心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置調(diào)控技術(shù)在PICC置管中的臨床應(yīng)用

翟愛(ài)娣 陳麗娟 陳淑慧

（淄博市第一醫(yī)院，山東 淄博 255200）

心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置調(diào)控技術(shù)在PICC置管中的臨床應(yīng)用

翟愛(ài)娣 陳麗娟 陳淑慧

（淄博市第一醫(yī)院，山東 淄博 255200）

目的 探討運(yùn)用心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)技術(shù)行PICC置管可提高置管成功率。方法 對(duì)160例需要行靜脈化療、心電圖為竇性心律、醫(yī)囑行PICC置管無(wú)置管禁忌證的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各80例。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法行 PICC 置管，觀察組運(yùn)用心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)技術(shù)行PICC置管，置管后拍X線片確定導(dǎo)管頭端位置。結(jié)果 對(duì)照組1次置管成功率（86.25%）顯著低于觀察組（97.50%）（P＜0.05）；機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率對(duì)照組（20.00%）顯著高于觀察組（3.75%）（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)技術(shù)PICC置管可提高置管成功率、降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

PICC；導(dǎo)管定位；心房?jī)?nèi)心電圖；心電監(jiān)測(cè)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）安全可靠、操作方便，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。中心靜脈導(dǎo)管頭端位置是否正確，對(duì)治療成功與否具有決定性的意義。大量的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師操作，導(dǎo)管異位的發(fā)生率仍然達(dá)到20.00%～30.00%[1-3]。相當(dāng)一部分研究證明了心房?jī)?nèi)心電圖是一種可以和X線檢查相媲美的、監(jiān)測(cè)頭端位置的可靠方法。McGee等進(jìn)行了比較全面的研究，1933年他們總結(jié)認(rèn)為心房?jī)?nèi)心電圖可以達(dá)到FDA（Federal Drug Administration）的要求[4]。我科自2011年應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置調(diào)控技術(shù)，行PICC置管以來(lái)，提高了置管的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2012年11月，在我科住院行PICC置管患者160例。其中男62例，女98例；年齡35～74歲；平均59.5歲。所患疾病包括：胃癌41例，乳腺癌19例，結(jié)腸癌58例，直腸癌31例，膽管癌5例，淋巴瘤2例，肝癌4例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例，兩組年齡、疾病種類、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 物品

兩組用物均有吉爾碘消毒液、消毒棉簽、彎盤、10 mL、20 mL的注射器各一個(gè)、皮尺、止血帶、生理鹽水一袋、肝素鹽水一袋（100 U/mL）、無(wú)粉手套2付、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽、75%酒精、碘伏消毒液、PICC消毒專用包根據(jù)科室臨床需要由供應(yīng)室打包消毒（治療盤內(nèi)包含治療碗兩個(gè)各盛放大、小紗布各4～5塊，卵圓鉗兩把，消毒止血帶，治療巾四塊）可撕裂式穿刺套管針。兩組所用導(dǎo)管均為德國(guó)貝朗公司產(chǎn)品長(zhǎng)度70 cm型號(hào)為5F的單腔導(dǎo)管。不同的有：觀察組為普通PICC導(dǎo)管，對(duì)照組為帶J形導(dǎo)引柔軟鋼絲的導(dǎo)管，另外還需要要無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線、心內(nèi)心電導(dǎo)線連接轉(zhuǎn)換器、生命心電監(jiān)護(hù)儀、心電電極片。

1.3 操作方法

術(shù)者均由經(jīng)過(guò)臨床培訓(xùn)具有盲穿40例資質(zhì)的主管護(hù)師擔(dān)任。

1.3.1 操作前準(zhǔn)備：醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，操作者初步評(píng)估患者是否過(guò)敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史、血管情況等，排除置管的禁忌證后，與主管醫(yī)師共同與患者及家屬溝通。穿刺前患者教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)單介紹操作程序。同時(shí)做好心理指導(dǎo)，避免患者緊張。與患者或家屬簽署知情同意書。

1.3.2 穿刺方法：操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。兩組均首選肘關(guān)節(jié)下的貴要靜脈作為穿刺部位[5]，次選肘正中靜脈。協(xié)助患者更換棉質(zhì)的衣袖寬松的衣服。取平臥位，穿刺側(cè)手臂與軀干在同一水平面并外展與身體成90°。測(cè)量距離：自預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下延至第3肋間隙[6]；測(cè)肘肘橫紋上10 cm處臂圍。兩組均按常規(guī)消毒皮膚，待干。鋪無(wú)菌治療巾、放無(wú)菌止血帶于肘下，助手將各種穿刺所需用物協(xié)助放至無(wú)菌區(qū)內(nèi)備用。兩組靜脈穿刺和撤出穿刺針針芯的操作方法一致。

1.3.3 置入導(dǎo)管

1.3.3.1 對(duì)照組：常規(guī)置管。將導(dǎo)管送至測(cè)量的長(zhǎng)度后抽回血即予以沖管、封管、貼膜等置管后護(hù)理，送患者進(jìn)行X線檢查。若位置不正確則需重新調(diào)整置管、或在放射線下調(diào)整管道的位置。必要時(shí)重新置管后再行X線檢查。

1.3.3.2 觀察組：助手在患者心尖部及左、右鎖骨中線平第1肋間處各安裝1個(gè)導(dǎo)聯(lián)電極；右鎖骨中線處電極接心電轉(zhuǎn)換器后連接心電監(jiān)護(hù)儀，其余2個(gè)電極直接連接心電監(jiān)護(hù)儀。監(jiān)測(cè)患者心電圖波形調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)P波形態(tài)波幅清晰可辨。置管前觀察患者的體表心電波形并打印心電圖。穿刺成功后。按對(duì)照組方法送管，助手打開(kāi)轉(zhuǎn)換接頭開(kāi)關(guān)，連接無(wú)菌導(dǎo)線，一端與轉(zhuǎn)換接頭相連，另一端與導(dǎo)絲末端相連，邊送管邊觀察監(jiān)護(hù)儀屏幕上的心內(nèi)心電波形。觀察并記錄不同置管深度的心電圖變化。切換轉(zhuǎn)換器開(kāi)關(guān)，在心內(nèi)心電圖和體表心電圖之間切換以作對(duì)比，觀察監(jiān)護(hù)儀心電圖P波形態(tài)波幅的變化；隨著導(dǎo)管送入右心房，監(jiān)護(hù)儀顯示P波形態(tài)波幅逐漸變高變寬；當(dāng)P波波幅同QRS波波幅一樣高尖時(shí)，停止進(jìn)管；打印此時(shí)心電圖。將導(dǎo)管回撤2～3 cm，心電圖P波逐漸恢復(fù)到送管前的波幅和形態(tài)，導(dǎo)管目前位于上腔靜脈下1/3（右心房入口）處[7]，確定置管成功，打印此時(shí)心電圖。不需再行X線檢查。置管成功24 h后，均對(duì)患者進(jìn)行三天濕熱敷（每天早、中、晚各一次，每次20～30 min）。

2 結(jié) 果

觀察并記錄兩組1次置管成功率，1周內(nèi)機(jī)械性靜脈炎（上臂）發(fā)生率。見(jiàn)表2。

表2 兩組PICC置管相關(guān)觀察指標(biāo)比較

說(shuō)明：觀察組2例置管不成功原因?yàn)榛颊哐芑危赬線下借助介入導(dǎo)絲置管成功[8]。對(duì)照組置管不成功原因分別為3例位置過(guò)淺（3例導(dǎo)管尖端均位于第1～2前肋間），2例位置過(guò)深（2例導(dǎo)管尖端均位于第4前肋間下緣），據(jù)胸片分別予以調(diào)整成功。導(dǎo)管異位6例，手動(dòng)調(diào)整2例成功，3例借助介入導(dǎo)絲調(diào)整成功，1例失敗。機(jī)械性靜脈炎患者通過(guò)濕熱敷、理療等措施均治愈。

3 討 論

與傳統(tǒng)的X線胸片定位相比，心房?jī)?nèi)心電圖可以對(duì)心房入口處的導(dǎo)管頭端位置進(jìn)行更為精確的定位[4]。其優(yōu)點(diǎn)為：持續(xù)位點(diǎn)監(jiān)測(cè)在穿刺和導(dǎo)管推進(jìn)的過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，不需重復(fù)穿刺，可以即刻糾正導(dǎo)管的位置；可始終保持無(wú)菌狀態(tài)；對(duì)工作人員和患者的放射輻射大大減少，特別是對(duì)于孕婦和兒童，在這些患者中利用X線胸片進(jìn)行導(dǎo)管定位是禁止的；特別適合于危急重癥患者的輸液要求。同X線和超聲監(jiān)測(cè)相比易學(xué)，而且減少人員精力的浪費(fèi)和減少占用相關(guān)機(jī)器的時(shí)間。心房?jī)?nèi)心電圖已被證明不但節(jié)省費(fèi)用，而且有較高的成功率。

4 結(jié) 論

應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置調(diào)控技術(shù)行PICC置管，可準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管頭端位置，簡(jiǎn)單，可靠，安全，經(jīng)濟(jì)，有效的提高了PICC置管的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

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[6] 孫秀玲.PICC置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,24(8):30-31.

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1671-8194（2014）19-0174-02