輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在老年患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用

何 珊楊學(xué)權(quán)

（1 重慶市第六人民醫(yī)院，重慶 400060；2 重慶市中山醫(yī)院，重慶 400013）

輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在老年患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用

何 珊1楊學(xué)權(quán)2

（1 重慶市第六人民醫(yī)院，重慶 400060；2 重慶市中山醫(yī)院，重慶 400013）

目的 探討輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年患者髖部手術(shù)的麻醉效果及麻醉安全性。方法 60例實施髖部手術(shù)的老年患者，隨機分成兩組，每組各30例，輕比重（0.25%～0.375%）布比卡因單側(cè)腰麻（L組）和重比重（0.5%）布比卡因腰麻（G組）。記錄麻醉效果、術(shù)中BP、HR的變化、Bromage評分及不良反應(yīng)。結(jié)果 G組BP、HR的下降明顯（bP＜0.05），L組BP、HR平穩(wěn)，無明顯變化，無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組麻醉效果均為優(yōu)良的滿意效果，L組有8例因肌肉松弛不滿意，需追加硬膜外藥；G組4例麻醉平面未達到追加硬膜外藥。與L組相比，G組的麻醉維持時間和Bromage評分有明顯差異（bP＜0.01），感覺阻滯起效時間較短。L組阻滯時間短，運動神經(jīng)阻滯較輕。結(jié)論 輕比重布比卡因單側(cè)腰麻的安全性優(yōu)于重比重布比卡因腰麻。

輕比重；布比卡因；單側(cè)腰麻；老年髖部手術(shù)

隨著人口的老齡化和生活質(zhì)量的提高，老年患者股骨頭壞死和股骨頸骨折要求髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者日趨增長。髖部手術(shù)的麻醉方式通常有全麻氣管插管和椎管內(nèi)麻醉，老年人循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)能力下降，尤其是高齡的、合并有心臟病、高血壓、糖尿病的，如何保障手術(shù)麻醉安全和質(zhì)量一直都是我們麻醉工作者探索的問題。我院自2013起對老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉采用輕比重單側(cè)腰麻，取得了比較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組觀察了自2013年6月至2104年2月間所行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換60例，年齡65～93歲，＞80歲者12例，男26例，女34例，體質(zhì)量40～75 mg，ASA Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前合并有高血壓者28例，糖尿病16例，冠心病2例。ECG：房顫4例，T波改變20例，ST-T改變18例，慢支、肺氣腫13例。術(shù)前檢查有異常者均由內(nèi)科會診并治療。排除未控制的高血壓、糖尿病，凝血功能障礙，脊柱畸形等椎管內(nèi)穿刺禁忌者。手術(shù)時間40～150 min，出血量200～500 mL。60例患者隨機分成兩組，每組各30例，輕比重（0.25～0.375%）布比卡因單側(cè)腰麻（L組）和重比重（0.5%）布比卡因腰麻（G組）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、ECG、HR，SpO2，對于體質(zhì)差、術(shù)前有高血壓等多種合并癥者，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。面罩吸氧2～4 L/min，開放靜脈通道，于麻醉前30 min輸入復(fù)方氯化鈉5～8 mL/kg。麻醉穿刺：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，健側(cè)盡量彎曲，患側(cè)下肢墊一枕頭并牽引，選擇L3～4或L2～3間隙硬膜外穿刺，穿刺針斜面向頭側(cè)，硬膜外穿刺成功后，用25G筆尖式腰穿針實施針內(nèi)針腰麻，回抽腦脊液通暢后即為穿刺成功。L組注入0.75%布比卡因5～7.5 mg+0.9%生理鹽水共2 mL，配成0.25%～0.375%輕比重液；G組注入0.75%布比卡因7.5～10 mg+10%葡萄糖液共2 mL，配成重比重液。注入腰麻液的速度均為0.1 mL/s，并向頭側(cè)置入硬膜外管3～5 cm備用。L組注入腰麻液后測試上側(cè)麻醉平面，達到T9后，將床調(diào)整為頭低足高位，保持10～15 min平面固定后床搖水平位，保持體位開始手術(shù)。G組，注入腰麻液，置入硬膜外管后，即可由側(cè)臥位翻為平臥位，搖床為頭底足高，測試麻醉平面達到T9后，將床調(diào)整為水平位，保持10～15 min平面固定后，再將患者擺成側(cè)臥位的手術(shù)體位。術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉和聚明膠肽擴充血容量，觀察出血量，對癥處理低血壓和心動過緩，酌情追加鎮(zhèn)靜藥或硬膜外藥。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄腰麻藥注入15 min內(nèi)BP，HR變化，低血壓，心動過緩，惡心嘔吐的發(fā)生率。②麻醉效果觀察：優(yōu)：無痛，患者安靜，肌肉松弛良好，術(shù)者滿意；良：無痛，肌肉松弛欠佳，需追加硬膜外藥；差：有痛感，肌肉松弛欠佳，需追加靜脈輔助和硬膜外藥完成手術(shù)。③運動神經(jīng)阻滯用改良式Bromage評估。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 與麻醉前比較：注入腰麻液后，兩組BP、HR均有所下降，G組較L組明顯（bP＜0.05），L組無明顯變化，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較（）

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較（）

注：與麻醉前比較，aP＜0.05，與L組比較，bP＜0.05

指標 組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值138± 11 (mm 15 min SBP L 30 148± 13注入腰麻液后2 min4 min6 min8 min 10 min 145± 11 141± 12 138± 11 132± 12 134± 14 120± 13abDBP L 30 80± 13 Hg) G 30 146± 12 145± 12 130± 13b124± 12b110± 11ab112± 12ab74± 13 (mm 80± 10 77± 13 75± 11 74± 10ab70± 14 ab Hg) G 30 76± 13 70± 11 HR L 30 85± 12 76± 13 74± 12 70± 11 67± 14ab60± 13ab86± 12 92± 12 93± 13 94± 12 92± 13 90± 12 89± 12次/分) G 30 85± 12 86± 13 94± 13ab97± 12ab98± 13ab95± 12ab

2.2 麻醉效果比較：兩組均為優(yōu)良的滿意效果，L組有8例因肌肉松弛不滿意，追加硬膜外藥。G組4例麻醉平面未達到追加硬膜外藥；與L組相比，G組的麻醉維持時間和Bromage評分有明顯差異（bP＜0.01），感覺阻滯起效時間較短，麻醉維持時間長。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 術(shù)中BP下降超過基礎(chǔ)值30%的G組有16例占53.3%；L組有5例，占16.6%。G組有2例高齡患者嚴重低血壓，經(jīng)擴容、麻黃堿治療效果不明顯，改用多巴胺。

3 討 論

近年來，對于老年人髖部手術(shù)的麻醉方式和藥物的文獻報道很多。老年患者各臟器的儲備及代償功能明顯減退，對麻醉和手術(shù)的耐受相對較差，麻醉風(fēng)險相對較大。因此，對于老年患者選擇恰當?shù)穆樽矸椒ê退幬铮瑴p少麻醉和手術(shù)并發(fā)癥尤為重要[1]。

老年患者大多合并有肺功能減退，血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和分泌減少，循環(huán)代償能力下降[2-3]，存在有術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)中知曉和術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險，因此，全麻氣管插管受到一定的限制[4-5]。老年患者髖部手術(shù)可在硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合下完成[6-7]，腰麻藥的劑量、濃度、比重對于老年患者應(yīng)更加慎重。

本組觀察，重比重組麻醉效果滿意，維持時間長，但對循環(huán)干擾較大。尤其是老年患者，術(shù)中低血壓可直接影響患者的預(yù)后：與圍術(shù)期心肌梗死、腦梗死及腎功能損傷均相關(guān)。低血壓的原因是交感神經(jīng)系統(tǒng)被阻滯，使靜脈回心血量減少，心排量下降和全身血管阻力降低。低血壓的程度通常與麻醉平面和機體的血容量有關(guān)，低血壓的程度會因同時存在低血容量而更加嚴重，在麻醉前補充足量的容量對減少麻醉后靜脈擴張較為重要，然而，對于心功能較差和有缺血性心臟病的老年患者對容量的負荷或血液稀釋的耐受力差應(yīng)慎重[8]。輕比重單側(cè)腰麻麻醉效果比較滿意，麻醉穿刺體位和手術(shù)體位均為患側(cè)居上，避免了患側(cè)受壓疼痛和擺手術(shù)體位而引起的血壓變化[9]。與重比重相比，輕比重局麻液上浮，作用于上側(cè)脊神經(jīng)跟，在達到T9麻醉平面時，將手術(shù)床搖成頭低足高位，固定麻醉平面，在這個過程中，可以從容地進行硬膜外管的置入。據(jù)我們觀察，輕比重單側(cè)腰麻并不是絕對的健側(cè)無阻滯的單側(cè)阻滯，健側(cè)的麻醉感覺阻滯平面較患側(cè)低2～3個麻醉平面，運動阻滯程度輕，對健側(cè)影響較小，且由于總劑量相對少，維持時間相對短，因此，術(shù)后恢復(fù)快，生理干擾小[10]。

老年患者髖部手術(shù)麻醉的效果及安全性與腰麻液的濃度、劑量和比重有直接關(guān)系。有文獻報道，老年髖部手術(shù)可用0.2%布比卡因，藥量4 mg[11]完成手術(shù)；本組觀察，年齡越大所用量越少，輕比重劑量在4～7.5 mg內(nèi)對BP、HR影響較小，劑量隨年齡的增加而減少，對于肌肉不發(fā)達或肌松要求不高的可順利完成手術(shù)，也可聯(lián)合硬膜外完成手術(shù)。

綜上所述，輕比重組鎮(zhèn)痛效果完善，阻滯范圍小，運動神經(jīng)阻滯程度輕，血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，體位無需改變，藥物消退快，減少了長時間阻滯的不適感，便于患者術(shù)后早期活動[12]，用于老年患者髖部手術(shù)其安全性優(yōu)于重比重腰麻。

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1671-8194（2014）19-0172-03