]。

本研究CSEA組采用布比卡因重比重液，根據(jù)患者年齡和一般狀態(tài)調(diào)整用藥量及調(diào)節(jié)頭高腳低體位，能有效地控制了麻醉阻滯平面?；颊呷胧液蠼?jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、有效擴(kuò)容和麻黃堿及多巴胺的合理應(yīng)用，對患者呼吸循環(huán)影響輕微，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。故沒有發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制及低血壓事件[4]。

腰硬聯(lián)合麻醉在臨床應(yīng)用至今，頭痛發(fā)生率明顯下降，因?yàn)檠猜?lián)合針口徑小，損傷小，術(shù)后無頭痛發(fā)生率[5]。本研究兩組均未發(fā)現(xiàn)頭痛病例。

神經(jīng)損傷是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，本研究兩組均有1例和2例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？赡芘c穿刺時(shí)麻醉醫(yī)師操作不當(dāng)或置管不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)組織損害、感染、缺血或腫物壓迫引起的脊髓損傷等因素有關(guān)。經(jīng)應(yīng)用脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等積極對癥治療后，無不良后果。

綜上所述。腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，麻醉阻滯完善，肌松效果確切，有利于手術(shù)操作，麻醉及手術(shù)時(shí)間縮短，對血流動力學(xué)影響輕微，且患者自始至終保持清醒，是一種有效、安全、可控的麻醉方法。在前列腺電切術(shù)中值得推廣和應(yīng)用。

[1] 李祥福,謝君生,李毅,等.腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2009,34(12):26-29.

[2] 陳家翠.前列腺增生癥患者行尿道氣化電切術(shù)的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,25(5):430.

[3] Glantz L,Drenger B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients: general versus local anesthesia[J]. Anesth Analg,2000,91(6):1415-1419.

[4] 吳學(xué)東,趙建華,方志源.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者前列腺電切術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志.2010,26(8):722.

[5] 王明山,羅愛倫.腰-硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng)[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2002,23(3):161-162.

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1671-8194（2014）19-0278-03