中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差在感染性休克液體復蘇中的應用

羅文恒*

（新豐縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 511100）

中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差在感染性休克液體復蘇中的應用

羅文恒*

（新豐縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 511100）

目的 探討中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[P（v-a）CO2]在感染性休克液體復蘇中的應用價值，提高感染性休克搶救成功率。方法 選擇我院2011年9月至2013年10月接收的感染性休克患者25例。隨機分為2組；A組12例：維持中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓（MBAP）65～90 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）≥70%，尿量≥0.5 mL每千克體質(zhì)量每小時，治療6 h。B組：13例：維持A組指標基礎上，同時維持P（v-a）CO2＜6 mm Hg，治療6 h。觀察指標：乳酸（Lac）清除率、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、液體平衡量、血管活性藥物使用量、平均動脈壓（MAP）、血肌酐（SCr）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）等。結(jié)果 B組患者的乳酸清除率、液體平衡量、CI、CVP、MAP高于A組；B組血管活性藥物使用量、SCr低于A組。觀察指標有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論 P（v-a）CO2更好反映微循環(huán)血流量及組織灌注狀態(tài)，能指導感染性休克早期液體復蘇治療更加及時、充分、有效。

P（v-a）CO2；感染性休克；早期液體復蘇；評估效果

感染性休克是臨床常見危重癥，也是危重癥患者死亡的常見原因。盡管以早期目標導向液體復蘇治療（EGDT）在臨床得到廣泛應用及認可，但病死率仍高達28%～50%。同時有很多證據(jù)證實，即使達到EGDT目標后感染性休克患者仍存在低氧代謝及血流動力學異常[1]，可能需要進一步繼續(xù)液體復蘇治療。本研究為探討中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差P（v-a）CO2在感染性休克液體復蘇中的應用價值，提高感染性休克搶救成功率。

1 對象與方法

1.1 研究對象：根據(jù)感染性休克診斷標準，選擇2011年9月至2013年10月之間我院接受符合診斷標準患者共25例，所有患者排除合并一下情況者：①急性心肌梗死、心源性休克；②妊娠；③未得到家屬同意行有創(chuàng)操作；④終末期多器官功能衰竭不可逆狀態(tài)者，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有入選患者均按照2008年國際感染性休克指南進行規(guī)范化治療，并行右側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測CVP和抽血行血氣分析檢測，床邊多普勒超聲（飛利浦床邊超聲系統(tǒng)）監(jiān)測CO。A組：維持CVP 8～12 mm Hg，MAP 65～90 mm Hg，SCVO2≥70%，尿量≥0.5 mL每千克體質(zhì)量每小時，治療6 h。B組：維持CVP8～12 mm Hg，MAP 65～90 mm Hg，SCVO2≥70%，尿量≥0.5 mL每千克體質(zhì)量每小時，P（cv-a）CO2＜6 mm Hg，治療6 h。觀察指標：CVP、MAP、SCr、SCVO2、液體平衡量、血管活性藥物使用量、CO并計算CI[CO（升/分鐘）/體表面積（平方米）]、動脈血Lac并計算Lac清除率（乳酸清除率=[（初始動脈血乳酸-治療后動脈血乳酸）／初始動脈血乳酸]×100%）。

1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。兩樣本之間比較采用t檢驗，多樣本間比較采用協(xié)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

比較2組患者觀察指標的差異，結(jié)果見表1及表2。

表1 2組患者觀察指標比較

表2 2組患者比較表

3 討 論

感染性休克一旦發(fā)生即應該早期及時、積極、充分液體復蘇，糾正微循環(huán)障礙，糾正組織缺氧，防止多器官功能障礙（MODS）的發(fā)生。目前早期目標導向治療（EGDT）是臨床上最為常用復蘇標準。但是BP、MAP、尿量、液體平衡量等指標是檢測整體水平的氧代謝指標，不能及時反映器官、組織、細胞水平的灌注及氧代謝情況。而且由于感染性休克患者因為血流分布異常，毛細血管分流增多，即使氧輸送不夠也可以因組織用氧障礙導致SCVO2≥70%[2]。因此EGDT達標后，感染性休克患者仍可能存在組織、器官低氧代謝及血流動力學異常，需進一步液體復蘇。故EGDT指導感染性休克液體復蘇治療仍需要進一步完善，而尋找能及時反映器官、組織、細胞灌注及氧代謝的指標是完善EGDT的方法。CO2是氧代謝的最終產(chǎn)物，當機體循環(huán)血流量不足，組織灌注下降時導致缺氧，CO2的清除能力也隨之下降，導致P（cv-a）CO2升高；反之，P（cv-a）CO2升高能反映機體循環(huán)血流量不足，組織灌注下降。目前足夠研究證實P（cv-a）CO2較血Lac能更早、更敏感地反映組織灌注；同時治療過程中P（cv-a）CO2的改善也遠早于MAP、CVP、尿量等傳統(tǒng)指標[3]。正常情況下P（cv-a）CO2在2～5 mm Hg[4]。故通過監(jiān)測P（cv-a）CO2＜6 mm Hg能夠反映復蘇是否充分。

本研究的結(jié)果表明：復蘇6 h后，P（cv-a）CO2＜6 mm Hg及EGDT同時達標患者的乳酸清除率、CI、CVP、MAP、液體平衡量高于A組；血管活性藥物使用量、SCr低于A組。這個結(jié)果與[5]的研究結(jié)果是基本一致的。當P（cv-a）CO2＜6 mm Hg及EGDT同時達標較單獨EGDT達標患者的液體入量較多，CVP和MAP水平、乳酸清除率也較高，血管活性藥物使用量較少，說明復蘇更充分，器官、組織缺血缺氧得到更好、更徹底的糾正。當P（cv-a）CO2＜6 mm Hg需要更多循環(huán)血流量等同于增加心臟后負荷，心排血量增加，故B組CI、CO較A組高，感染性休克患者的心臟輸出水平處于更加理想的狀態(tài)。A、B組患者肺水腫發(fā)生率分布分為23%及25%，表明B組并沒有因為輸入量的增加而出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的明顯改變（P＞0.05）。P（cv-a）CO2是心臟指數(shù)的可靠指征，是評估心功能的可靠指標。

此外，感染性休克患者一般放置有中心靜脈導管，監(jiān)測P（cv-a）CO2簡便易行，而且重復性好。綜上所述，感染性休克患者EGDT達標后仍存在低氧代謝及血流動力學異常，可能需要進一步繼續(xù)液體復蘇治療；尤其P（cv-a）CO2＞6 mm Hg時提示復蘇不充分。P（cv-a）CO2可以作為EGDT的一個補充，指導感染性休克的液體復蘇治療。

[1] Donati A,Loggi S,Preiser JC,et al.Goal-directed intra –operative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients[J].Chest,2007,132(6):1817-1824.

[2] 趙倩.靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度在重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復蘇中的相關(guān)分析[D].石家莊:河北醫(yī)科大學,2013.

[3] 卜會駒,楊秀潔.中心靜脈和動脈血氣聯(lián)合分析在膿毒血癥患者診療中的預警作用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2009,12(6):863.

[4] 張麗娜,艾宇航.靜動脈血二氧化碳分壓差值在膿毒癥早期目標液體復蘇中的意義[J]中南大學學報,2013,37(4):336.

[5] 余國寶,袁寧.中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差對感染性休克液體復蘇指導作用的研究[J].重慶醫(yī)學,2013,42(7):729-731.

R631.4

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1671-8194（2014）19-0259-02

*通訊作者：E-mail：xinfengjiangpan802@163.com