腹腔鏡膽囊切除與微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的效果比較

肖越華

（湘潭縣人民醫(yī)院普外二科，湖南 湘潭 411228）

腹腔鏡膽囊切除與微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的效果比較

肖越華

（湘潭縣人民醫(yī)院普外二科，湖南 湘潭 411228）

目的 探討腹腔鏡膽囊切除與微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的效果。方法 選擇本院2011年1～12月收治的膽囊結(jié)石患者128例，全部患者按治療方式的不同分為兩組，其中微創(chuàng)保膽組患者給予微創(chuàng)保膽手術(shù)治療，腹腔鏡組給予腹腔鏡膽囊切除治療，觀察兩組治療效果。結(jié)果 微創(chuàng)保膽囊組患者術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后超聲檢查顯示保膽組患者無結(jié)石殘留，并且微創(chuàng)保膽組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組，術(shù)后肝門排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及治療費用明顯低于腹腔鏡組（P＜0.05）；術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示兩組均未見結(jié)石復(fù)發(fā)、膽漏或膽管狹窄。結(jié)論 微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石，患者術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時間、住院時間及治療費用均較低，利于患者術(shù)后恢復(fù)，并且遠(yuǎn)期治療效果穩(wěn)定，值得推廣。

膽囊結(jié)石；微創(chuàng)保膽手術(shù)；腹腔鏡膽囊切除；治療效果

膽囊結(jié)石腹部外科最常見的疾病，調(diào)查研究顯示但囊結(jié)石的發(fā)病率為8%～10%[1]，主要見于成人，女性多于男性。目前膽囊結(jié)石的治療以外科手術(shù)為主，主要手段有開腹膽囊切除、腹腔鏡下膽囊切除、微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，其中腹腔鏡下膽囊切除已經(jīng)成為臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床對于保留或切除膽囊仍存在爭議。有學(xué)提出膽囊切除并不適合所有膽囊結(jié)石患者，隨著患者自我健康意識的增強(qiáng)，保膽意愿越來越強(qiáng)烈，因此未來微創(chuàng)保膽手術(shù)治療有可能替代膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的主要手段[2]。本文筆者比較分析微創(chuàng)保膽取石治療與腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結(jié)石的遠(yuǎn)期及近期治療效果，為臨床治療的提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1～12月收治的膽囊結(jié)石患者128例，其中，男50例，女78例，年齡20～69歲，平均（45.3±10.5）歲。全部患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查提示膽囊結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石52例，多發(fā)結(jié)石76例?；颊呔鶡o上腹部手術(shù)史或外科手術(shù)禁忌證；膽囊功能正常，結(jié)石直徑不足2 cm；無膽管結(jié)石。

全部患者隨機(jī)分為兩組，其中64例行微創(chuàng)保膽取石治療（微創(chuàng)保膽組），64例行腹腔鏡膽囊切除治療（腹腔鏡組）；微創(chuàng)保膽取石組中，男27例，女37例，年齡（44.6±9.0）歲，單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石36例。腹腔鏡組中，男23例，女41例，年齡（45.8±10.3）歲，單發(fā)結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石40例；兩組患者性別年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

微創(chuàng)保膽組患者行全麻后，于臍下5 cm處行切口，穿入Trocar行氣腹，置入內(nèi)鏡探查腹腔，明確膽囊位置周圍粘連情況，鏡下膽囊為淡紅色提示其內(nèi)張力不高，炎癥較輕可行微創(chuàng)保膽取石治療，在膽囊底部對應(yīng)的腹部最近處行1.5 cm切口，置入Trocar，在腹腔鏡下清除膽囊周圍組織粘連后用抓鉗緩慢將膽囊提出腹外，排出氣腹。根據(jù)術(shù)前超聲檢查膽囊內(nèi)結(jié)石大小，在膽囊底部行1～2 cm切口，然后置入Olymps CHF20膽道鏡，注入生理鹽水沖洗膽汁，然后用Olymps取石網(wǎng)藍(lán)取盡結(jié)石，并清除膽囊壁上的膽泥及絮狀物，最紅明確膽囊內(nèi)無結(jié)石，并且膽汁引流通暢后采用可吸收縫線間斷縫合切口，確認(rèn)無膽漏后將膽囊放入腹腔，再次氣腹，鏡下觀察有無出血或膽漏，并進(jìn)行膽汁和出血沖洗后，排出氣腹，術(shù)畢。腹腔鏡組行傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察項目

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥，采用VAS評分評價患者術(shù)后疼痛情況。統(tǒng)計患者住院費用，全部患者術(shù)后隨訪1年，觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)全部錄入Excel，并采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間 比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后住院情況的比較

微創(chuàng)保膽組手術(shù)時間及住院時間短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，總治療費用低于腹腔鏡組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較

微創(chuàng)保膽組術(shù)后肛門排氣時間明顯短于腹腔鏡組，術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。微創(chuàng)保膽組術(shù)后出現(xiàn)右上腹疼痛，向背部放射4例，給予消炎利膽治療1周后緩解，其余患者無明顯不適，腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥17例，其中1例術(shù)后再出現(xiàn)膽囊出血，再次行手術(shù)治療，5例患者出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫，未進(jìn)行特殊處理，48 h內(nèi)逐漸消失，2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，主要由膽管損傷所致，再次行手術(shù)治療，另外9例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、胸悶等，未進(jìn)行特殊處理，自行緩解。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示兩組均未見結(jié)石復(fù)發(fā)、膽漏或膽管狹窄。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后住院情況的比較

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較

3 討 論

膽囊結(jié)石腹部外科最常見的疾病，目前膽囊結(jié)石的治療以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)治療多采用開腹膽囊切除術(shù)，但該手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，

腹腔鏡下膽囊切除已經(jīng)成為臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但是無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均行膽囊切除，而臨床對于保留或切除膽囊仍存在爭議[3]。

有作者提出腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石的本質(zhì)仍然是膽囊切除，而現(xiàn)代人群保膽意愿越來越強(qiáng)烈，臨床應(yīng)該區(qū)別對待，不應(yīng)盲目切除膽囊[4]。調(diào)查研究顯示膽囊切除術(shù)后患者常出現(xiàn)消化不良和反流性胃炎，甚至出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征[5]。其中部分患者會出現(xiàn)長時間的惡心、嘔吐，腹絞痛及膽道感染等癥狀，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此膽囊切除并不適合所有膽囊結(jié)石患者，尤其是結(jié)石較小，膽囊功能良好的患者有必要保留膽囊[6]。內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石手術(shù)是在傳統(tǒng)膽囊造瘺取石術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展來的一種新的微創(chuàng)治療技術(shù)，并有可能替代膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的主要手段。

本文研究結(jié)果顯示微創(chuàng)保膽取石術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血均優(yōu)于腹腔鏡組，其中最重要的是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者住院時間短，腸道功能恢復(fù)快，而治療費用較低，可見其治療效果要優(yōu)于膽囊切除手術(shù)。文獻(xiàn)研究顯示保膽手術(shù)后最重要的問題就是膽結(jié)石復(fù)發(fā)，循證醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率達(dá)2%～10%[7]。本文患者術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)患者，可能與病例少、隨訪時間短有關(guān)。但筆者認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因是取石不盡及患者生活習(xí)慣不良，因此筆者認(rèn)為行微創(chuàng)保膽手術(shù)治療的患者首先應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前嚴(yán)格評估膽囊功能，功能良好者可行保膽手術(shù)，功能較差者不強(qiáng)求保膽；提高手術(shù)操作技術(shù)，盡量減少膽囊損傷，盡量取盡結(jié)石；配合系統(tǒng)健康教育，指導(dǎo)患者改善生活飲食習(xí)慣，配合優(yōu)思弗治療預(yù)防結(jié)石。

綜上所述，筆者認(rèn)為微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石，患者術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時間、住院時間及治療費用均較低，利于患者術(shù)后恢復(fù)，并且遠(yuǎn)期治療效果穩(wěn)定，值得推廣。

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[2] 陳小平.應(yīng)用腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)治療123例膽囊結(jié)石的臨床效果分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(10):1372-1374

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